ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.11.2021
Просмотров: 3102
Скачиваний: 169
и
заподозрить
психогенную
полидипсию
.
Если
же
осмолярность
мочи
остается
низкой
,
а
плазмы
—
возрастает
,
и
развивается
гипернатриемия
,
пробу
прекращают
во
избежание
осложнений
и
планируют
пробу
с
десмопрессином
для
определения
типа
несахарного
диабета
.
Отсутствие
в
ходе
этой
пробы
нарастания
осмолярности
мочи
свидетельствует
в
пользу
его
нефрогенного
варианта
,
а
нарастание
—
в
пользу
центрального
.
В
последнем
случае
важно
ограничить
потребление
воды
,
чтобы
не
спровоцировать
гипонатриемию
.
Энурез
—
непроизвольное
ночное
мочеиспускание
у
ребенка
старше
5
лет
.
Именно
к
этому
возрасту
у
большинства
детей
достигается
окончательный
контроль
корковых
структур
головного
мозга
за
функцией
мочевого
пузыря
,
и
ребенок
начинает
реагировать
на
его
заполнение
пробуждением
.
Основная
форма
энуреза
—
так
называемый
первичный
энурез
(
до
80%
всех
случаев
).
При
этом
часто
энурез
имеет
семейный
характер
,
т
.
е
.
почти
у
половины
детей
один
или
оба
родителя
страдали
им
в
детстве
.
Распространенность
энуреза
достаточно
велика
,
в
7-
летнем
возрасте
она
составляет
10%,
снижаясь
в
последующие
возрастные
периоды
,
однако
,
по
некоторым
данным
,
порядка
1%
взрослых
также
испытывают
эту
проблему
.
Относительно
причин
развития
первичного
энуреза
существует
несколько
гипотез
.
Он
может
быть
следствием
функциональной
незрелости
мочевого
пузыря
с
неспособностью
его
удерживать
достаточные
объемы
мочи
.
Другая
возможная
причина
—
расстройство
механизмов
сна
и
пробуждения
.
При
этом
сон
очень
глубок
,
и
пробуждение
в
ответ
на
сигналы
со
стороны
мочевого
пузыря
или
сдерживание
мочеиспускания
не
наступает
.
Существует
также
предположение
,
что
при
первичном
энурезе
ночью
не
происходит
подавления
образования
мочи
под
действием
АДГ
гипофиза
,
как
это
бывает
у
большинства
людей
.
Отличительным
признаком
первичного
энуреза
является
отсутствие
в
жизни
пациента
«
сухого
»
периода
продолжительностью
более
6
месяцев
.
При
энурезе
,
связанном
с
ИМП
,
невротическими
расстройствами
стрессового
характера
или
состояниях
с
повышенным
мочеобразованием
(
диабет
)
существует
связь
между
усилением
энуреза
и
декомпенсацией
основного
заболевания
.
Для
подтверждения
диагноза
первичного
энуреза
достаточно
исключить
упомянутые
состояния
,
как
правило
,
не
требуется
углубленного
урологического
или
нефрологического
обследования
.
Помимо
ночного
энуреза
,
у
детей
могут
отмечаться
дневные
расстройства
мочеиспускания
.
Это
может
быть
дневное
недержание
мочи
,
в
том
числе
стрессового
характера
,
особенно
у
девочек
.
Оно
может
быть
связано
с
так
называемой
гиперрефлекторной
дисфункцией
мочевого
пузыря
,
его
гиперактивным
состоянием
.
Количество
дневных
мочеиспусканий
у
таких
детей
превышает
10—15.
В
этой
ситуации
следует
исключить
ИМП
.
Отечный
синдром
часто
сочетается
с
олигурией
или
снижением
диуреза
,
с
почечной
недостаточностью
.
Отеки
являются
компонентом
нефротического
и
нефритического
синдромов
.
В
первом
случае
они
«
мягкие
»
и
подвижны
в
зависимости
от
положения
тела
,
во
втором
—
плотные
,
с
относительно
равномерным
распределением
.
