Файл: Задача 3 Больная 28 лет, доставлена в клинику по срочной помощи с жалобами на рвоту кровью, общую слабость, головокружение.doc

, кашель со скудной мокротой с прожилками крови алого цвета, нарастание одышки при незначительной физической нагрузке. В течение последних двух дней кашель сопровождается отхаркиванием сгустков крови темного цвета в количестве до 100,0 мл в сутки. В анамнезе около 25 лет назад находился на лечении по поводу инфильтративного туберкулеза верхней доли левого легкого, снят с диспансерного учета, в течение последних 2 лет флюорографические исследования не проходил. При объективном исследовании состояние тяжелое, резко истощен, покровы бледные, дыхание с участием вспомогательных мышц, справа дыхание жесткое с сухими свистящими хрипами, слева - не выслушивается, ЧДД=28, ЧСС-100/1 мин., живот спокоен, отправления сохранены. При обзорной рентгенографии грудной клетки ателектаз левого легкого, симптом «ампутации» левого главного бронха, девиация трахеи дугой влево, лимфаденопатия передне-верхнего и передне-среднего средостения, множественные разновеликие инфильтративные тени по всем полям правого легкого.

Вопросы:

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование ?
   
2. 
   Что явилось предрасполагающим фоном для развития заболевания ? Приведите примеры других возможных предрасполагающих факторов.
   
3. 
   Считаете ли Вы данный случай запущенным ? Прокомментируйте свое мнение.
   
4. 
   Какое лечение следует назначить пациенту ?
   

Ответы:

1. 
   Центральный рак левого легкого, осложенный ателектазом и синдромом смещения органов средостения.
   
2. 
   Патоморфологические изменения в легочной ткани на фоне инфильтративного туберкулеза. Прочие факторы: курение, инородные тела трахеи-бронхов-легких, детренированность, хронические обструктивные заболевания легких и др.
   
3. 
   Случай следует признать запущенным в виду местной распространенности процесса и наличием метастазов в противополодном легком.
   
4. 
   Симптоматическая терапия, на момент данного обращения – гемостатическая терапия.
   

---

Профессиональная задача 47

В поликлинике на приеме у хирурга больной пожаловался на боли в левом плечевом суставе постоянного ноющего характера. Травмы, а также поражение каких-либо других суставов категорически отрицает. При объективном исследовании обнаружен явления синдрома Бернара-Горнера, гипотрофия мышц верхней конечности слева, каких-либо других отклонений по системам органов не выявлено. На обзорной рентгенограмме грудной клетки – затемнение в области верхушки правого легкого с узурацией I-II ребер.

Вопросы:

1. 
   Какое заболевание у больного ?
   
2. 
   Дайте обоснование выявленных отклонений.
   
3. 
   Укажите ориентировочный план дообследования больного.
   
4. 
   Дайте прогноз для жизни и здоровья и его обоснование.
   

Ответ:

1. 
   Периферический рак верхней доли левого легког (субплевральная опухоль – рак Пэнкоста).
   
2. 
   Болевой синдром ии описанная рентгенологическая картина объясняются инфильтрирующим ростом опухоли с вовлечением плечевого сплетения, прилежащих передних отрезков I-II ребер.
   
3. 
   Компьютерная томография грудной клетки, трахеобронхоскопия, пункционная трансторакальная биопсия ткани верхней доли правого легкого с целью морфолгичской верификации диагноза.
   
4. 
   Прогноз неблагоприятный. Основанием для подобного заключения является обширная местная распространенность процесса. О чем свидетельствуют синдром Бернара-Горнера, признак вовлечение в неопластический процесс прилежащих ребер, плечевого сплетения.
   

Профессиональная задача 48

Женщина 60 лет больна около 6 месяцев, дважды проводилось лечение в условиях пульмонологического отделения по поводу рецидивирующей нижнедолевой пневмонии справа. Ухудшение состояния в течение последних двух дней, за счет появления кашля со скудным количеством мокроты с прожилками крови алого цвета, появилась одышка инспираторного характера в покое, повысилась температура тела до 37,5 С, появились ранее не беспокоившие больную боли постоянного характера в области 6-7-го ребер. Рентгенологически в нижней доле правого легкого выявлено округлое образование до 6 см в диаметре с нечетким прерывающимся наружным контуром, небольшим уровнем жидкости и фестончатым внутренним контуром, инфильтрация нервномерно распространяется на среднюю и верхнюю доли правого легкого, корень легкого уплотнен и расширен, узурация задних отрезков 6-7 ребер справа.

