Файл: Внутриутробные инфекции.pdf

52 проявлением активации врожденной ЦМВИ. Нарушение зрения, как правило, прогрессирующее, особенно при привлечении в процесс центральной сетчатки. Развитие процесса может быть приостановлено при назначении специфической противовирусной терапии.
У пациентов, иммуноскомпрометованных химиотерапией, лучевой терапией, пересадкой органов, при иммунодефицитах или ВИЧ-инфекции частота и тяжесть ЦМВИ повышается параллельно степени повреждения клеточного иммунитета. ЦМВИ носит генерализованный характер с поражением многих органов: энцефалит, пневмония, хориоретинит, миокардит, гепатит эзофагит, язва желудка, язвенный колит и др., при этом отмечается длительная виремия.
Инвазия ЦМВ в организм ребенка всегда сопровождается существенными изменениями в системе иммунного ответа. В основе этих нарушений лежат повреждения ЦМВ системы интерлейкинов, Т-хелперов, природных киллеров. Вызванная ЦМВ иммуносупрессия может привести к тяжелому атипичному течению бактериальных инфекций, их генерализации. Часто заболевание напоминает бактериальный сепсис.
7. Диагностика ЦМВИ.
Лабораторная диагностика ЦМВИ основана на различных методах выявления ЦМВ, его антигенов и специфических антител. Для выявления
ЦМВ и его антигенов используют: 1. Традиционная изоляция вируса на культуре клеток фибробластов эмбрионов и диплоидных клеток человека.
Метод является достоверным, чувствительным, но достаточно длительным
(2-3 недели) и дорогим. 2. Ускоренный метод культивирования вируса в течение 6 часов с последующим использованием моноклональных антител для индикации ранних антигенов. 3. Метод молекулярной гибридизации,
ПЦР, которые позволяют выявить вирусную ДНК непосредственно в исследуемых образцах. 4. Метод цитоскопии осадков слюны, мочи, цервикального содержимого, спермы, женского молока, ликвора, желудочного содержимого, который позволяет выявить трансформированные
ЦМВ клетки, имеющие большое ядро с узкой каймой цитоплазмы. Этот метод является наиболее старым, но когда первые три метода недоступны, он играет важную роль в лабораторной диагностике ЦМВИ. Для выявления
ЦМВ-антител применяется: 1. Реакция связывания комплемента – определяет суммарные антитела. Метод малочувствителен. 2. Иммунофлюоресцентный метод – может выявить как анти-ЦМВ иммуноглобулины классов М и G, так и ЦМВ-антиген. 3. Иммуноферментный анализ (ИФА) является наиболее чувствительным методом выявления антител классов М и G. 4.
Твердофазный радиоиммунологический анализ позволяет достоверно определить антитела классов М и G. 5. Иммуноблотинг относится к современным методам и позволяет наиболее точно оценить соотношение между анти-ЦМВ антителами разных классов. 6. Метод точечной ДНК- гибридизации с использованием в качестве ДНК-зонда меченого 32Р-

53 клонированного фрагмента ДНК ЦМВ. 7. ПЦР-диагностика является основным лабораторным тестом для установления репликативной формы
ЦМВИ и одним из критериев назначения и контроля эффективности противовирусной терапии. Протокол современной лабораторной диагностики острой и хронической ЦМВИ у детей включает три уровня исследований: 1 уровень (скрининговый): определение специфических антител класса Іg G методом ИФА и определение уровня Іg М в пуповинной крови новорожденных в случаях диагностики вертикальной трансмиссии ЦМВ. 2 уровень: выявление методом ИФА в крови специфических антител класса Іg
М и цитологическое исследование слюны, мочи на клетки цитомегалии. 3 уровень: определение методом ПЛР ДНК ЦМВ в различных биосубстратах
(кровь, слюна, моча, ликвор, слеза, амниотическая жидкость, влагалищный секрет, соскобы эпителиальных клеток, секционный материал). Негативный скрининговый тест на анти-ЦМВ-Іg G исключает хроническую ЦМВ- инфекцию, кроме случаев врожденного иммунодефицита, который сопровождается а- или гипогаммаглобулинемией. При позитивном результате проводят исследование 2-го и 3-го уровней. Вспомогательным методом диагностики реактивированных форм хронической ЦМВИ является цитологический метод. Следует отметить, что выделение ДНК ЦМВ в биосубстрате свидетельствует о репликации вируса в организме, но не является абсолютным критерием заболевания. Только комплексное выявление ДНК ЦМВ в разных субстратах и наличие клеток цитомегалии в слюне и моче дает уверенность в том, что заболевание ассоциируется с данным вирусом. При подозрении на врожденную ЦМВИ необходимо проводить идентификацию возбудителя в различных биологических средах организма (кровь, ликвор, моча, слюна, мазки из половых органов, мокрота).
