Файл: Протокол 1 Завідувач кафедри д мед н., професор О. Ю. Іоффе.pdf

20
Додаток до уніфікованого клінічного протоколу екстреної медичної допомоги
«Масивна кровотеча з кінцівок»
Послаблення тиску джгута на кінцівці
Тампонування рани, в тому числі, засобами перев’язувальними гемостатичними стерильними
Компресійна пов’язка
Ознаки гіповолемічного шоку?
Лікування гіповолемічного шоку так ні
Моніторинг
Контроль болю
Антибіотикотерапія
Документація
Запит на евакуацію при необхідності
Евакуація/госпіталізація: - ургентна за наявності ознак шоку
- звичайна при контрольованій кровотечі та відсутності ознак гіповолемічного шоку.
Кровотеча зупинилась? ні так
Чи наявні прямі протипоказання** до послаблення джгута? ні так
Залишити джгут. Постійна оцінка стану до моменту госпіталізації протягом не більше 2 годин.
Залишити послаблений джгут на кінцівці, не знімаючи його.
Обережно послабте тиск джгута не знімаючи його
Чи є ознаки кровотечі?
Повторно затягнути джгут до повної зупинки кровотечі так ні
Чи є ознаки кровотечі?
Накласти другого джгута на 5-7 см. вище рани, враховуючи анатомічні орієнтири*.
Після цього знов послабити верхній джгут, але не знімати його до надходження у ЗОЗ. так ні

21
* - протипоказано накладати джгут в ділянці суглобів
Надійним методом спинення кровотечі є накладання на судину, що кровоточить у рані, кровоспинного затискача. При цьому необхідна транспортна іммобілізація.
Кінцева зупинка кровотечі здійснюється у стаціонарі.
Розрізняють 4 групи методів спинення кровотечі:
1) механічні;
2) термічні(фізичні);
3) хімічні;
4) біологічні.
1. Механічні:
1.1. Перев’язка (лігування) судини, що кровоточить.
1.1.1. Перев’язка судини в рані.
1.1.2. Перев’язка судини на протязі.
1.2. Кліпування судини.
1.3. Притиснення судини (тупфером, тампоном, марлевою салфеткою).
1.4. Торзія (скручування) судини.
1.5. Втирання стерильного воску.
1.6. Судинний шов.
1.7. Пластика судини.
1.8. Протезування судини.
1.9. Шунтування судини.
1.10. Емболізація судини.
2. Термічні (фізичні):
2.1. Із застосуванням високої температури.
2.1.1. Електрокоагуляція, діатермокоагуляція.
2.1.2. Лазерна коагуляція.
2.1.3. Плазменна коагуляція.
2.1.4. Аргонова коагуляція.
Перевірити дистальний пульс на ураженій кінцівці
Моніторинг ознак шоку
Контроль болю
Антибіотикотерапія
Документація
Запит на евакуацію при необхідності
Евакуація/госпіталізація: відповідно до стану
Тампонування рани стерильним бинтом і/або марлею з контактним гемостатиком
Накласти компресійну пов’язку на рану, після чого послабити джгут, якщо ще не було зроблено

22 2.1.5. Ультразвукова коагуляція (гармонічний скальпель).
2.2. Із застосуванням низьких температур:
2.2.1. Кріоаплікація.
3.
Хімічні;
4. Біологічні.
До механічних методів спинення кровотечі належать перев’язування судини у рані чи на протязі, накладання судинного шва, давляча пов’язка і тампонада, застосування судинних протезів (шунтів).
Механічні методи частіше всього застосовуються під час операції і при травмах.
Найбільш поширеним і надійним методом зупинки кровотеч є
перев'язка судин
в рані, його застосовують при пораненні судин дрібного й середнього калібру.