---

Вопросы:

1. 
   Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование.
   
2. 
   Классифицируйте описанную форму заболевания.
   
3. 
   Укажите перечень обязательного дообследования.
   
4. 
   Прокомментируйте возможные варианты лечения.
   

Ответы:

1. 
   Злокачественная опухоль нижней доли правого легкого с прорастанием в грудную стенку, метастазами в лимфатические узлы корня.
   
2. 
   Данная клинико-рентгенологическая картина может соответствовать полостной форме периферического рака легкого.
   
3. 
   Бронхоскопия с забором материала на цитологическое и гистологическое исследование, УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства на предмет метастазов, ирригография, колоноскопия, консультация гинеколога.
   
4. 
   Пульмонэктомия с трансперикардиальной обработкой элементов корня, лимфодиссекцией, резекцией фрагмента грудной стенки и завершающим реконструктивно-пластическим этапом.
   

Профессиональная задача 49

Больной 33 лет в течение четырех месяцев находился на стационарном лечении по поводу правосторонней нижней билобарной пневмонии с кавитацией, острого абсцесса легкого, осложненного пиопневмотораксом, проводилось чрескожное дренирование с последующей санацией полости абсцесса через дренаж антисептическими растворами. После купирования острого периода был выписан с рекомендациями продолжения лечения по месту жительства. При контрольном обследовании у больного сохраняется бронхо-плевро-торакальный свищ со скудным отделяемым, субфебрилитет. При обзорной рентгенографии грудной клетки и в боковой проекции – массивные паракостальные плевральные наложения, не позволяющие детально визуализировать ткань легкого.

Вопросы:

1. 
   Какое дообследование необходимо назначить больному ?
   
2. 
   Перечислите современные методы экстракорпоральной детоксикации и иммуностимуляции, которые могут быть рекомендованы больным данной группы.
   
3. 
   Какие методы местного лечения могут быть рекомендованы в данной ситуации ?
   
4. 
   Назовите, какой объем хирургического вмешательства будет радикальным в данной ситуации ?
   

Ответы:

1. 
   Рентген-компьютерная томография грудной клетки, бронхоскопия.
   
2. 
   Лазерная обработка крови, магнтиная обработка крови, ультрафиолетовая обработка.
   
3. 
   Эндоскопическая диатермокоагуляция бронхиального свища, эндобронхиальные заливки антисептических растворов.
   
4. 
   Радикальным следует считать вмешательство, в ходе которого будет удалена часть легкого, несущая свищ, с декортикацией легкого.
   

---

Профессиональная задача 50

К хирургу поликлиники обратилась девушка 22 лет с жалобами на затрудненную проходимость жидкой пищи с сохраненной проходимостью грубой пищи, тупые боли после еды за грудиной, обильное срыгивание пищи с неприятным запахом, появляющееся спустя несколько часов после приема пищи. Указанные явления отмечает в течение последних четырех лет, за квалифицированной помощью ранее не обращалась. В анамнезе отмечает ряд тяжело протекавших инфекционных заболеваний.

Вопросы:

1. 
   Для какой группы заболеваний пищевода характерны вышеперечисленные жалобы ?
   
2. 
   Укажите на возможные предрасполагающие и провоцирующие факторы для возникновения подобной симптоматики.
   
3. 
   Укажите наиболее необходимые диагностические процедуры для уточнения диагноза и порядок их выполнения.
   
4. 
   Как меняется врачебная тактика в зависимости от стадии заболевания ?
   

Ответы:

1. 
   Группа нервно-мышечных заболеваний пищевода.
   
2. 
   Врожденное недоразвитие сплетений метасимпатической нервной системы пищевода, её перерождение при тяжелых инфекционных заболеваниях, интоксикациях, глубоких гиповитаминозах; провоцирующим фактором выступает психо-эмоциональные стрессы.
   
