Файл: Внутриутробные инфекции.pdf

40 дифференцировать от других заболеваний, протекающих с мелкопятнистой экзантемой (аденовирусные и энтеровирусные заболевания, корь, инфекционный мононуклеоз, розовый лишай, лекарственная экзантема, инфекционная эритема и др.). В диагностике помогает характерная картина периферической крови (лейкопения, относительный лимфоцитоз, увеличение числа плазматических клеток). Диагноз краснухи можно подтвердить или посредством выделения и идентификации вируса, или по нарастанию титров специфических антител. Для этой цели используют различные реакции: РСК, иммуноферментный анализ, реакция иммунофлюоресценции, а также выявление специфических антител класса. Серологические реакции ставят с парными сыворотками с интервалом 10-14 дней. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более. Выделение и идентификация вируса довольно сложны и в практической работе почти не используются.
6.Лечение.
Cпецифической антивирусной химиотерапии не существует. Проводят (по возможности) соответствующее лечение всех выявленных аномалий и пороков. Используют препараты рекомбинированного интерферона – виферон-1 в свечах, лейкинферон, интрон А, роферон – А при поражении
ЦНС.
7.Профилактика.
Детей с синдромом врожденной краснухи следует изолировать. Весь персонал, контактирующий с больными краснухой, должен иметь антитела к краснухе или вследствие перенесенной инфекции, или после прививки. Для ликвидации врожденной и постнатальной краснухи проводится всеобщая иммунизация населения. Вакцину вводят всем детям в возрасте от 12 до 18 месяцев однократно в виде моновакцины («Рудивакс»), либо в составе комбинированной вакцины (ММR-2 и др.) с обязательной ревакцинацией всех детей в возрасте от 6 до 14 лет однократно в объеме 0,5 мл. Элиминация синдрома врожденной краснухи включена региональным комитетом ВОЗ для
Европы в число целей, достижение которых планируется к 2010 году. В странах, где проводится иммунизация детей раннего возраста против краснухи, рекомендуется проведение вакцинации небеременных женщин детородного возраста, а также девочек-подростков.
VI.Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция
.
1.Введение.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) − типичный представитель оппортунистических инфекционных заболеваний человека, клинические проявления при которых манифестируют только на фоне иммунодефицитных состояний (ИДС). ЦМВИ − актуальная проблема перинатологии, т.к. является одной из наиболее частых врожденных инфекций и встречается у
0,2-2,5% новорожденных детей (S.Stagno, 1991; G.J. Demmler, 1994; R.J.
Whitley et al., 1997 и др.).

41
Высокая частота внутриутробного инфицирования вирусом цитомегалии обусловлена целым рядом факторов, основными среди которых являются эпидемиологические особенности заболевания, а также особенности иммуни- тета у беременных женщин, плодов и новорожденных детей.
Основные факторы, способствующие высокой частоте
внутриутробного инфицирования вирусом цитомегалии.
1) Эпидемиологические особенности: широкое распространение ЦМВИ в человеческой популяции (в подавляющем большинстве − в виде латентно- персистирующего течения), значительная генетическая вариабельность штаммов ЦМВ, разнообразие механизмов и путей передачи инфекции, преобладание субклинических форм как при первичной, так и при вторичной инфекции.
2) Адаптационные иммунные изменения в организме женщины во время беременности (снижение функциональной активности клеточных ме- ханизмов иммунитета), при которых возможна реактивация латентно- персистирующей ЦМВИ.
3) Незрелость иммунитета плодов и новорожденных.
Врожденная ЦМВИ может протекать как бессимптомно, так и в тяжелой форме, при которой нередко отмечается летальный исход (С.А. Jones,
D.Isaacs, 1995). При этом у 80% детей, перенесших тяжелую форму внутриутробной ЦМВИ, в дальнейшем отмечаются разнообразные сома- тические и психоневрологические дефекты развития. При бессимптомном течении внутриутробной ЦМВИ у 5-17% детей впоследствии также имеются различные нарушения здоровья. Чаще − это сенсорная глухота, задержка развития, малые мозговые дисфункции и другие психоневрологические изменения (S. Stagno et al., 1982). Кроме того, внутриутробное ин- фицирование плода ЦМВ создает предпосылки для развития иммунологи- ческой толерантности к этому возбудителю с формированием длительной его персистенции и реактивации в постнатальном периоде.
Таким образом, актуальность данной проблемы в педиатрии обусловлена не только возможностью развития тяжелых форм врожденного заболевания у новорожденных и детей первых месяцев жизни, но и потенциальным риском формирования прогностически неблагоприятных последствий как при тяжелых, так и при субклинических вариантах врожденной ЦМВИ.
2. Этиология.

