ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.09.2021
Просмотров: 1487
Скачиваний: 1
ние в территориях с высокой распространенностью первичной мультире-зистентности при туберкулезе, со значительным числом лиц с подавленным иммунитетом, а также в местах скопления (приюты для больных СПИДом, тюрьмы, рудники). Персонал, ресурсы и возможности противотуберкулезной программы, как и системы медико-санитарной помощи, не должны использоваться для достижения незначительных и малоперспективных преимуществ для общества.
Некоторые примеры необязательных, несоответствующих или вредных вмешательств
Выявление больных
-
Выявление так называемого активного туберкулеза с помощью массового флюорографического обследования населения с помощью микрокадрового флюорографа (см. главу 15 «Какова роль периодических массовых рентгенологических обследований населения в выявлении новых случаев туберкулеза?»).
-
Скрининг, проводимый методами рентгенографии, кожных туберкулиновых проб и бактериологии, среди контингентов с низким риском развития туберкулеза (студенты, преподаватели, работники предприятий питания и др.)
-
Активное стимулирование работы служб и проведение мероприятий, которые не доступны населению в данный период. Например, стремление выполнять требования программы по химиотерапии туберкулеза при отсутствии необходимых противотуберкулезных препаратов или нерегулярном обеспечении ими, а также при несоответствующей организации противотуберкулезной службы, не способной обеспечить хорошие результаты химиотерапии.
-
Использование мобильных формирований, направленных специально на борьбу с туберкулезом, оторванных от постоянно действующих учреждений здравоохранения и от использования их персонала, способного проводить и регулярную химиотерапию вплоть до излечения больного.
-
Создание диагностических противотуберкулезных центров, изолированных от учреждений общей медико-санитарной помощи. Большинство больных с симптомами легочного заболевания обращаются в лечебные учреждения общего профиля, не зная о развитии у них туберкулезного процесса.
-
Установление диагноза туберкулеза только на основании клинических и/или рентгенологических данных. Невысокая специфичность этих методов приводит к тому, что многие больные без туберкулеза или с уже неактивными туберкулезными изменениями начинают получать ненужное им лечение, подвергаются вредным воздействиям и поглощают необходимые ресурсы.
-
Взятие мазков мокроты на анализ в разные следующие один за другим дни, требующие нескольких визитов пациента (3 мазка можно взять за
2 посещения: в медицинском учреждении — рано утром (дома) — в медицинском учреждении).
-
Централизованная диагностика туберкулеза или подтверждение этого диагноза только в специализированных учреждениях (например, в противотуберкулезных диспансерах). Большинство больных с симптоматикой легочных заболеваний первоначально обращаются за консультацией в поликлиники и амбулатории больниц общего профиля, центры первичной медико-санитарной помощи и к врачам частной практики.
-
Использование при выполнении программы неадекватно сложной технологии, например полимеразной цепной реакции.
Лечение
-
Централизованное проведение химиотерапии в специализированных учреждениях. Специализированные учреждения лучше знают туберкулез и обладают более широкими возможностями для его диагностики, но при проведении химиотерапии они теряют из виду многих пациентов из-за отдаленности от места жительства больного. За исключением некоторых городов, эти центральные учреждения должны использоваться только для консультации и для подтверждения диагноза в трудных случаях и лечения осложнений, после устранения которых больных следует по возможности быстрее переводить для продолжения химиотерапии по месту жительства.
-
Предложение больному покупать отсутствующие или нерегулярно поступающие противотуберкулезные препараты. Это приводит к монотерапии и к развитию лекарственной устойчивости, а также к потере доверия к медицинской службе и в результате — к неэффективности химиотерапии.
-
Пролонгирование химиотерапии. Увеличение продолжительности приема противотуберкулезных химиопрепаратов дает весьма ограниченное преимущество, тем более что вообще отсутствуют убедительные обоснования для увеличения сроков химиотерапии. Отсутствуют какие-либо доказательства того, что более длительная химиотерапия туберкулезного менингита обеспечивает заметные преимущества.