3. 
   Эзофагогастроскопия, эзофаготонометрия, рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием бариевой взвесью.
   
4. 
   Стадии 1-2 по классификации Б.В.Петровского позволяют проведение консервативного лечения, стадии 3-4 требуют оперативного вмешатльства.
   

Профессиональная задача 51

За медицинской помощью обратился больной через 10 суток после случайного приема небольшого количества аккумуляторной кислоты с жалобами на невозможность полноценного питания, боли за грудиной и верхней трети живота. Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, однако движения ограничивает ввиду общей слабости, видимые слизистые суховаты, умеренная бледность кожных покровов, тургор кожи снижен, дыхание жесткое с обеих сторон, ЧДД=16, пульс  88 уд./мин, АД – 130/70 мм рт. ст., температура тела субфебрильная. Язык суховат, густо обложен белым налетом, живот не вздут, участвует в дыхании, перитонеальных знаков нет, стул задержан до 5 суток, газы отходят.

Вопросы:

1. 
   Какую тактику следует выбрать для данного больного: лечение на амбулаторно-поликлиническом этапе или госпитализация ?
   
2. 
   Какие основополагающие диагностические мероприятия необходимо провести ?
   
3. 
   Прокомментируйте технику раннего профилактического бужирования пищевода.
   
4. 
   Назовите виды бужирования по технике проведения и их возможные осложнения.
   

---

Ответы:

1. 
   Госпитализация для дообследования и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения и лечения.
   
2. 
   Эзофагоскопия, рентгенологическое исследование пищевода, желудка и ДПК с контрастированием бариевой взесью.
   
3. 
   Раннее профилактическое бужирование проводится с 7-10-го дня мягким желудочным зондом с использованием жиро-озонированных (жиро-гормональных) повязок на пищевод.
   
4. 
   Прямое и ретроградное в модификациях, основным осложнением является перфорация пищевода с развитием острого медиастинита.
   

1. 
   .
   

Профессиональная задача 52

Больную 52 лет в течение года беспокоило нараставшее затруднение при проходимости пищи, исчезновение аппетита, похудание, субфебрилитет, общая слабость. В течение последнего месяца принимала только жидкую пищу. Однако около недели назад отметила неожиданное облегчение глотания, проходимость пищи полностью восстановилась. В анамнезе около 15 лет назад обширное повреждение пищевода инородным телом (кость) с исходом в стеноз пищевода с дисфагией 0-1 степени.

Вопросы:

1. 
   О каком заболевании можно думать в данной ситуации ?
   
2. 
   Чем можно объяснить восстановление пассажа пищи по пищеводу ?
   
3. 
   Что понимают под синдромом «малых признаков» ?
   
4. 
   С какими заболеваниями и клиническими синдромами необходимо проводить дифференциальный диагноз ?
   

Ответы:

1. 
   Злокачественная опухоль пищевода.
   
2. 
   Восстановление пассада ипищи можноо объяснить распадом опухоли.
   
3. 
   Похудание, общеанемические симптомы, субфебрилитет, астеновегетативный синдром.
   
4. 
   Сдавление пищевода извне, доброкачественные опухоли пищевода, эрозивно-язвенный эзофагит и др.
   

Профессиональная задача 53

Больной 49 лет двое суток назад перенес оперативное вмешательство в объеме нижней лобэктомии слева по поводу гигантской посттравматической внутрилегочной гематомы. Состояние соответствует тяжести перенесенного вмешательства, самочувствие страдает за счет умеренных болей в послеоперационной ране, усиливающихся при кашле с затрудненным отхождением вязкой мокроты, покровы физиологической окраски, на вторые сутки отмечен подъем температуры тела в вечернее время до 38 С, в центральных отделах крупнопузырчатые хрипы, уменьшающихся после кашля. Гемодинамика стабильна.

Вопросы:

1. 
   Укажите пневмотропные антибактериальные препараты для профилактики инфекционных осложнений после вмешательств в легочной хирургии.
   
2. 
   Назовите мероприятия по профилатике и купированию болевого синдрома в периоперационном периоде.
   
3. 
   Укажите количество дренажей плевральной полости и характер аспирации.
   
4. 
   Какие процедуры следует назначить для облегчения работы мукоцилиарного клиренса ?
   

---