Отеки
почечного
происхождения
следует
дифференцировать
от
отеков
при
застойной
сердечной
недостаточности
,
гипотиреоидизме
,
аллергического
и
ангионевротического
отеков
.
При
отеках
обязателен
регулярный
контроль
массы
тела
больного
. 50
Артериальная
гипертензия
(
АГ
)
в
детском
возрасте
чаще
всего
бывает
связана
с
поражением
почек
.
Практически
любое
почечное
заболевание
может
привести
к
повышению
АД
при
прогрессировании
до
хронической
почечной
недостаточности
.
АГ
может
протекать
бессимптомно
либо
сопровождаться
головными
болями
,
плохим
самочувствием
и
работоспособностью
,
симптомами
поражения
органов
-
мишеней
.
Контроль
АД
считается
рутинной
ежедневной
процедурой
для
всех
нефрологических
больных
.
Более
того
,
каждому
здоровому
ребенку
АД
следует
измерять
по
меньшей
мере
один
раз
в
год
.
Измерение
АД
осуществляется
после
10-
минутного
пребывания
в
покое
в
комфортном
сидячем
или
лежачем
положении
.
Предплечье
должно
неподвижно
покоиться
не
ровной
поверхности
.
Манжета
сфигмоманометра
должна
перекрывать
не
менее
2/
з
длины
плеча
.
Наиболее
достоверная
диагностика
АГ
осуществляется
с
помощью
суточного
мониторирования
АД
в
амбулаторных
условиях
,
что
исключает
стрессовую
природу
его
повышения
— «
гипертензию
белого
халата
».
Критерием
для
диагноза
являются
значения
АД
выше
95-
го
перцентиля
для
данного
пола
и
возраста
(
табл
. 4.1).
Наличие
длительной
АГ
требует
эхокардиографического
исследования
для
выявления
гипертрофии
миокарда
и
нарушений
центральной
гемодинамики
,
электрокардиографии
и
исследования
глазного
дна
для
установления
давности
повышения
АД
и
поражения
органов
-
мишеней
.
51
PDF created with pdfFactory trial version
Гипотензия
встречается
в
нефрологической
практике
режа
и
отмечается
в
основном
на
фоне
полиурических
состояний
и
дегидратации
любого
происхождения
,
при
гиповолемии
в
рамках
нефротического
синдрома
,
в
ходе
процедур
гемодиализа
при
избыточной
ультрафильтрации
.
Пальпируемые
массы
могут
быть
проявлением
опухолей
почки
,
гидронефроза
,
истинного
нейрогенного
мочевого
пузыря
.
В
любом
случае
при
их
обнаружении
требуются
визуализационные
исследования
.
Помимо
симптомов
,
указывающих
на
непосредственное
поражение
почек
и
МВП
,
принимаются
во
внимание
признаки
системных
заболеваний
с
вовлечением
почек
в
патологический
процесс
,
геморрагического
синдрома
.
Дается
оценка
состояния
тяжести
больного
ребенка
.
При
необходимости
до
проведения
дальнейших
исследований
выполняются
неотложные
терапевтические
мероприятия
.
Основные
лабораторные
методы
исследования
у
нефрологических
больных
Клинический
анализ
крови
позволяет
выявить
изменения
воспалительного
характера
:
нейтрофилез
,
увеличение
СОЭ
,
хотя
последнее
может
быть
и
следствием
гипоальбуминемии
при
нефротическом
синдроме
.
Болезни
почек
могут
сопровождаться
анемией
,
тромбоцитопенией
(
системная
красная
волчанка
,
гемолитико
-
уремический
синдром
).
Анемия
характерна
для
больных
с
хронической
почечной
недостаточности
(
ХПН
).
Вместе
с
тем
при
большом
числе
болезней
характерные
изменения
гемограммы
отсутствуют
.
Повторные
исследования
гемограммы
часто
необходимы
для
контроля
проводимой
терапии
,
в
частности
—
цитотоксической
.
Анализы
мочи
являются
одним
из
основных
диагностических
инструментов
в
нефрологии
.