-
Дополнительное назначение дорогих витаминов, пищевых добавок, минеральных веществ и других лекарственных средств, если для этого нет специальных показаний. Снижение интоксикации и бактериальной нагрузки приводит к улучшению состояния питания пациента. Питание больного является важным фактором риска при обострении латентной туберкулезной инфекции и переходе ее в активный туберкулезный процесс, однако оно не играет заметной роли при проведении высокоэффективной краткосрочной противотуберкулезной химиотерапии и не изменяет ее результатов. Кормление больных (возможно, и членов его семьи) может, тем не менее, стать хорошим методом привлечения пациента к аккуратному проведению химиотерапии.
-
Ежемесячный рентгенологический контроль динамики процесса.
• Использование хирургических масок персоналом лечебных учреждений. Такие маски бесполезны, поскольку они не предохраняют от ингаляции микобактерий туберкулеза. В то же время они отдаляют пациента от медицинского персонала и создают у медицинских работников ложное представление о безопасности.
Мониторинг (включая обследование)
-
Мониторинг избыточно большого числа процессов, например, количества пациентов, получающих химиотерапию в каждый промежуток времени. Стандартные показатели (качество диагностики, частота конверсии мокроты, частота излечения, ежегодное количество вновь выявленных больных) вполне информативны, и их не следует перегружать менее важной информацией.
-
Всеобъемлющие ежемесячные отчеты. Квартальные отчеты вполне достаточны для точного и эффективного мониторинга.
-
Объединение сведений о работе противотуберкулезной службы (квартальные отчеты) с отчетами учреждений общей медико-санитарной помощи. С другой стороны, информация, содержащаяся в квартальных отчетах, должна распространяться максимально широко посредством информационной системы общей медико-санитарной помощи и другими путями.
-
Избыточное расходование ресурсов для выполнения пилотных проектов или прикладных научных исследований. Это может привести к тому, что тестируемые вмешательства могут оказаться неприменимыми или недостаточно обеспеченными для их распространения на всю страну.
74. Какое влияние оказала эпидемия ВИЧ-инфекции на эпидемиологию туберкулеза в обществе?
А. Харрис (А. Harries)1
ВИЧ-инфекция значительно снижает клеточный иммунитет и в силу этого становится мощным фактором риска развития туберкулеза [1, 2]. Влияние ВИЧ-инфекции на эпидемиологические показатели туберкулеза зависит от того количества населения среди всей популяции, которые одновременно инфицированы как ВИЧ, так и микобактериями туберкулеза или же подвержены повышенной опасности инфицирования ими. Уже в настоящее время около 70% мирового населения, являющихся носителями этих двух инфекций, проживают в странах Африки, расположенных к югу от Сахары [3].
Ежегодная вероятность развития активного туберкулеза у лиц, инфицированных ВИЧ и микобактериями туберкулеза, колеблется от 5 до 15% в зависимости от степени снижения иммунитета [1]. Уже получены убедительные доказательства того, что ВИЧ-инфекция способствует особенно быстрому прогрес-сированию туберкулезной инфекции. Экспозиция к источнику туберкулезной инфекции приводит к более частому инфицированию возбудителями туберкулеза и затем к более быстрому развитию активного туберкулеза. Средний период времени между экспозицией и развитием активного туберкулезного процесса у больных с тяжелым иммунодефицитом составляет 12 нед. Эти данные были получены у больных, госпитализированных по поводу осложнения СПИДа [4].
Воздействие, оказываемое ВИЧ-инфекцией
Наиболее значительное влияние на эпидемиологические показатели туберкулеза ВИЧ-инфекция оказала в странах Африки, расположенных кюгу от Сахары. Однако связанные с ней изменения заметно нарастают в некоторых частях Индии, в Мьянме и в Таиланде, где велики контингенты населения, инфицированные как ВИЧ, так и туберкулезом. Ниже описаны многие из аспектов воздействия ВИЧ-инфекции на показатели туберкулеза.
