Файл: Внутриутробные инфекции.pdf

46 лерантности к возбудителям перинатальных инфекций, в том числе к вирусу цитомегалии, находятся в стадии изучения.
Есть основания считать, что иммуноадаптивный период, т.е. период формирования толерантности к антигенам цитомегаловируса в процессе созревания иммунологической реактивности, весьма длителен и продол- жается также и в постнатальном периоде жизни ребенка. Этот факт под- тверждает обнаружение у ряда детей антигенов вируса без каких-либо по- казателей формирования специфического анти-ЦМВ-гуморального имму- нитета. Подобные соотношения имеют место у 7-15% детей, обследуемых по поводу подозрения на внутриутробную инфекцию. Недостаточность иммунного ответа констатируют и в случаях одновременной персистенции вируса с незначительной динамикой нарастания титра анти-ЦМВ-АТ.
У детей раннего возраста процессы развития и созревания иммунной системы, характеризующиеся нелинейным, строго индивидуальным ха- рактером, находятся в состоянии функционального напряжения и легко могут нарушаться под действием различных средовых факторов (Stiehm E.R.,
1989). Это создает предпосылки для развития различных вторичных иммунодефицитных состояний, что в свою очередь может привести к ре- активации латентно протекающей до этого времени внутриутробно при- обретенной ЦМВИ (период латенции и/или персистенции ЦМВ сменяется фазой активной репликации вируса).
Таким образом, патологические изменения при ЦМВИ могут иметь различную степень выраженности и носить локальный или диффузный характер. При этом выраженность и глубина воспалительных изменений при
ЦМВИ зависят, в первую очередь, от функционального состояния иммунной системы заболевшего. Только в тех случаях, когда ЦМВИ протекает в условиях неадекватного иммуного ответа (у иммунодефицитных пациентов, у плодов и новорожденных) могут возникать генерализованные поражения с развитием интерстициального воспаления, васкулитов, острых дистрофических изменений и лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрации в поврежденных органах и тканях.

47 заболевания и низкая функциональная активность клеточных иммунных механизмов не могут сдержать интенсивное размножение вируса. Активная репликация ЦМВ при этом сопровождается виремией. Виремия, особенно при состояниях, приводящих к нарушению плацентарного барьера, способствует трансплацентарной передачи инфекции. Поступивший в организм плода вирус активно реплицируется и распространяется в организме, т.к. не встречает должного иммунного сопротивления. Последнее обусловлено, с одной стороны, отсутствием трансплацентарных материнских анти-ЦМВ-АТ (т.к. на ранних этапах заболевания мать продолжает оставаться серонегативной), а с другой - незрелостью иммунитета плода.
Степень поражения плода при этом зависит от интенсивности размножения вируса и от периода гестации, в который происходит развитие инфекции.
При этом возможны как минимальные проявления заболевания
(бессимптомные, субклинические формы), так и тяжелые поражения − эмбрио- и фетопатии, генерализованные воспалительные изменения. Таким образом, первичная ЦМВИ, развившаяся у женщины во время
беременности, потенциально опасна для плода. Так, установлено, что если женщина переносит первичную ЦМВИ во время беременности, то риск инфицирования плода вирусом цитомегалии составляет 30— 50%. При этом у 5-18% инфицированных плодов выявляются тяжелые формы врожденной
ЦМВИ с высоким риском развития серьезных соматических и психоневрологических осложнений (до 80%).
Вторичная инфекция (реактивация латентной ЦМВИ или реинфекция новым штаммом ЦМВ) в период беременности значительно реже -только в 0,2-2% случаев − приводит к внутриутробному инфицированию (S.Stagno, 1982,
1991). Это объясняется тем, что репликация ЦМВ при вторичной инфекции происходит в условиях «иммунологического пресса». Т.к. в организме серопозитивной беременной в момент заражения новым штаммом ЦМВ имеются виде- и типоспецифические анти-ЦМВ-АТ, то интенсивность вирусной репликации и степень виремии при этом существенно сдерживаются. Это и определяет значительно меньший риск передачи инфекции плоду при вторичной инфекции. В тех редких случаях, когда вторичная ЦМВИ у беременных все же сопровождается внутриутробным инфицированием, заболевание у плода и новорожденного протекает легко, без клинической манифестации. Это связано с тем, что ин-фицированый плод одновременно с ЦМВ получает от серопозитивной матери и анти-ЦМВ-АТ, которые препятствуют активной репликации вируса и ограничивают его распространение. Все это сдерживает интенсивность инфекционного процесса и переводит ЦМВ в латентное или латент-но-персистирующее состояние. Доказано, что тяжелые внутриутробные ЦМВ-поражения крайне редко связаны со вторичной материнской ЦМВИ. Считается, что латентное и латентно-персистирующее течение ЦМВИ (неактивный период заболевания - отсутствие активной репликации вируса) в период беременности, как правило, не сопровождается внутриутробным инфицированием (S.Stagno,
1982; K.W.Fowler, 1995).