Содержание
белка
,
глюкозы
,
относительная
плотность
,
рН
,
форменные
элементы
осадка
мочи
отображают
повреждение
различных
почечных
структур
воспалительного
и
дегенеративного
характера
.
Экскреция
белка
не
должна
превышать
70-100
мг
в
сутки
.
В
разовых
порциях
мочи
допустимы
следовые
концентрации
(
табл
. 4.2).
Допустимо
наличие
в
4-6
лейкоцитов
в
поле
зрения
микроскопируемой
мочи
или
2—
4
млн
в
сутки
(2
тыс
.
в
1
мл
мочи
).
Преобладание
нейтрофилов
характерно
для
инфекции
мочевыводящих
путей
,
однако
они
могут
наблюдаться
и
при
гломерулярных
и
тубулоинтерстициальных
болезнях
.
Эозинофилы
патогномичны
для
острого
интерстициального
нефрита
аллергического
генеза
.
Лимфоциты
доминируют
при
реакции
отторжения
почечного
трансплантата
клеточного
типа
.
Значения
допустимого
содержания
эритроцитов
представлено
выше
.
Следует
отметить
,
что
в
большинстве
случаев
достаточно
общего
анализа
мочи
.
Пробы
Аддиса
и
Нечипоренко
менее
информативны
,
более
затратны
и
в
большинстве
стран
не
используются
.
Для
экспресс
-
диагностики
применяются
тест
-
полоски
,
в
зависимости
от
модификации
позволяющие
полуколичественно
определить
содержание
белка
,
глюкозы
,
признаки
гематурии
,
лейкоцитурии
и
бактериурии
.
Цилиндры
формируются
путем
агрегации
белка
Тамм
—
Хорсфала
с
другими
протеинами
или
клетками
и
представляют
собой
«
слепки
»
канальцев
.
Гиалиновые
цилиндры
присутствуют
у
здоровых
людей
(
до
100
тыс
.
в
сутки
).
Их
число
возрастает
при
гипертермии
и
заболеваниях
почек
с
протеинурией
.
Реже
в
норме
наблюдаются
гранулярные
цилиндры
,
в
основе
которых
могут
быть
фрагментированные
эритроциты
или
клетки
канальцевого
эпителия
.
Для
патологических
состояний
характерны
клеточные
:
эритроцитарные
,
лейкоцитарные
и
эпителиальные
цилиндры
.
Единичные
эпителиальные
и
сквамозные
клетки
появляются
вследствие
физиологического
обновления
слизистых
МВП
и
уретры
.
Клетки
почечных
канальцев
и
уротелия
выделяются
при
различных
вариантах
паренхиматозных
почечных
болезней
.
Допустимо
наличие
единичных
кристаллов
оксалатов
,
уратов
,
фосфатов
,
зависящее
от
диеты
.
Кристаллы
могут
образовываться
в
результате
изменения
температуры
и
рН
мочи
на
предварительных
этапах
исследования
.
Не
должно
быть
кристаллов
цистина
,
тирозина
,
лейцина
и
холестерина
.
Изредка
в
моче
здоровых
людей
наблюдаются
липиды
,
более
типичные
для
больных
с
нефротическим
синдромом
.
Относительная
плотность
(
удельный
вес
)
отображает
активность
процессов
концентрирования
мочи
и
варьирует
в
зависимости
от
количества
принимаемой
жидкости
в
пределах
1005-1035.
Метаболические
исследования
.
Наиболее
часто
выполняется
биохимическое
исследование
сыворотки
крови
.
При
заболеваниях
почек
оценивается
электролитный
состав
(
натрий
,
калий
,
хлориды
),
уровни
креатинина
и
мочевины
,
кальция
и
неорганических
фосфатов
,
показатели
липидного
(
холестерин
,
триглицериды
,
липопротеиды
)
и
белкового
(
общий
белок
,
протеинограмма
)
обмена
,
билирубин
и
трансаминазы
,
глюкоза
.