42
Рис.ЦМВИ.
Возбудителем цитомегаловирусной инфекции
(ЦМВИ) является цитомегаловирус гоминис (ЦМВ), который относится к семейству герпесвирусов, подсемейству β-герпесвирусов. Вирус содержит ДНК, имеет диаметр 120-200 нм, хорошо культивируется в культуре фибробластов эмбриона человека.
Возбудитель цитомегалии термолабильный, инактивируется при температуре 56 °С, длительное время сохраняется при комнатной температуре, быстро теряет инфекционные свойства при замораживании (-20 °С).
3.Эпидемиология.
ЦМВИ принадлежит к числу наиболее распространенных заболеваний человека. Результаты многих исследований указывают на то, что от 40 до
100% населения земного шара имели контакт с цитомегаловирусом. Частота выявления анти-ЦМВ антител увеличивается с возрастом. Специфические антитела обнаруживаются у 30%-70% детей в возрасте до 2 лет, у 50-80% лиц в возрасте 15-19 лет и практически в 100% у людей в возрасте старше 50 лет.
Факторами передачи ЦМВ могут быть практически все биологические субстраты и выделения, в которых содержится вирус: кровь, слюна, моча, спинномозговая жидкость, влагалищный секрет, сперма, амниотическая жидкость, грудное молоко. Потенциальным источником инфекции выступают органы и ткани при трансплантации, а также кровь и ее продукты в трансфузиологии.
Исходя из этого, возможны разнообразные пути передачи ЦМВИ: воздушно- капельный, контактный, половой, трансплацентарный, парентеральный.
Основным источником заражения детей являются матери-носители ЦМВ.
Трансплацентарное заражение плода может быть как при первичной инфекции матери, так и при реактивации хронической инфекции.
Внутриутробное инфицирование плода вирусом цитомегалии у женщин с первичной инфекцией достигает 30%-50%. При вторичной инфекции
(реактивация латентно-персистирующей инфекции) риск инфицирования плода и развитие тяжелых форм ЦМВИ значительно ниже и не превышает
2%. У инфицированных детей при этом врожденная ЦМВИ протекает преимущественно безсимптомно. Это обусловлено тем, что у женщин, которые перенесли первичную инфекцию, формируется анти-ЦМВ

43 иммунитет, который защищает плод от развития тяжелой ЦМВИ. Во время родов плод может аспирировать инфицированные околоплодные воды.
Также проникновение ЦМВ возможно через поврежденные кожные покровы ребенка из влагалищного секрета матери. ЦМВИ является одной из наиболее частых инфекций, которые передаются трансплацентарным путем. Частота внутриутробного инфицирования ЦМВ колеблется от 1% до 3%. Во время родов и после них инфицируется еще 5-30% новорожденных.
Дети грудного возраста часто инфицируются через женское молоко. Из молока ЦМВ выделяется у 30-40% серопозитивных матерей и 30-70% детей, которые употребляют это молоко, инфицируются.
ЦМВ выделяется на поверхности инфицированных пластиковых игрушек. Этот означает, что игрушки могут быть потенциальным фактором распространения вируса. Наибольшая частота ЦМВИ отмечается у детей в возрасте до 2 лет, в периоде, когда дети начинают ходить и играть игрушками.
Источником инфекции для новорожденных и детей младшего возраста могут быть ятрогенные вмешательства – переливание компонентов крови, содержащих лейкоциты.
Имеются сведения, что источником инфекции могут быть люди, которые окружают ребенка, которые увлекаются целованием своих детей. Заражение в этих случаях может осуществиться через слюну. Подобный способ заражения реализуется у сексуально активных молодых людей.
Интенсивное развитие трансплантологии сделало реальным еще один путь передачи инфекции – через инфицированные пересаженные органы или костный мозг.
Попавший в кровь ЦМВ под действием факторов иммунной защиты локализуется в клетках различных органов, при этом замедляется или совсем останавливается его репликация. Этот период называется состоянием персистенции. Активация возбудителя в будущем возможна в тех случаях, когда снижается напряженность специфического иммунитета. Поражение внутренних органов, возникновение генерализованных форм инфекции возможно только в условиях неадекватного иммунного ответа (при иммунодефицитных состояниях, у плода, новорожденного ребенка).
4.Патогенез и иммунологические особенности ЦМВИ.
Вирус цитомегалии, поступивший в ранее неинфицированный организм, проникает внутрь клеток и начинает активно реплицироваться.
Внутриклеточное проникновение ЦМВ обусловлено взаимодействием гликопротеинов вирусной оболочки (gp 58, gp 86, gp 116) с рецепторами клетки-мишени. В результате оболочка вируса сливается с клеточной мембраной − вирус «раздевается» и обнажившийся вирусный капсид про- никает в клетку.