В последние годы для этого, чаще всего, используют ПЦР. Если антиген
ЦМВ находят в крови или ликворе, то это свидетельствует об активной внутриутробной инфекции. Если его находят в других биологических субстратах, необходимо дополнительное определение специфических антител методом ИФА. При этом исследуют пуповинную кровь и кровь новорожденного на уровень специфических Іg М и Ig G. Нахождение Ig М и низкоавидных Ig G свидетельствует о внутриутробной антигенной стимуляции плода. Выявление только Ig G обязательно необходимо сопоставлять с уровнем Ig G у матери, что связано с возможностью их трансплацентарной передачи. Только при исследовании их в динамике с интервалом 14-21 день можно судить об их происхождении. Если титры Ig G при повторном исследовании снижаются в 1,5-2 раза, то они являются материнскими. Диагностика врожденной ЦМВИ у детей старше 6 месяцев затруднительна. Опосредовано на наличие последней может указывать нахождение в крови ребенка высокоавидных антител. Низкоавидные антитела или Ig M указывают на постнатальное инфицирование или острый период инфекции.

54
Клинические
• Поражение ЦНС (очаговая неврологическая симптоматика, судороги, микроцефалия, гидроцефалия, кисты, кальцификаты в головном мозге. •
Желтуха, прямая гипербилирубинемия, гепатоспленомегалия, повышение активности АЛТ. • Геморрагический синдром, тромбоцитопения, анемия с ретикулоцитозом. • Недоношенность, синдром задержки внутриутробного развития
Анамнестические• Перенесенное матерью в период беременности мононуклеозоподобное заболевание. • Выявление у матери сероконверсии к вирусу цитомегалии. • Выявление у матери во время беременности активной репликации ЦМВ. В сложных диагностических случаях, когда клинически нельзя исключить ЦМВИ (например, энцефалит), а ПЦР дает негативный результат, рекомендуется исследовать анти-ЦМВ-ІgG в ликворе. Выявление специфических IgG в ликворе можно трактовать как этиологическое подтверждение топического диагноза. При благоприятном течении ЦМВИ, как правило, наблюдается негативация ПЦР в субстратах и клеток цитомегалии в слюне и ликворе. Уровень анти-ЦМВ-IgG сначала растет, а затем постепенно снижается. Высота уровня анти-ЦМВ-IgG не отображает активность инфекционного процесса, а лишь характеризует факт инфицирования ЦМВ. Наличие антител к ЦМВ не предупреждает реактивации хронической ЦМВИ, а также вертикальную трансмиссию вируса и инфицирования плода.
8. Терапия врожденной ЦМВИ
Лечение врожденной ЦМВИ складывается из этиотропной и синдромальной терапии.
Показанием к проведению этиотропной терапии врожденной ЦМВИ является активный период клинически манифестной формы заболевания. Критериями активности ЦМВ-инфекционного процесса являются лабораторные маркеры активной репликации вируса
(виремия,
ДНК-емия,
АГ-емия).
Серологические маркеры активности ЦМВИ (сероконверсия, анти-ЦМВ-IgM и/или нарастание в динамике концентрации низкоавидных ан-ти-ЦМВ-IgG) менее надежны. Это связано с возможностью ложнополо-жительной трактовки, когда выявленные у новорожденного анти-ЦМВ-IgG являются материнскими, переданными трансплацентарно. Кроме того, в случаях развития иммунологической толерантности к ЦМВ серологическое исследование новорожденного может быть ложноотрицатель-ным. Таким образом, абсолютным критерием активности ЦМВИ является
выявление виремии, ДНК-емии или АГ-емии, а при поражении ЦНС -
обнаружение ЦМВ, его генома или АГ в ликворе.