К
перечисленным
основным
параметрам
по
показаниям
добавляются
специальные
.
Любому
больному
в
критическом
состоянии
следует
исследовать
,
по
крайней
мере
,
электролиты
,
уровень
креатинина
,
кислотно
-
основное
состояние
и
осмоляльность
сыворотки
для
того
,
чтобы
определить
,
насколько
это
состояние
связано
с
функциональными
нарушениями
со
стороны
почек
.
Большое
количество
метаболических
процессов
,
регулируемых
почками
,
исследуется
по
показателям
экскреции
веществ
с
мочой
.
Экскреция
натрия
и
калия
в
большой
степени
зависит
от
их
потребления
,
поэтому
изучается
в
условиях
стандартизированной
диеты
.
Показаниями
для
исследования
натрий
и
калийуреза
служат
нарушения
их
содержания
в
плазме
,
признаки
патологии
надпочечников
(
альдостеронизм
,
гипоальдостеронизм
и
др
.),
канальцевые
дисфункции
,
а
также
метаболический
ацидоз
или
алкалоз
в
сочетании
с
нарушениями
концентрации
калия
в
плазме
. 53
PDF created with pdfFactory trial version
Показаниями
для
определения
экскреции
кальция
и
фосфатов
считаются
признаки
синдрома
Фанкони
,
гиперпаратиреоидизма
,
нефрокальцинов
и
нефролитиаз
.
Гиперкальцийурия
исключается
также
при
бессимптомной
гематурии
.
Предпочтительно
определять
экскреторные
параметры
на
килограмм
массы
тела
или
на
концентрацию
креатинина
в
моче
,
чтобы
соотнести
их
со
скоростью
клубочковой
фильтрации
.
Экскреции
глюкозы
(
в
отсутствии
гипергликемии
),
низкомолекулярных
протеинов
и
аминокислот
отображают
функцию
проксимальных
канальцев
.
Исследование
выполняется
для
исключения
синдрома
Фанкони
и
ренальной
глюкозурии
.
Большое
значение
в
диагностике
болезней
почек
имеет
качественная
и
количественная
характеристика
протеинурии
.
Характер
протеинурии
исследуется
методом
электрофореза
либо
по
повышенной
экскреции
В
2-
микроглобулина
,
а
2-
макроглобулина
или
коэффициента
экскреции
субклассов
IgG.
Обменные
нарушения
на
фоне
нефролитиаза
,
микрогематурии
и
подагрических
проявлений
требуют
исследования
сывороточного
уровня
мочевой
кислоты
и
экскреции
кальция
,
фосфатов
,
уратов
и
оксалатов
(
см
.
главу
21).
Функциональные
исследования
в
детской
нефрологии
дают
представление
об
основных
процессах
,
происходящих
в
нефроне
:
клубочковой
фильтрации
,
канальцевой
реабсорбции
и
секреции
,
осмотическом
концентрировании
.
Данные
должны
интерпретироваться
в
возрастном
аспекте
(
табл
. 4.3).
Подробнее
см
.
главу
6.
В
настоящем
разделе
приведем
только
формулу
Шварца
для
вычисления
скорости
клубочковой
фильтрации
(
СКФ
):
СКФ
= KxL ,
P
с
r
где
L —
длина
тела
(
см
);
P
с
r -
креатинин
плазмы
(
мкмоль
/
л
);
К
—
возрастной
коэффициент
,
в
большинстве
случаев
равный
40.
Формула
Шварца
с
коэффициентом
40
применима
для
детей
от
2
до
15
лет
.
Точность
результатов
ограничена
при
слишком
малой
или
слишком
большой
мышечной
массе
.
Применение
радиоизотопной
ренографии
и
динамической
сцинтиграфии
почек
позволяет
оценить
функциональную
способность
почек
в
зависимости
от
типа
выведения
вводимого
препарата
(
гломерулярный
или
тубулярный
).
Однако
,
с
нашей
точки
зрения
,
этот
метод
уступает
традиционным
по
показателям
точности
и
экономичности
.