Вперше застосував лігатуру судини Амбруаз Паре. Для цього судину захоплюють кровоспинним затискачем, а потім накладають лігатуру шовковою, капроновою або
іншою ниткою. Перев'язувати необхідно обидва кінці судини, так як може бути досить сильна ретроградна кровотеча. Варіантом перев'язки судини в рані є його прошивання разом з навколишніми тканинами, яке використовується при неможливості ізольовано захопити і виділити судину, а також для профілактики зісковзування лігатур.
Перев'язку судини на протязі застосовують при неможливості перев'язати судину в рані (при вторинному кровотечі з інфікованої рани внаслідок аррозії судини), а також для попередження сильної кровотечі під час операції. Перевагою цього методу
є виконання операцій далеко від рани на незмінених судинах.
В даний час досить широко під час операцій застосовують
кліпування судин - перетискання їх металевими скобами з нержавіючої сталі за допомогою спеціальних
інструментів.
Кровотеча з дрібних судин можна зупинити тривалим притисканням кровоспинними зажимами, які накладають на судини на початку операції після розрізу шкіри і підшкірної клітковини, і знімаючи їх наприкінці. Ще краще цей метод поєднувати з торзією (закручування по осі) кровоносних судин, розраховане на їх розчавлювання і склеювання інтими, що сприяє утворенню в них тромбів.
Коли немає можливості застосувати інші методи остаточної зупинки кровотечі застосовують

23 рані затискача, накладеного на судину, якщо неможливо накласти лігатуру. Цей засіб не є надійним, оскільки після зняття затискача кровотеча може відновитися.
До термічних методів спинення кровотечі належить застосування високих і низьких температур. Фізичний (термічній) метод зупинки кровотечі заснований на використанні як високою, так і низькою температури. Висока температура викликає коагуляцію білка і прискорює утворення тромбу. При кровотечах з м'язів паренхіматозних органів, кісток черепа застосовують тампони, змочені гарячим фізіологічним розчином (45-50'с). Широко використовується діатермокоагуляція, заснована на застосуванні змінних струмів високої частоти, і є основним термічним способом зупинки кровотечі при пошкодженнях судин підшкірної жирової клітковини
і м'язів. Однак застосування її вимагає певної обережності, щоб: чи не викликати опіки
і некрози шкіри. Ефективним методом зупинки кровотечі, в тому числі і з паренхіматозних органів, є лазерна фотокоагуляція, яка має ряд переваг перед електрокоагуляцією. Вона дозволяє уникати пропускання електричного струму по тканинах і механічного контакту між ними і електродом, дозувати і рівномірно розподіляти енергію в межах світлової плями, а також здійснювати постійний візуальний контроль, так як ділянка, що кровоточить не перекривається електродом.
Низька температура викликає спазм кровоносних судин, скорочення навколишніх тканин, що сприяє утворенню згустків і тромбів. Холод застосовують при підшкірних гематомах, внутрішньочеревних кровотечах, коли на ряду з іншими методами зупинки кровотечі прикладають міхур з льодом. Холод використовують і при операціях
(
кріохірургія) на добре васкуляризованих органах (головний мозок, печінка, нирки), особливо при видаленні пухлин.
Хімічні методи спинення кровотечі — це застосування судинозвужувальних і підвищуючих здатність крові зсідатися препаратів (адреналін, хлористий кальцій, ε- амінокапронова кислота тощо). Хімічні методи зупинки кровотечі засновані на застосуванні різних медикаментів, що володіють судинозвужувальну ефектом і підвищують згортання крові. Місцеве застосування ряду препаратів (розчин перекису водню, калію перманганат, азотнокисле срібло) може сприяти зменшенню кровотечі, але не володіє достатньою ефективністю. Для зупинки виразкових кровотеч шлунка і дванадцятипалої кишки успішно застосовується капрофер, що містить відновлене залізо Fe3 і епсилон-амінокапронову кислоту. Найбільш часто з судинозвужувальних препаратів застосовують адреналін, норадренали і мезатон, ефедрин. У гінекологічній практиці при кровотечі з матки використовують піцітрін, окситоцин.