Технический советник Национальной программы борьбы с туберкулезом Малави, Лилон-гве (Малави).
Количество больных туберкулезом
За последние 10—15 лет количество больных туберкулезом возросло на 300—400% в странах Африки, в которых значительное распространение получила ВИЧ-инфекция. Это обусловлено в основном высоким риском реактивации латентной туберкулезной инфекции у лиц, одновременно инфицированных ВИЧ [5]. Наряду с увеличением общего количества больных туберкулезом отмечено непропорционально высокое нарастание числа больных с отрицательными результатами бактериоскопических исследований мазков мокроты, а также числа больных внелегочными формами туберкулеза [1].
Увеличение количества больных означает безмерное повышение нагрузки на противотуберкулезную службу. Необходимо больше персонала, особенно специалистов здравоохранения, работающих в рамках программы борьбы с туберкулезом, и лабораторных работников; возникает повышенная необходимость в лабораторном оборудовании, в противотуберкулезных препаратах, в контейнерах для сбора мокроты. Возрастает потребность в больничных койках для госпитализации больных на начальном этапе лечения. Создающаяся при этом переполненность больничных палат существенно затрудняет обслуживание больных и увеличивает опасность распространения нозокомиальных инфекций.
«Горячие точки» передачи туберкулеза
Так называемые «горячие точки» передачи туберкулезной инфекции, вспыхивающие при сочетании с ВИЧ-инфекцией, возникают в местах значительного скопления населения. К числу таких место относятся тюрьмы, лагеря беженцев, рудники, лечебные учреждения и школы. Активное выявление больных туберкулезом в таких учреждениях нередко может стать необходимым, так как с его помощью можно существенно сократить сроки передачи туберкулезной инфекции.
Увеличение частоты летальных исходов
Больные туберкулезом, инфицированные ВИЧ, нередко умирают во время проведения противотуберкулезной химиотерапии от причин, связанных с ВИЧ-инфекцией. Побочные реакции на противотуберкулезные препараты, особенно изменения на коже, вызванные тиоацетазоном, у таких больных развиваются особенно часто, что вызывает необходимость прерывать противотуберкулезную химиотерапию и предрасполагает к летальным исходам [6]. Не должна вызывать удивление более высокая смертность как в процессе проведения противотуберкулезной химиотерапии, так и после ее завершения у ВИЧ-инфицированных больных по сравнению с ВИЧ-отрицательными. В странах Африки, расположенных к югу от Сахары, приблизительно 30% ВИЧ-положительных больных туберкулезом с положительными результатами бактериоско-пического исследования мокроты умирают в течение первых 12 мес после начала противотуберкулезной терапии. Еще 25% больных, завершивших полный курс противотуберкулезной химиотерапии, умирают на протяжении последующих 12 мес [1].
Высокие показатели смертности ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом означают значительно меньшую эффективность лечения с точки зрения затрат, которая оценивается годами жизни, сохраненными больному. Этот показатель значительно выше у ВИЧ-отрицательных больных туберкулезом. В эру до развития эпидемии ВИЧ-инфекции больные туберкулезом легких, не выделявшие микобактерии туберкулеза по данным бактериоскопического исследования мазков мокроты, рассматривались как больные с хорошим прогнозом лечения. Сведения, постепенно накапливающиеся в странах Африки, расположенных к югу от Сахары, не подтверждают этого положения. Отмечено, что исходы туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных больных с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты могут быть даже хуже, чем у больных, выделяющих микобактерии туберкулеза в значительных количествах [7].