Из-за высокой токсичности виростатических препаратов анти-ЦМВ- направленности (ганцикловир, фоскарнет) они не применяются для лечения неонатальной ЦМВИ.

55
Препаратом выбора для этиотропного лечения врожденной ЦМВИ является
Цитотект.
Цитотект
– специфический гипериммунный антици- томегаловирусный иммуноглобулин для внутривенного введения.
Цитотект – иммунобиологическое лекарственное средство, действие которого основано на нейтрализации вируса цитомегалии специфическими анти-ЦМВ-АТ класса IgG, содержащимися в препарате. Кроме того,
Цитотект активизирует антителозависимую цитотоксичность анти-ЦМВ-
Т(СО8)-лимфоцитов. Цитотект обладает высокой анти-ЦМВ активностью благодаря содержанию в эффективных концентрациях нейтрализующих антител, комплементарных гликопротеинам оболочки вируса (gp58, gp86,
116). Поскольку именно данные гликопротеины ответственны за связывание
ЦМВ с клеточными рецепторами и последующее проникновение внутрь клетки, то их нейтрализация предотвращает инфицирование вирусом непораженных клеток. Следовательно, сдерживается распространение ЦМВ в организме и снижается дальнейшая его репликация. Специфические анти-
ЦМВ-АТ нейтрализуют внеклеточно расположенные вирусы цитомегалии, а также вирусы, связанные с цитомембранами инфицированных клеток. На вирусы, находящиеся внутриклеточно, анти-ЦМВ-АТ не действуют.
Форма выпуска и режим дозирования Цитотекта:
Форма выпуска: Цитотект выпускается в виде 10% раствора, готового к применению.
Способ применения: новорожденным Цитотект вводится внутривенно при помощи перфузионного насоса со скоростью не более 5-7 мл/час.
Режим дозирования:
При манифестных формах цитомегаловирусной инфекции Цитотект на- значается:
Ø по 2 мл/кг/сутки с введением через 1 день, на курс - 3-5 введений или
Ø по 4 мл/кг/сутки с введением через каждые 3 дня - в 1-й день терапии, на 5-й и на 9-й день терапии. В дальнейшем суточная доза снижается до 2 мл/кг/сутки и, в зависимости от клинической симптоматики и активности инфекционного процесса, Цитотект вводится еще 1-3 раза с тем же интервалом.
Цитотект обладает хорошей переносимостью.
Противопоказанием к применению Цитотекта является непереносимость человеческого иммуноглобулина, а также наследственные иммуно- дефицитные состояния, сопровождающиеся отсутствием или резким сни- жением концентрации IgA в связи с возможным наличием аутоантител к IgA в сыворотке крови ребенка.
Вопрос о необходимости этиотропного лечения новорожденных с бессимптомным течением врожденной ЦМВИ окончательно не решен.
Целесообразность использования при этом различных иммуномодуляторов также признается не всеми.
9. Особые указания

56 1. Поскольку новорожденный ребенок с врожденной ЦМВИ является источником инфекции, к уходу за ним не должны допускаться сероне- гативные беременные.
2. В случае развития ЦМВИ у серопозитивной лактирующей женщины, грудное кормление ее ребенка не должно прекращаться. Это обусловлено тем, что возможное инфицирование ребенка ЦМВ происходит на фоне анти-
ЦМВ-АТ, трансплацентарно переданных ему от серопозитивной матери.
Кроме этого, при грудном вскармливании ребенок получает с молоком анти-
ЦМВ-АТ. Таким образом, пассивная специфическая анти-ЦМВ иммунизация новорожденного (анти-ЦМВ-АТ переданные матерью трансплацентарно и с грудным молоком) препятствует активной репликации вируса и способствует развитию бессимптомной формы заболевания, не сопровождающейся осложнениями.