Серед засобів, які впливають на згортання крові, застосовують
етамзілат
(дицинон). Його гемостатичний ефект пов'язаний з активуючою дією на формування тромбопластину. Крім того, використовують розчин хлористого кальцію, вікасол.
Біологічні методи зупинки кровотечі можна розподілити препарати загальної та місцевої дії.
До препаратів загальної дії відносяться:
1. Інгібітори фібринолізу. Ці засоби застосовуються при станах, обумовлених різким підвищенням активності фібринолітичної системи (масивні ушкодження внутрішніх органів, стінок вен, септицимія). Виділяють синтетичні препарати (амінокапронова кислота, амбен, транексамова кислота) та інгібітори тваринного походження – апротинін (гордокс, контрикал, трасилол, пантрипин і ін.), що застосовуються при кровотечах пов'язаних з поліпшенням активності фібринолітичної системи; Кислота амінокапронова – похідна лізину, яка за конкурентним принципом блокує активний

24 центр плазміну. При цьому зберігається фібрин і фібриноген, стабілізується тромбін.
Має антипротеазну активність, інгібує вироблення кінінів (брадикінін) і деяких факторів системи комплементу, що утворюється при гіпоксії, ацидозі, пошкодженні тканин, запаленні, алергії. Має протишокову активність. Амбен та транексамова кислота за фармакологічними властивостями близькі до амінокапронової кислоти, але амбен у 3 рази, а
транексамова кислота в 10 разів активніші як інгібітори фібринолізу.
2. Уведення вітамінів сприяє покращенню зсідання крові й спиненню кровотечі.
Вітаміни Р (рутин) та С (аскор6іновая кислота) зменшують проникність судинної стінки;
3.Фібриноген, який добре діє при гіпо- та афібріногенеміі;
4.
Переливання крові й застосування препаратів крові, що покращують її здатність зсідатися (свіжозаморожена плазма, тромбоцитарна маса, фібриноген, протромбіновий комплекс, антигемофільний глобулін А). Показанням для переливання крові є ступінь крововтрати. При легкому ступені (до 500 мл) переливання крові не показане, крововтрату можна відшкодувати кровозамінниками й інфузійними середовищами.
При середньому ступені крововтрати необхідно відшкодувати переливанням до 50 % втраченої крові, решта відшкодовується кровозамінниками. При тяжкій крововтраті
(1500 мл і більше) слід прагнути якомога швидше відшкодувати її, бажано свіжою кров’ю із застосуванням прямого переливання.
5. Суха антигемофільних плазма і антигемофільний глобулін застосовуються при кровотечах на тлі гемофілії.
У жовтні 2009 року в Україні з’явився фармакологічний препарат прямої вазоконстрикторної дії, показаний для зупинки гострої кровотечі, — Реместип
(терліпресин).
Реместип — це тривало діючий синтетичний аналог гормону лізин- вазопресину, який стимулює V1 та V1а вазопресинові рецептори внутрішніх органів, викликаючи судинний спазм. Механізм зупинки кровотечі пов’язаний зі спланхнічною вазоконстрикцією та зменшенням притоку крові у вісцеральний басейн при незначному впливі на системну гемоциркуляцію, що значно знижує кількість ймовірних побічних ефектів і дозволяє використовувати цей препарат у хворих з супутньою кардіологічною патологією. Крім того, бажаним ефектом Реместипу є зниження портального тиску, що вкрай необхідно для зупинки кровотечі у хворих з портальною гіпертензією.
Широко застосувується гемостатичний засіб –
Новосевен - показаний для лікування кровотеч у хворих на гемофілію, профілактику великих кровотеч при хірургічних втручаннях у хворих на спадкові та набуту гемофілію з інгібіторами до факторів коагуляції VIII або IX.
