Файл: Внутриутробные инфекции.pdf

28
Практически все вышеперечисленные методы так или иначе дополняют друг друга, позволяя подтвердить диагноз кандидоза, идентифицировать вид
Candida, оценить эффективность проводимой терапии.
2. Диагностика неонатального кандидоза
Диагностика кандидоза, в первую очередь, должна базироваться на клинической картине. При кожном и кожно-слизистом кандидозе необхо- димости в лабораторной диагностике обычно нет. При системном и, осо- бенно, висцеральном и генерализованном кандидозах лабораторная диаг- ностика приобретает решающее значение.
Лабораторными критериями заболевания считаются следующие:
• Выявление грибов рода Candida в активном состоянии при микроскопии патологического субстрата.
• Выделение грибов рода Candida в посевах патологического материала из локусов, не являющихся местом обычного сапрофитирования грибов, особенно при повторных исследованиях.
• Выделение грибов рода Candida в количествах, превышающих допустимые значения (более 104, или log > 4), при посевах патологического материала из локусов, являющихся местом сапрофитирования грибов, особенно при наличии клинической симптоматики;
• Выявление антигенов и ДНК-фрагментов грибов в стерильных био- субстратах или локусах, не являющихся местом обычного сапрофитирования грибов.
• Наличие анамнестических и клинических данных в совокупности хотя бы с одним из вышеперечисленных лабораторных критериев полностью подтверждает диагноз.
5. Лечение
5.1. Лечение кандидоза кожи
5.1.1. Локализованная форма кандидоза кожи
Местная терапия противогрибковыми мазями: клотримазол, изокона- зол (травоген), кетоконазол (низорал), натамицин (пимафуцин).
В случаях затяжного течения (более 10-14 дней)- назначение системно- го антимикотика флуконазола (дифлюкан внутрь в суспензии или капсулах, форкан, медофлюкон). Суточная доза - 5-8 мг/кг массы однократно в сутки.
Длительность курса определяется клинической картиной. Препарат отменяют через 1-2 дня после исчезновения клинических проявлений.
Флуконазол назначают в виде монотерапии или в сочетании с местными антимикотиками.
5.1.2. Распространенный кандидоз кожи
Флуконазол (дифлюкан в суспензии или капсулах, форкан, медофлю- кон). Суточная доза - 8-10 мг/кг массы однократно в сутки. Длительность

29 курса определяется клинической картиной. Флуконазол назначают в соче- тании с местными антимикотиками.
5.2. Кандидоз видимых слизистых оболочек.
5.2.1. Локализованный кандидоз слизистой полости рта.
Обработка пораженных участков слизистой оболочки 0,1% раствором гексорала или 2% раствором бикарбоната натрия 2-3 раза в сутки.
При рецидивировании - назначение внутрь флуконазола (дифлюкан в виде суспензии или в капсулах, форкан, медофлюкон). Суточная доза – 5-8 мг/кг массы тела однократно в сутки.
В амбулаторных условиях или в стационаре у новорожденных без дополнительных факторов риска возможно применение нистатина. Доза –
75000-100000 ЕД/кг в сутки в 3-4 приема.
5.2.2. Распространенный кандидоз слизистой оболочки полости рта.
Флуконазол внутрь (дифлюкан в виде суспензии или в капсулах, форкан, медофлюкон) в суточной дозе 8-10 мг/кг массы тела однократно в сутки. В амбулаторных условиях и в стационаре у новорожденных без дополнительных факторов развития кандидоза возможно применение нис- татина внутрь из расчета 75000-100000 ЕД/кг в сутки в 3-4 приема.
Местное лечение слизистых - орошением 0,1% раствором гексорала или 2% раствором бикарбоната натрия.
5.2.3. Кандидоз видимых слизистый оболочек
мочеполовых органов.
Местная терапия антимикотическими кремами: 1% клотримазол, 1% травоген.
5.3. Системный кандидоз.
5.3.1. Кандидоз желудочно-кишечного тракта.
При изолированном и нетяжелом кандидозе ЖКТ возможно исполь- зование«флуконазола и нистатина.
Флуконазол (дифлюкан, форкан, медофлюкон) назначается внутрь в суточной дозе 8-10 мг/кг массы однократно в сутки.
Нистатин - 75000-100000 ЕД/кг в сутки в 3-4 приема.
Длительность курса терапии определяется клинической картиной, но не менее 10-14 дней.
У детей группы риска, при тяжелом кандидозе ЖКТ, при кандидозе ЖКТ в сочетании с кандидозом кожи и/или слизистых показано назначение флуконазола внутрь или внутривенно (при тяжелой степени поражения).
Возможно использование ступенчатой терапии: в течение первых 3— 5 дней внутривенное введение флуконазола (дифлкжана), затем перевод на введение препарата внутрь в той же дозе. Суточная доза - 8-10 мг/кг массы однократно в сутки.