3. Не допускается кормление серонегативного новорожденного донорским молоком от серопозитивной женщины
VII. Неонатальный герпес.
1. Этиология.
Герпесвирусные инфекции - группа инфекционных заболеваний, которые вызываются вирусами из семейства Herpesviridae, могут протекать в виде локализованных, генерализованных, рецидивирующих форм болезни, имеют способность к персистированию (постоянному нахождению вируса) в организме человека.
Герпесвирусные инфекции (ГВИ) относятся к наиболее распространенным вирусным болезням человека. Инфицированность и заболеваемость ими каждый год возрастает. Во всех странах мира 60-90% населения инфицированы тем или иным герпесвирусом.
Герпесвирусы в своем составе содержат двунитчатую ДНК, имеют глико- липопротеиновую оболочку. Размеры вирусных частиц от 120 до 220 нм. На сегодня описано 8 типов герпесвирусов, которые выявлены у человека: два типа вируса простого герпеса (HSV-1, HSV-2), вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса (VZV или HHV-3),вирус
Эпштейн-Барр (ЕBV или HHV-4),цитомегаловирус (CMV или HHV-5), HH-
6,HHV-7,
HHV-8.
Рис.Герпесвирус.

57
В возрасте от 5 месяцев до 3 лет. В зависимости от механизма заражения различают приобретенную и врожденную форму ГИ. Приобретенная ГИ мо
На основе биологических свойств вирусов сформированы 3 подсемейства герпесвирусов:
(альфа-герпесвирусы, бетта-герпесвирусы и гамма- герпесвирусы). К a-герпесвирусам относятся HSV-1, HSV-2, VZV.
К бета-герпесвирусам относятся CMV, HHV-6, HHV-7. Они, как правило, медленно размножаются в клетках, вызывают увеличение пораженных клеток (цитомегалия), способны к персистенции, преимущественно в слюнных железах и почках, могут вызывать врожденные инфекции. К гамма- герпесвирусам относятся ЕBV и HHV-8.
Вирус простого герпеса 1 и 2 типов.
Термин "герпетическая инфекция" (ГИ) обычно употребляется относительно заболеваний, которые вызываются HSV-1 и HSV-2. Источником HSV- инфекции являются больные люди различными формами заболевания, в том числе и латентной, а также вирусоносители.
HSV-1 передается воздушно-капельным и контактным путем. Попавший на кожу во время кашля, чихания вирус, находящийся в капельках слюны, выживает в течение часа. На влажных поверхностях (умывальник, ванна и прочее) он сохраняет жизнеспособность в течение 3-4 часов, что нередко является причиной вспышек заболеваний в детских дошкольных учреждениях. Заражение может осуществляться при поцелуях, а также через предметы обихода, которые инфицированы слюной больного или вирусоносителя. HSV-2 передается половым или вертикальным путем. При последнем инфицирование происходит во время родов (контакт с родовыми путями матери), трансплацентарно или через цервикальный канал в полости матки. В связи с тем, что при генерализации инфекции имеет место вирусемия, возможен также трансфузионный или парентеральный путь передачи HSV-2 инфекции. HSV-2 вызывает, как правило, генитальный и неонатальный герпес.
Наибольшая восприимчивость у детей к ГИ жет быть первичной и вторичной (рецидивирующая), локализованной и генерализованной. Также выделяют латентную форму ГИ.
Ни одна инфекция не имеет такого многообразия клинических проявлений, как герпесвирусная. Она может вызывать поражение глаз, нервной системы, внутренних органов, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, полости рта, гениталий, может являться причиной онкологических заболеваний, имеет определенное значение в неонатальной патологии и возникновении гипертонии. Распространение вируса в организме происходит гематогенным, лимфогенным, нейрогенным путем.
Частота первичной герпесвирусной инфекции возрастает у детей после 6 месяцев жизни, когда полученные от матери антитела исчезают. Пик заболеваемости приходится на возраст 2—3 года. Нередко ГИ встречается и у новорожденных детей, по данным ряда авторов диагностируется у 8% новорожденных с общесоматической патологией и у 11% недоношенных детей.