48
6. Клиническая характеристика ЦМВИ.
Различают врожденную и приобретенную формы ЦМВИ.
6.1Врожденная ЦМВИ.
Возникновение ЦМВИ у беременной женщины часто имеет неблагоприятные последствия для плода. Источником инфекции при внутриутробном инфицировании всегда является мать, которая переносит ЦМВИ во время беременности.
При антенатальном инфицировании плода заражение происходит преимущественно трансплацентарно. При интранатальном инфицировании
ЦМВ поступает в организм во время аспирации инфицированных околоплодных вод или секретов родовых путей матери. Наибольший риск внутриутробного инфицирования плода и развития тяжелых форм заболевания имеет место в тех случаях, когда беременная женщина переносит первичную ЦМВИ. При вторичной инфекции во время беременности риск инфицирования плода и развитие тяжелых форм ЦМВИ значительно ниже. В зависимости от сроков гестации, когда произошло инфицирование ЦМВ, наблюдается различный характер поражений
(бластопатии, эмбриопатии и фетопатии).
При заражении на 1-14 день гестации развиваются бластопатии: гибель зародыша, выкидыш или формирование системной патологии, подобной генетическим заболеваниям.
При заражении на 15-75 день гестации развиваются эмбриопатии: пороки развития на органном или клеточном уровне или выкидыши. Среди пороков развития со стороны ЦНС чаще отмечаются микроцефалия, микрогирия, гидроцефалия, нарушение архитектоники головного мозга; со стороны сердечно-сосудистой системы – дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородки, фиброэластоз эндокарда, пороки клапанов аорты, легочной артерии. Возможно возникновение пороков развития желудочно-кишечного тракта, почек, легких, нижних конечностей и других органов. При заражении на 76-180 день гестации развиваются ранние фетопатии: воспалительные реакции с альтеративным и экссудативным компонентом и выходом в фиброзно-склеротическую деформацию органов. Возможно прерывание беременности.
При заражении после 180 дня гестации развиваются различные фетопатии: манифестные воспалительные реакции с поражением органов и систем
(гепатит, энцефалит, тромбоцитопения, пневмония, и тому подобное).
Наиболее типичными симптомокомплексами в клинической картине врожденной ЦМВИ являются: тромбоцитопеническая пурпура (76%), желтуха (67%), гепатоспленомегалия (60%), микроцефалия (53%), гипотрофия (50%), недоношенность (34%), гепатит (20%), энцефалит, хориоретинит, пневмония, нефрит. При интранатальном инфицировании характер течения заболевания, в основном, определяется особенностями преморбидного состояния новорожденного (зрелость, доношенность, сопутствующие заболевания). У недоношенных, ослабленных детей с

49 отягощенным перинатальным анамнезом клиническая манифестация ЦМВИ возможна уже на 3-5 неделе жизни.
Наиболее характерным для врожденной
ЦМВИ является поражение ЦНС. Рефлексы у новорожденных при этом подавлены, иногда наблюдаются расстройства сосания и глотания, синдром угнетения. Часто имеет место поражение со стороны черепных нервов с появлением косоглазия, нистагма, асимметрии лица. Мышечная гипотония чередуется с повышением тонуса мышц конечностей. С первых дней заболевания могут наблюдаться судороги.
При обследовании этих детей методом ядерно-магнитно-резонасной томографии выявляется расширение боковых желудочков мозга и субарахноидального пространства, олиго- и пахигирия, замедленная и патологическая миелинизация, паравентрикулярные кисты, кальцификация вещества мозга. Наиболее тяжелым поражением ЦНС при ЦМВИ является энцефалит, который может протекать изолированно или на фоне генерализованной инфекции. Лихорадка при энцефалите носит затяжной характер, температурная кривая неправильного типа или волнообразная.
Изменения со стороны ЦНС характеризуются общемозговыми и очаговыми симптомами. У всех детей имеет место повышенная судорожная готовность – от вздрагиваний к диффузным клонико-тоническим судорогам. Тяжесть поражения может увеличиваться за счет возникновения кровоизлияний в мозг, которые характерные для ЦМВИ. Частыми проявлениями врожденной
ЦМВИ является слепота и глухота.
Одним из характерных признаков врожденной ЦМВИ является интерстициальная пневмония с вовлечением в патологический процесс малых бронхов и бронхиол и развитием перибронхита, которая не поддается традиционным методам лечения. У трети больных поражаются почки с возможным развитием нефротического синдрома.
У 90-97% детей врожденная ЦМВИ протекает в субклинической форме.
Рис. Поражение глаз при Врожденной ЦМВИ.
Но длительные наблюдения за этими детьми показывают, что в 30%-90% случаев в ближайшие 2-7 лет у них появляются различные дефекты слуха, зрения, зубов, умственная отсталость, расстройства поведения, плохая успеваемость в школе, развивается эписиндром. Прогрессирующее снижение слуха может отмечаться до
3-4 лет, а иногда даже в школьном возрасте.
Врожденный хориоретинит может иметь рецидивирующий характер и приводить к потере зрения.
6.2Приобретенная ЦМВИ.
Симптомы приобретенной ЦМВИ зависят от возраста, пути инфицирования и состояния иммунитета человека. При интранатальном и раннем неонатальном инфицировании клинические признаки болезни возникают