Біологічні препарати місцевої дії застосовуються, як правило, при капілярних і паренхіматозних кровотечах. До цих засобів відносяться:
-
Тромбін, який представляє собою сухий білковий препарат з плазми донорської крові та сприяє швидкому утворенні тром6а;
-
Фібринова губка, яка виготовляється з фібрину і просочується тромбіном; вона щільно прилягає до поверхні, що ровоточить і створює хороший гемостаз;
-
Тахокомб складається з колагенової пластини, вкритої з одного боку компонентами фібринового клею: висококонцентрованого фібриногену і тромбіну, сприяють згортанню крові. При контакті з раною, що кровоточить або іншими рідинами організму тромбін перетворює фібриноген у фібрин.

25
Апротинін перешкоджає передчасному фібринолізу плазміном. Пластина Тахокомба склеюється з рани поверхнею за рахунок полімеризації; під час цього процесу
(близько 3-5 хвилин) пластина повинна бути притиснута до поверхні рани. В організмі компоненти пластини Тахокомба піддаються ферментативному розщепленню протягом 3 - 6 тижнів.
-
Суха плазма (сироватка) має вигляд сипучого порошку і для досягненняня гемостазу посипається на поверхню, що кровоточить;
-
Фібринова піна готується з фібриногену і тромбіну і також наносится на поверхню, що кровоточить;
-
Фібринний порошок готують з фібрину крові худоби з додаванням антисептиків; використовується в основному при кровотечах з інфікованих ран м'яких тканин і кісток;
-
Гемостатична губка готується з плазми крові людини з додаванням хлориду кальцію
і амінокапронової кислоти; її кладуть на поверхню, що кровоточить і притискають тампоном;
-
Желатиновая губка викликає гемостаз переважно механічним шляхом, так як на відміну від гемостатичну губки розсмоктується;
-
Біологічний антисептичний тампон (БАТ) готують з плазми крові з додаванням желатину, кровозгортаючих і протимікробних засобів, тому може застосовуватися для лікування інфікованих ран.
В практичній діяльності лікарю доводиться надавати допомогу також і при носовій кровотечі: дають холод на потилицю і перенісся на 30 хв, в переддвіря носа вводять ватяну кульку з 3% розчином перекису водню, 0,1% розчином адреналина або 10% розчином антипірину. Гемостатичні засоби (вікасол, хлорид кальцію, амінокапронова кислота, аскорбінова кислота) дають всерединуабо вводять парентерально. Місцево припікають джерело кровотечі ляпісвим олівцем або гальванокаутером. При відсутності ефекту проводять передню, рідше задню тампонаду носа. Передня тампонада: в ніс закапують 2% розчин дикаїну. Марлеві турунди шириною 1,5 см, довжиною 20 см змочують вазеліновим маслом, кровоспинною пастою або тромбіном.
За допомогою колінчатого пінцета або носового корнцанга один кінець марлевою турунди вставляють в ніздрю якнайглибше, потім туго тампонують порожнину носа.
Для посилення гемостатичного ефекту різні способи зупинки кровотечі комбінують.
При внутрішньопорожнинній кровотечі виконують екстренну операцію під прикриттям внутрішньовенної інфузійної терапії (переливання кровезамінників, крові, плазми, альбуміну, серцево-судинних препаратів і т.д.): спленектомію, резекцію шлунку, накладають шви на печінку і т.д. Поряд з активною хірургічною тактикою здійснюють загальне лікування хворих.
При вторинних профузних кровотечах в черевну порожнину, в плевральну, коли тимчасова зупинка неможлива, виконується термінова операція релапаротомія, реторакотомія. Водночас з операцією проводять протишокові заходи. Під час операції виявляють джерело кровотечі, здійснюють остаточну зупинку шляхом лігування, прошивання судин разом з тканинами, комбінують механічні, хімічні і біологічні засоби зупинки кровотечі. Тампонада рани, що кровоточить, тканинами, багатими на тромбокіназу (сальник, жирова тканина, м’яз, фасція тощо). Ця методика застосовується переважно при спиненні паренхіматозних капілярних кровотеч.
Комбіновані методи досить різноманітні та на практиці їх використовують найчастіше.