Микрообиологические
методы
нашли
широчайшее
применение
в
детской
нефрологии
,
главным
образом
для
идентификации
возбудителей
ИМП
. 54
Для
получения
проб
мочи
используют
метод
произвольного
мочеиспускания
(
для
исследования
берется
средняя
порция
струи
),
сбор
мочи
посредством
специальных
пластиковых
мешков
,
фиксируемых
с
помощью
пластыря
,
катетеризации
мочевого
пузыря
или
надлобковой
пункции
.
Последняя
используется
главным
образом
у
грудных
детей
.
Убедившись
с
помощью
эхографии
,
что
мочевой
пузырь
заполнен
,
кожу
над
лонным
сочленением
обрабатывают
спиртовым
раствором
йода
,
как
перед
операцией
.
Иглу
,
надетую
на
шприц
,
вводят
перпендикулярно
кожному
покрову
на
1
см
выше
лонного
сочленения
по
срединной
линии
,
создавая
отрицательное
давление
в
шприце
до
появления
в
нем
мочи
.
Посев
мочи
осуществляется
не
позднее
чем
через
2
ч
после
сбора
на
специальные
питательные
среды
с
обязательным
определением
чувствительности
к
антибактериальным
препаратам
.
Значимая
бактериурия
характеризуется
как
присутствие
не
менее
100
ООО
микробных
тел
в
1
мл
мочи
при
свободном
мочеиспускании
,
не
менее
10
ООО
при
сборе
мочи
катетером
и
любое
количество
микроорганизмов
при
надлобковой
I
пункции
.
Серологические
методы
диагностики
и
полимеразная
цепная
реакция
(
ПЦР
)
не
обеспечивают
топической
диагностики
инфекции
,
поэтому
при
ИМП
не
могут
быть
признаны
объективными
.
При
подозрении
на
постдиарейный
гемолитико
-
уремический
синдром
(
ГУС
)
проводится
бактериологическое
исследование
фекалий
с
целью
обнаружении
веротоксин
-
продуцирующих
штаммов
Е
. Coli (0157-
Н
7),
играющих
этиологическую
роль
при
данном
заболевании
.
Ряд
бактериальных
и
вирусных
инфекций
приходится
исключать
при
остром
постинфекционном
гломерулонефрите
(
ГН
).
Наиболее
распространенной
его
причиной
является
в
-
гемолитический
стрептококк
группы
А
,
идентифицируемый
в
материалах
из
зева
и
содержимом
кожных
гнойничков
либо
по
положительному
титру
антистрептолизина
-0 (ACJI-0)
в
крови
.
Острый
ГН
,
ассоциированный
с
инфекцией
Mycoplasma pneumoniae,
может
быть
подтвержден
обнаружением
специфических
антител
класса
IgM.
Серологическими
методами
подтверждается
также
этиологическая
роль
сифилиса
,
НВ
-
вирусной
инфекции
,
цитомегаловируса
,
малярии
и
других
инфекционных
агентов
,
способных
провоцировать
развитие
острого
иммунокомплексного
ГН
.
Обнаружение
специфических
антител
и
антигенов
возможно
с
помощью
иммуноферментного
анализа
и
хемилюминесценции
.
Особо
важным
является
мониторинг
возможных
инфекционных
осложнений
у
нефрологических
больных
,
получающих
иммуносупрессивную
терапию
,
в
первую
очередь
у
реципиентов
почечного
трансплантата
.
Иммунологические
исследования
,
проводившиеся
с
научной
целью
,
позволили
в
свое
время
сформировать
и
расширить
представление
об
иммуногенезе
гломерулопатий
и
других
болезней
почек
.
При
всем
многообразии
доступных
на
современном
этапе
методов
изучения
гуморального
и
клеточного
иммунитета
,
целесообразно
выделить
базовые
методики
для
практического
применения
и
предостеречь
от
чрезмерного
увлечения
дорогостоящими
исследованиями
,
не
обладающими
достаточной
чувствительностью
и
специфичностью
.