50 чаще через 1-2 месяца после родов. Заболевание может проявляться изолированным поражением слюнных желез или поражением внутренних органов. У таких детей появляется вялость, которая периодически сменяется возбуждением, адинамией, сонливостью, срыгиваниями, рвотой, потерей массы тела. У 20% больных возможно развитие гидроцефалии, спастических параличей.
Рис. Гидроцефалия при ЦМВИ.
Все эти дети отстают в физическом и умственном развитии. Кроме отмеченных поражений, могут встречаться повреждения надпочечников, щитовидной железы, яичников, яичек, глаз, кожи.
Рис. Высыпание на коже.
У недоношених детей, которым была перелита инфицированная ЦМВ кровь, наблюдается гепатоспленомегалия, интерстициальная пневмония, желтуха, геморрагический синдром, тромбоцитопения, анемия, атипичный лимфоцитоз.
Заболевание, как правило, носит затяжной рецидивирующий характер. У детей старшего возраста ЦМВИ в 99% случаев протекает в субклинической форме. Наиболее частым проявлением приобретенной ЦМВИ у детей в возрасте более года является мононуклеозоподобный синдром. Клинически

51 он не отличается от инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом
Эпштейн-Барра.
Приобретенная ЦМВИ может проявляться в виде острого респираторного заболевания, сопровождающегося фарингитом, ларингитом, бронхитом.
Приобретенная ЦМВИ может протекать с изолированным поражением слюнных желез (чаще околоушных, реже подчелюстных и подъязычной).
Сиалоаденит может иметь затяжное, рецидивирующее или хроническое течение, с развитием фиброза или склероза стромы слюнной железы.
Характерным проявлением ЦМВИ является интерстициальная пневмония. У иммунокомпетентных больных она имеет благоприятное течение заболевания. У иммуноскомпрометированных пациентов пневмония имеет тяжелый, затяжной характер и представляет угрозу для жизни.
Начальным проявлением ЦМВИ может быть гепатит. Он сопровождается тошнотой, рвотой, гепатомегалией. Наблюдается умеренное повышение печеночных ферментов в крови. Желтуха бывает редко. У детей первых месяцев жизни, иммуноскомпрометированных больных, развивается перерождение эпителия желчных путей и эндотелия сосудов печени.
Формируются цитомегалические клетки, вокруг которых расположены воспалительные мононуклеарные инфильтраты. Цитомегалические клетки отторгаются, заполняют просвет желчных протоков, приводя к внутрипеченочному холестазу. Такой гепатит имеет подострое или хроническое течение с ведущим холестатическим синдромом. ЦМВИ может начаться с гематологических нарушений: тромбоцитопения, гемолитическая анемия.
Редким проявлением ЦМВИ у иммунокомпетентных детей является поражение ЦНС в виде ЦМВ-энцефалита. При ЦМВ-энцефалите имеют место специфические изменения клеток нейроглии, эпендимы желудочков, эндотелия сосудов. Вокруг них развиваются воспалительные инфильтраты, некрозы. Клинически это проявляется как подострый энцефалит, который иногда имеет волнообразное течение. Тяжесть течения увеличивается при возникновении кровоизлияния в мозг, иногда – с прорывом в субарахноидальное пространство. По мере стихания проявлений болезни, изменения в головном мозге приобретают продуктивный характер, на месте некрозов образуется глиозная пролиферация, образуются кальцификаты, расположенные перивентрикулярно. Клинически это проявляется тяжелыми резидуальными неврологическими нарушениями в виде эписиндрома, спастических парезов.
При ЦМВИ может развиваться поликистозное перерождение поджелудочной железы с клиническими симптомами панкреатита или муковисцидоза. Не исключается возникновение вторичного сахарного диабета. Довольно часто специфическому повреждению ЦМВ подвержены клетки эпителия извитых канальцев почек, мочеточников, мочевого пузыря, надпочечников.
Клинически это проявляется интерстициальным нефритом, циститом, адреналовой недостаточностью.
Хориоретинит, выявленный у ребенка старшего возраста, чаще является