1.3.1 Функции НПП на национальном (центральном) уровне

• Стратегическое планирование противотуберкулезных мероприятий в стране;

• Координация мероприятий по улучшению эпидемиологической ситуации по
  туберкулезу в Казахстане

• Надежное обеспечение Программы качественными противотуберкулезными
  препаратами, лабораторным и медицинским оборудованием, контроль за их
  использованием и расходом

• Мониторинг выполнения всех компонентов противотуберкулезных меропри­
  ятий в республике (клиника, лабораторная служба, лекарственное обеспече­
  ние, управление информацией и отчетности, санитарная пропаганда);

• Руководство научной и лечебно-практической деятельностью фтизиатричес­
  кой службы республики

• Проведение экспертной оценки выполнения Национальной противотуберку­
  лезной Программы на всех уровнях

• Проведение тренингов и разработка стратегии развития человеческих ресур­
  сов в противотуберкулезной Программе

1.3.2 Функции НПП на региональном (областном/городском и районном) уровне

Деятельность противотуберкулезной программы на региональном уровне опреде­ляется и контролируется национальным уровнем и осуществляется областными (городскими) и районными противотуберкулезными организациями (ПТО). Основной функцией региональной противотуберкулезной программы является кон­троль над процессом выявления и лечения ТБ больных. Анализ, планирование и координация деятельности должны способствовать качественному оказанию меди­цинских услуг, оказываемых ПТО, которые включают следующее:

Выявление случаев туберкулеза:

• Определение лиц с подозрением на туберкулез и направление их на диагнос­
  тику

• Активный скрининг групп риска

• Отслеживание контактов

Ведение случаев туберкулеза:

• Диагностика и выбор соответствующего режима лечения для всех случаев
  выявленного туберкулеза

• Организация и проведение лечения под непосредственным контролем

• Регистрация и отчетность

Национальная программа по контролю над туберкулезом может достичь своих це­лей только при активной работе и взаимодействию между союбой всех ее уровней.

По определению ВОЗ "эффективно работающая национальная программа борьбы с ту­беркулезом добивается высокого показателя излечения больных, низкого уровня приобре­тенной лекарственной устойчивости и, в конечном счете, высокого показателя выявле­ния случаев туберкулеза".

1.4 Интеграция НПП в общую систему здравоохранения

Одним из путей, гарантирующих долгосрочный контроль над туберкулезом в стра­не, является интеграция Национальной противотуберкулезной программы в общую систему здравоохранения, дающую больным туберкулезом бесплатный доступ к диагностике и лечению. Руководство НЦПТ РК, как центральный орган управле-

18

---

ния НПП должно способствовать развитию стратегии интеграции в систему здраво­охранения, разрабатывая следующие документы:

• Руководство по НПП, включающее техническое руководство по НПП (об­
  щая информация о туберкулезе, определение случаев и классификации забо­
  левания, выявлении случаев, процедура лечения и т.п.)

• Операционное руководство для НПП - описание штатных единиц на всех
  уровнях, должностные инструкции, деятельность по контролю и лаборатор­
  ным исследованиям

• Планирование подробного бюджета, источники финансирования и обязан­
  ности

• Программа обучения противотуберкулезным мероприятиям на всех уровнях

• Организация лабораторной службы

• Система регистрации и отчетности с использованием стандартизированных
  регистров

• План мониторинга и оценки - распределение обязанностей на различных
  уровнях

• План обеспечения и поставок, включающий процедуры закупок лекарствен­
  ных средств и диагностических материалов

1.5 Индикаторы НПП

Индикаторы оценки НПП определяются руководителями (менеджерами) Програм­мы и ориентированы на рекомендации ВОЗ. Для оценки НПП используются следу­ющие индикаторы:

• Наличие Национальной Программы борьбы с туберкулезом в РК

• Показатель излечиваемости новых случаев с положительным мазком (с ТБМЛУ
  и без ТБМЛУ)

• Удельный вес бактериовыделителей среди новых случаев легочного туберку­
  леза

• Показатель смертности от туберкулеза

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ ТБ И КАТЕГОРИИ ЛЕЧЕНИЯ

2.1 Цель определения случаев и факторы, влияющие на их классификацию

Определение случаев туберкулеза необходимо для:

• правильной регистрации пациентов с включением данных в официальную от­
  четность;

• обеспечения приоритетного лечения больных с положительным мазком, яв­
  ляющихся основным источником инфекции;

• назначения надлежащих стандартных режимов лечения;

• оценки соотношения больных ТБ в соответствии с локализацией заболева­
  ния, бактериологическим статусом и предыдущей историей лечения;

• оценки исходов лечения путем группового (когортного) анализа.
Факторы, влияющие на классификацию случаев:

1. Локализация туберкулезного процесса

2. Ранее используемые подходы в лечении туберкулеза

3. Результаты бактериологического исследования

4. Тяжесть заболевания

---

2.2 По локализации туберкулез различают:

• легочный туберкулез - заболевание, при котором в патологический процесс
  вовлечена паренхима легкого. (Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
  или туберкулезный плеврит без рентгенологических признаков вовлечения
  легочной ткани в патологический процесс относится к внелегочному тубер­
  кулезу).

• внелегочный туберкулез - туберкулез всех других органов и тканей (туберку­
  лез плевры, лимфоузлов, брюшной полости, мочеполовой системы, кожи,
  суставов и костей, оболочек головного и/или спинного мозга); диагноз дол­
  жен ставиться на основании комплексного клинико-рентгенологического,
  бактериологического, цитоморфологического исследований, указывающих на
  активный внелегочный туберкулез.