30
Длительность курса терапии определяется клинической картиной, но не менее 10-14 дней.
Одновременно проводится коррекция нарушений микрофлоры кишечника назначением, по соответствующим показаниям, пребиотиков и пробиотиков.
5.3.2. Кандидоз дыхательной и мочеполовой систем.
Лечение следует начинать с назначения флуконазола (дифлюкан) внутрь или внутривенно (в зависимости от тяжести заболевания). Суточная доза- 10-12 мг/кг массы однократно в сутки. При использовании ступенчатой терапии длительность внутривенного введения препарата может составлять от 7 до 14 дней. Общий курс терапии - не менее 2-х недель.
При неэффективности терапии флуконазолом в течение 5—7 дней, а также при процессе, обусловленном грибами С. krusei и др. видами грибов, резистентных к флуконазолу, показано назначение амфотерицина В или амбизома.
Амфотерицин В вводится внутривенно капельно, однократно в сутки, 1 раз в
2-3 дня. При тяжелом заболевании ежедневно.
Начальная доза амфотерицина В составляет 100 ЕД/кг массы тела. При необходимости (тяжелое системное поражение органов) доза препарата постепенно увеличивается ее повышением на 50-100 ЕД/кг/сутки до 250-500
ЕД/кг/сутки.
Амбизом является менее токсичной формой амфотерицина В. Он показан у пациентов с выраженной почечной недостаточностью и нарушением функции печени. Амбизом вводится внутривенно капельно. Суточная доза препарата составляет 1-3 мг/кг в зависимости от тяжести заболевания.
Длительность курса лечения амфотерицином В (амбизомом) определяется клиническими проявлениями заболевания, но составляет не менее 2 недель.
5.4 Висцеральный и генерализованный кандидоз.
5.4.1. Кандидоз центральной нервной системы.
Лечение кандидоза ЦНС основано на назначении флуконазола (диф-люкана).
Препарат назначают внутривенно в суточной дозе 12-15 мг/кг массы однократно в сутки. Внутривенное введение препарата продолжается 10-14 дней, затем переходят на введение препарата внутрь в той же дозе.
Длительность курса терапии определяется клинической картиной и результатами исследования ликвора.
При неэффективности терапии дифлюканом в течении 7-10 дней, при заболевании, вызванном устойчивыми к флуконазолу штаммами Candida, показано назначение амфотерицина В (внутривенно и интрате-кально).
Амфотерицин В вводится внутривенно капельно 1 раз в 2-3 дня в зависимости от переносимости препарата.
Начальная доза для амфотерицина В составляет 100 ЕД/кг массы тела, затем ее повышают на 50-100 ЕД/кг/сутки и доводят до 500-1000 ЕД/кг/сутки.