44
В дальнейшем ДНК вируса достигает ядра инфицированной клетки. Начинается процесс репликации, результатом которого является формирование дочерних вирусных частиц. Последние, выходя из инфицированной клетки, «покрываются» внешней оболочкой. При этом внешняя оболочка вирионов образуется при участии клеточной мембраны поврежденной цитомегаловирусом клетки. Дочерние вирионы, покинув инфицированную клетку, взаимодействуют с рецепторами соседних, еще не поврежденных клеток, повторяя описанный выше процесс. Поражен- ные ЦМВ клетки гипертрофируются, ядра в них увеличиваются в размерах. В результате этого инфицированные клетки приобретают типичные для цитомегалии признаки в виде «совиного глаза» − увеличенная в размерах клетка, в которой протоплазма из-за большого диаметра ядра визуа- лизируется лишь в виде очень тонкой полоски. Патоморфологические из- менения при ЦМВИ могут иметь различную степень выраженности и носят локальный или диффузный характер. Необходимо отметить, что активность процессов репликации вируса, скорость распространения дочерних вирионов в организме, а значит и выраженность воспалительных изменений, зависят от функционального состояния иммунной системы человека.
В формировании противоцитомегаловирусного иммунитета принимают участие как неспецифические факторы, так и специфические иммунные механизмы. Неспецифические факторы защиты − система интерферона, комплемента, «естественные киллеры» («натуральные киллеры») − на первых этапах инфекционного процесса замедляют скорость распространения возбудителя, а в дальнейшем потенцируют активность специфического иммунитета и препятствуют инфицированию непораженных клеток. Однако наиболее действенной защитой от ЦМВИ является формирование специфического иммунитета: образование специфических анти-ЦМВ-АТ и специфических
«клеток-киллеров»
(специфических анти-ЦМВ
Т- лимфоцитов CD 8).
Следует отметить, что цельные вирионы являются слабым сигналом для иммунной системы, т.к. при этом основной набор антигенов возбудителя
«спрятан» под вирусной оболочкой (Хахалин Л.Н., 1997). Более эффективно иммунная система распознает антигены вируса, «обнажающиеся» при его разрушении. Антигены возбудителя презентируются (представляются) иммунной системе только при содружественном взаимодействии факторов

45 неспецифической защиты и, в первую очередь − фагоцитоза. В результате презентации лимфоцитам информации об антигенных особенностях возбудителя формируются клоны В-лимфоцитов (CD 19), синтезирующие анти-ЦМВ-АТ, и клоны специфических Т-лимфоцитов (CD 8), цитотоксическая активность которых направлена против конкретных антигенов вируса цитомегалии.
Специфический иммунный ответ при первичном контакте с вирусом цитомегалии формируется в течение 14-28 дней. При повторном контакте организма с тем же штаммом вируса «защитный уровень» специфического иммунитета как антительного, так и цитотоксического формируется в более короткие сроки − до 7-14 дней.
ЦМВ характеризуется значительным антигенным разнообразием. Поэтому при инфицировании серопозитивного человека другим штаммом ЦМВ формирование специфического иммунитета против данного возбудителя будет происходить, как и при первичном контакте. Следует, правда, отметить, что наработанные ранее типо- и группоспецифические анти-ЦМВ-
АТ к другим штаммам ЦМВ будут сдерживать активную репликацию вируса.
Однако действенная иммунная защита (достаточный уровень специфических анти-ЦМВ-АТ и специфических «клеток-киллеров») сформируется только к
14-28 дню от момента инфицирования данным штаммом вируса.
Под воздействием «иммунологического пресса» вирус цитомегалии
«прячется» в клетках, т.к. внутриклеточное расположение защищает его от иммунного воздействия. Замедляются или полностью прекращаются процес- сы репликации − вирус «засыпает» При этом дальнейшее его распростране- ние в организме прекращается или резко уменьшается. Этот период инфекци- онного процесса характеризуется состоянием латенции и/или персистенции вируса. Активизация возбудителя в последующем возможна только в тех слу- чаях, когда снижается активность специфического иммунитета. При этом вполне вероятна индукция или усиление процессов репликации вируса и его дальнейшее распространение в организме (реактивация ЦМВИ).
Становление и развитие иммунной системы на начальных этапах онтогенеза человека происходит в условиях сложного динамического равновесия между процессами толерантности и стимуляции иммунитета плода собственными фетальными антигенами. Иммунологическая толерантность − невозможность для организма вырабатывать иммунный ответ на строго определенный антиген при сохранении иммунологической реактивности к другим антигенам. Феномен внутриутробно индуцированной иммунологической толерантности к «своим» и «чужим» антигенам известен давно.
Предполагается, что в некоторых случаях внутриутробного инфицирования
(в том числе и при ЦМВИ) иммунная система плода воспринимает АГ- детерминанты возбудителя как свои собственные, что сопровождается развитием к ним иммунологической толерантности. В то же время конкретные вопросы о возможности, вариантах и последствиях то-