55
PDF created with pdfFactory trial version
Определение
сывороточных
уровней
иммуноглобулином
IgG, IgA
и
IgM
редко
дает
ценную
в
диагностическом
плане
информацию
из
-
за
сопутствующих
иммунных
процессов
,
не
связанных
с
поражением
почек
,
из
-
за
возможной
потери
иммуноглобулинов
с
мочой
при
неселективной
протеинурии
,
исследования
на
фоне
иммуносупрессивной
терапии
.
Вместе
с
тем
повышение
IgA
наблюдается
у
40%
больных
с
IgA-
нефропатией
,
а
повышенный
уровень
IgG
может
наблюдаться
при
системной
красной
волчанке
,
васкулите
или
сопутствующем
хроническом
гепатите
.
Первичный
селективный
иммунодефицит
,
как
и
в
популяции
в
целом
,
у
нефрологических
больных
крайне
редок
.
Также
недостаточно
специфическим
показателем
является
концентрация
циркулирующих
иммунных
комплексов
,
несмотря
на
то
,
что
она
может
повышаться
при
иммунокомплексных
процессах
.
Гораздо
большей
диагностической
ценностью
обладает
исследование
уровней
комплемента
при
нефритах
.
Гипокомплементемия
,
в
первую
очередь
снижение
С
3-
фракции
,
является
непременным
спутником
активности
острого
постинфекционного
(
диффузного
пролиферативного
),
мембранопролиферативного
и
волчаночного
нефритов
.
Для
диагностики
последнего
определяется
также
уровень
анти
-
ДНК
-
антител
,
повышение
которого
в
сочетании
со
снижением
С
3
позволяет
практически
безошибочно
диагностировать
люпус
-
нефрит
.
Определение
уровня
антител
к
гломерулярной
базальной
мембране
(
ГБМ
)
используется
у
больных
с
быстропрогрессирующим
нефритом
для
выявления
его
анти
-
ГБМ
варианта
,
например
,
при
синдроме
Goodpasture.
Повышение
сывороточного
уровня
антинейтрофильных
цитоплазматических
антител
(
АНЦА
)
является
патогномоничным
для
системных
васкулитов
,
в
первую
очередь
—
для
грануломатоза
Вегенера
(
с
-
АНЦА
),
микроскопического
полиангиита
(
р
-
АНЦА
).
Иммунологические
исследования
необходимы
в
трансплантологии
для
типи
рования
донора
и
реципиента
с
целью
определения
их
иммунной
совместимости
,
а
также
для
уточнения
характера
отторжения
трансплантата
(
см
.
главу
25).
Литература
1. Kidney disorders in children and adolescents. A global perspective of clinical practice.
Ed. R. Hogg. Taylor & Francis, London, 2006; 266 p.
2. Pediatric nephrology and urology: the requisites in pediatrics. Eds: BS Kaplan, KEC
Meyers; Elsevier Health Sciences, 2004: 385 p.
3. Pediatric Nephrology. Eds: E.D. Avner, W.E. Harmon, P. Niaudet Lippincott Williams
& Wilkins, 2003:
Щ
4 p.
4. McGee M. A guide to laboratory investigations. Radcliff Publishing, 2008: 186 p.
5. Divert S.C., Travis L.B. A practical primary care approach to hematuria in children.
Pediatr Nephrol 2000; 14: 65-72.
56
Редакционный
комментарий
Эрнст
Лойманн
Тщательный
сбор
анамнеза
и
внимательное
физикальное
обследование
до
сих
пор
являются
основой
диагностики
,
но
нефрологи
зависят
от
лабораторных
исследований
и
медицинской
визуализации
.
Несмотря
на
значительное
развитие
диагностических
тестов
и
исследований
,
очень
многое
может
быть
достигн
v
т
o
с
помощью
простых
тестов
,
при
условии
их
правильного
применения
.
Мы
хотим
лишь
прокомментировать
некоторые
достижения
и
их
значение
.
Регистрация
артериального
давления
.