31
Препарат разводят в 5% глюкозе и вводят капельно со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/час.
Амфотерицин
В в незначительном количестве проходит через гематоэнцефалический барьер. В связи с этим при кандидозе ЦНС внутривенное введение препарата сочетают с интратекальным введением (во время люмбальной, цистернальной или вентрикулярной пункций). Разовая доза для интратекального введения составляет 125-250 ЕД (или 0,025-0,1 мг).
Для снижения токсического эффекта амфотерицина В возможно со-четанное использование флуконазола с амфотерицином В, последний при этом назначается в меньшей дозе.
5.4.2. Другие проявления висцерального кандидоза
и генерализованный кандидоз.
Показано назначение флуконазола (дифлюкан).
Препарат вводится внутривенно в суточной дозе 15 мг/кг массы однократно в сутки. Курс составляет не менее 14-28 дней, при необходимости после этого возможен переход на применение препарата внутрь.
При неэффективности терапии флуконазолом в течение 7-10 дней, при заболеваниях, вызванных резистентными к флуконазолу штаммами грибов показано назначение амфотерицина В или амбизома.
Начальная доза амфотерицина В составляет 100 ЕД/кг массы тела, затем ее повышают на 50—100 ЕД/кг/сутки и доводят до 500-1000 ЕД/кг/су-тки.
Препарат вводят внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы.
Амбизом показан пациентам с выраженной почечной и печеночной не- достаточностью. Препарат вводят внутривенно, ежедневно. Суточная доза составляет 1-3 мг/кг(до 5 мг/кг) в зависимости от тяжести заболевания.
Антимикотическая терапия должна сочетаться с инфузионной, имму- нокорригирующей (в частности, показана стимуляция макрофагально-мо- ноцитарного звена ликопидом по 1 мг 2 раза в день перорально за 20 минут до кормления в течение 7-10 дней) и другой патогенетической терапией.
6. Профилактика кандидоза
Проведение профилактики показано в следующих случаях:
- длительное и, особенно, комбинированное применение антибактериальной терапии (более 2-3 недель),
-длительное проведение парентерального питания (более 7 дней),
- длительное проведение ИВЛ (более 5 дней),
- катетеризация центральных сосудов (более 5-7 дней),
- при проведении хирургических вмешательств,
- при нейтропенич (число нейтрофилов < 1,5 X 109/л).
С целью профилактики показано назначение внутрь флуконазола из расчета
5-8 мг/кг массы в сутки.
При проведении длительной антибактериальной терапии в амбулаторных условиях, особенно при назначении полусинтетических пеницил-линов и цефалоспоринов, возможно использование как препаратов флуконазола

32
(дифлюкан, форкан, медофлюкон) из расчета 5-8 мг/кг массы в сутки, так и нистатина из расчета 75000-100000 ЕД/кг в сутки в 3-4 приема. Длительность профилактического курса определяется длительностью антибактериальной терапии.
IV. Краснуха.
1. Этиология. Эпидимиология.
Краснуха - острая вирусная болезнь, характеризующаяся мелкопятнистой экзантемой, генерализованной лимфаденопатией, умеренно выраженной лихорадкой и поражением плода у беременных.
Вирус краснухи относится к тогавирусам (семейство Togaviridae, род
Rubivirus). Вирионы представляют собой сферические частицы диаметром
60-70 нм, на поверхности расположены редкие ворсинки длиной 8 нм, содержат РНК. В отличие от других тогавирусов вирус краснухи содержит нейраминидазу. Вирус патогенен для некоторых видов обезьян. Способен размножаться на многих клеточных культурах, но цитопатическое действие оказывает лишь на немногих, в частности на культуре ВНК-21 (хомячковые).
Вирус краснухи агглютинирует эритроциты голубей, гусей, обладает гемолитическими свойствами. Во внешней среде вирус нестоек, быстро погибает при высушивании, при изменениях рН (ниже 6,8 и выше 8,0), под влиянием ультрафиолетовых лучей, эфира, формалина и других дезинфицирующих веществ.
Источником инфекции является только человек. Это или больные клинически выраженной формой краснухи, или лица, у которых краснуха протекает атипично, без сыпи, а также дети с врожденной краснухой, в организме которых вирус может сохраняться в течение многих месяцев (до
1,5 лет и более). До введения в практику активной иммунизации краснуха встречалась в виде эпидемических вспышек с интервалом 6-9 лет. Введение прививок проявилось в резком снижении заболеваемости. Так, в США в 1964 г. зарегистрировано более 1,8 млн больных краснухой, причем в результате врожденной краснухи родилось свыше 20 000 детей с аномалиями развития.
В 1984 г. краснухой заболело всего 745 человек. В межэпидемическое время наблюдаются спорадические случаи. Максимальное число заболеваний регистрируется в апреле-июне. Во время эпидемической вспышки заболевают не только дети, но и взрослые, особенно в организованных коллективах (военно-служащие и др.). Особую опасность краснуха представляет для беременных вследствие внутриутробной инфекции плода.
Вирус краснухи выделяется во внешнюю среду за неделю до появления сыпи и в течение недели после высыпания. Заражение происходит воздушно- капельным путем (у беременных - трансплацентарно).
2.Патогенез.
Вирус краснухи при естественной инфекции проникает в организм через слизистые оболочки дыхательных путей, хотя в эксперименте на добровольцах удавалось вызвать заболевание и при интрадермальном введении вируса. В дальнейшем наступает вирусемия. Гематогенно вирус