Реактивация туберкулеза после завершения химиотерапии
Частота реактивации туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных больных значительно выше, чем у ВИЧ-отрицательных. (Случаями реактивации считаются ситуации, когда у больных возобновляются клинические симптомы активного туберкулеза, а в мокроте обнаруживаются микобактерии туберкулеза методами бактериоскопии мазков или посева). Использование схем химиотерапии без включения в них рифампицина, а также перерывы в приеме противотуберкулезных препаратов из-за развития побочных реакций на них ассоциируются с повышенным риском реактивации туберкулезного процесса [1]. К числу реактиваций относят как истинные рецидивы туберкулезного процесса, так и его возобновление в результате реинфекции. Соотношение между частотой истинных рецидивов и реактиваций туберкулеза из-за реинфекции остается неизвестным.
Лекарственная устойчивость
Вспышки туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью мико-бактерий были описаны как в развитых, так и в развивающихся странах у больных, инфицированных ВИЧ. Сама по себе ВИЧ-инфекция не является фактором, вызывающим множественную лекарственную устойчивость микобакте-рий туберкулеза, но она накапливает горючий материал для распространения этой опасности в силу того, что сокращает сроки между инфицированием и развитием выраженной формы туберкулеза.
Глобальные цели противотуберкулезного контроля
Общая цель борьбы с туберкулезом заключается в снижении смертности, болезненности и передачи туберкулезной инфекции. Наиболее надежным путем достижения этих целей считается сосредоточение основного внимания на
больных с впервые выявленным туберкулезом легких, в мазках мокроты у которых микобактерии туберкулеза определяются методом бактериоскопии. Ставится задача излечения не менее 85% выявленных больных и выявления не менее 70% новых инфекционных случаев. Распространение ВИЧ-инфекции существенно затрудняет как излечение, так и выявление больных туберкулезом. Добиться излечения туберкулеза у 85% больных ТБ с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты практически невозможно из-за их высокой смертности, обусловленной ВИЧ-инфекцией. Добиться хотя бы 70% выявления больных также не представляется возможным, поскольку метод точного определения общего числа таких случаев (для знаменателя) пока еще не был найден. Частично это связано со значительным распространением ВИЧ-инфекции.
Значение
ВИЧ-инфекция неумолимо выявляет любое слабое место в программе борьбы с туберкулезом. Недостаточное выявление новых случаев заболевания приводит к быстрому распространению инфекции и возрастанию новых случаев заболевания из-за отсутствия лечения новых источников инфекции. Низкий показатель излечения, особенно в сочетании с высоким показателем безрезультатности химиотерапии, может привести к быстрому возникновению и распространению лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза. Неэффективные методы эпидемического контроля способствуют быстрому и нередко массивному распространению туберкулеза в медицинских и в иных учреждениях. Заболеваемость туберкулезом в целом будет нарастать, по мере увеличения распространенности ВИЧ-инфекции. Если распространенность ВИЧ-инфекции среди взрослого населения в развивающихся странах достигнет 5%, то современные технологии будут не в состоянии удержать дальнейшее увеличение заболеваемости туберкулезом. Тем не менее стратегия DOTS способна продлить жизнь отдельных больных, предотвратить развитие лекарственной устойчивости и затормозить нарастание заболеваемости. Увеличение показателей заболеваемости туберкулезом происходит в результате повышенной опасности возникновения активного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, быстрой передачи инфекции в «горячих точках» и повышенной частоты реактивации туберкулезного процесса у таких пациентов. Можно прогнозировать, что в конечном счете показатели распространенности ВИЧ-инфекции достигнут своего плато, и тогда показатели заболеваемости туберкулезом также стабилизируются, хотя и на уровне, в несколько раз превышающем ее показатели в эру до эпидемии ВИЧ-инфекции. Контроль туберкулеза в регионах со значительным распространением ВИЧ-инфекции будет в значительной степени определяться контролем самой ВИЧ-инфекции.
Литература
1. Raviglione M.C. et al. Tuberculosis and HIV: current status in Africa. AIDS, 1997,
11: S. 115—S. 123.