Сочетание легочной и внелегочной локализации относится к легочному туберкуле­зу. Милиарный туберкулез относится к легочному, поскольку сопровождается патоло­гическими изменениями в легких.

Локализация туберкулеза в большей степени имеет значение для регистрации, от­четности, чем для схем лечения.

2.3 Сведения о ранее использованном противотуберкулезном лечении необходимы для
назначения адекватного режима лечения, для идентификации пациентов с высоким
риском развития лекарственной устойчивости. Разделение больных на впервые вы­
явленных (новых) и раннее леченных имеет важнейшее значение в эпидемиологи­
ческом мониторинге распространения туберкулеза как в отдельно взятом регионе
(район, область), так и в стране.

2.4 Результаты микроскопического исследования важны для выявления наиболее за­
разных случаев туберкулеза и их срочного лечения.

Легочный туберкулез с положительным результатом микроскопии мокроты (бактериовы-делитель) определяется у больного, у которого:

• при микроскопии мазка мокроты до проведения лечения обнаружены МБТ,
даже при однократном выявлении;

Легочный туберкулез с отрицательным результатом микроскопии мокроты определяется у больного на основании критериев, соответствующих санитарно-эпидемиологичес­ким требованиям и стандартам клинической практики:

• не менее чем трехкратное получение отрицательных результатов при микро­
  скопическом исследовании мазка мокроты на наличие КУБ;

• рентгенологически определяемые изменения, соответствующие активному
  туберкулезу легких;

• отсутствие эффекта при проведении терапии антибактериальными препарата­
  ми широкого спектра действия;

• решение врача (ЦВКК) провести полный курс противотуберкулезной хими­
  отерапии.

Культуральные исследования мокроты важны для диагностики туберкулеза, но полу­чение результата требует длительного времени (от нескольких недель до месяцев). Поэтому положительный результат посева при отрицательных результатах микро­скопии мазка мокроты является свидетельством о наличии у больного активного туберкулеза и служит подтверждением диагноза.

---

20

---

2.5 Тяжесть заболевания определяется массивностью бактериовыделения, распрост­
раненностью и локализацией процесса. Поэтому своевременная диагностика тубер­
кулеза очень важна с точки зрения профилактики ее осложнений.

Впервые выявленные распространенные клинические формы туберкулеза (хрони­ческий диссеминированный туберкулез, туберкулезный менингит с осложненным течением, казеозная пневмония, фиброзно-кавернозный туберкулез, внелегочный туберкулез с осложнениями, деструктивные изменения в легких и бактериовыделе-ние у детей) считаются запущенными случаями. Как правило, вышеуказанные фор­мы развиваются вследствие ненадлежащего выполнения мероприятий (диагности­ческого алгоритма) по своевременному выявлению ТБ в организациях сети ПМСП и ПТО или позднего обращения больных. Необходимо обязательное проведение клинического разбора таких случаев совместно с ГСЭН, ПТО и ПМСП с составле­нием Протокола разбора и плана мероприятий.

2.6 Категории случаев для регистрации (типы пациентов)

Различают следующие типы больных туберкулезом:

1. новый случай - больной, никогда ранее не принимавший противотуберкулез­
   ные препараты или принимавший их менее одного месяца

2. рецидив - это больной, который ранее прошел полный курс противотуберку­
   лезной терапии и имел исход "вылечен" или "лечение завершено", но у кото­
   рого затем появилось бактериовыделение

3. неудача лечения - больной, которому назначен повторный курс противоту­
   беркулезной терапии после неудачи предыдущего курса

4. лечение после перерыва - пациент с положительным результатом микроско­
   пии мазка мокроты, возобновляющий лечение после перерыва длительнос­
   тью 2 и более месяцев

5. переведенный - пациент, который прибыл для продолжения лечения из друго­
   го лечебного учреждения, где он был зарегистрирован как больной туберку­
   лезом. По завершению лечения, его исход должен быть направлен в ПТО
   первичной регистрации

6. другие - все больные туберкулезом, которые не могут быть отнесены к выше­
   перечисленным определениям. Это повторные случаи легочного туберкулеза
   без бактериовыделения и внелегочного туберкулеза. Такие случаи должны
   быть единичными, и в каждой ситуации требуется патоморфологическое или
   бактериологическое подтверждение диагноза

7. категория IV - больные туберкулезом:

• с лабораторно подтвержденной множественной лекарственной устойчи­
востью (мультирезистентностью),

• с полирезистентностью при "неудачах лечения" в режимах I, II и III кате­
  горий

• с клинической устойчивостью МБТ (внелегочный ТБ, ТБ у детей и подро­
  стков)

Тип категории IV выделен с целью контроля над всеми случаями туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Решение о переводе больного в ка­тегорию IV, а также выбор режима лечения принимается ЦВКК. Больные с полирезистентностью и клинической устойчивостью, переведенные в категорию IV и зарегистрированные в журнале ТБ 11 в связи с неэффективностью химиотерапии препаратами первого ряда, в ТБ 01 и ТБ 03 должны иметь исход "не­удача лечения".

---

Смотрите также файлы

• ТУБЕРКУЛ ЕЗ.doc

• РУКОВОДСТВО ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ.doc

• Положение-каз. пр.131.doc

• прил. 3 к пр.218 с прил.1-3 гос.doc

• приказная 218 гос.doc