Старая
аускультативная
методика
все
еще
является
основной
,
но
мы
должны
отметить
,
что
осциллометрические
методы
значительно
облегчили
измерение
АД
у
младенцев
и
в
ситуациях
,
когда
требуются
частые
измерения
(
в
интенсивной
терапии
или
во
время
гемодиализа
).
Стало
модным
проводить
24
часовое
мониторирование
АД
.
Это
,
безусловно
,
полезно
и
важно
для
детей
с
неясными
показателями
,
но
требует
относительно
дорогостоящего
оборудования
и
опытного
персонала
.
АД
должно
быть
зафиксировано
через
равные
интервалы
времени
днем
и
ночью
в
естественной
среде
:
дома
,
в
школе
,
во
время
игры
,
прогулки
и
сна
.
После
этого
прибор
должен
быть
возвращен
,
и
данные
обработаны
с
помощью
специальной
компьютерной
программы
.
Очевидно
,
что
24-
часовое
мониторирование
АД
не
может
проводиться
рутинно
.
Намного
более
простой
и
употребимой
альтернативой
являются
самоизмерения
на
дому
с
помощью
полуавтоматического
тонометра
.
Вместе
с
тем
время
от
времени
должна
проверяться
точность
этих
измерений
.
Сывороточные
уровни
.
Креатинин
так
и
не
был
замещен
другим
показателем
для
оценки
СКФ
,
несмотря
на
интенсивные
исследования
в
течение
нескольких
десятилетий
.
К
сожалению
,
методики
и
нормальные
значения
существенно
варьируют
от
лаборатории
к
лаборатории
.
Поэтому
,
следует
разработать
собственные
нормы
для
значения
К
в
формуле
Шварца
.
Альтернативой
является
анализ
содержания
цистатина
С
,
но
этот
метод
еще
не
везде
признан
,
несмотря
на
многочисленные
сообщения
,
его
пропагандирующие
.
Его
преимущество
в
том
,
что
значения
не
зависят
от
мышечной
массы
,
как
при
определении
уровня
креатинина
.
Среди
других
рутинных
исследований
некоторые
,
как
например
определение
подержания
магния
,
используются
редко
.
Его
определение
важно
при
тубулопатиях
.
Фосфор
особенно
значим
для
нефрологов
.
Опять
же
,
методы
существенно
варьируют
.
Необходимо
также
учитывать
зависимость
от
возраста
(
см
.
главу
27).
Хлорид
,
к
сожалению
,
исследуется
не
всегда
,
хотя
он
важен
,
особенно
при
ацидозе
:
низкий
уровень
хлорида
предполагает
повышение
других
кислот
,
как
при
диабетическом
кетоацидозе
,
тогда
как
высокий
уровень
(
гиперхлоремический
ацидоз
)
типичен
для
ренального
тубулярного
ацидоза
.
Определенная
проблема
заключается
в
том
,
что
лаборатории
автоматически
помечают
значком
*
показатели
,
которые
они
считают
ненормальными
,
и
наоборот
,
показатели
,
считающиеся
нормальными
,
не
помечаются
.
Однако
многие
лаборатории
не
имеют
нормативов
для
детей
.
Уровень
сывороточного
креатинина
80
мкмоль
/
л
определенно
повышен
для
11-
летнего
ребенка
,
но
находится
а
пределах
нормы
для
взрослого
.
Интерпретация
лабораторных
показателей
обязанность
клинициста
,
а
не
лаборатории
!
PDF created with pdfFactory trial version
Моча
.
Микроскопическое
исследование
часто
выполняется
по
специальному
запросу
или
при
положительном
результате
исследования
тест
-
полоской
(
по
финансовым
соображениям
).
Настоятельно
рекомендуется
,
чтобы
нефрологи
самостоятельно
исследовали
мочевой
осадок
.
Подсчет
лейкоцитов
во
многих
западных
клиниках
заменен
использованием
тест
-
полосок
(
эстераза
).
Это
неприемлемо
и
служит
примером
того
,
что
новые
тесты
просты
,
но
неадекватны
.
Подсчет
лейкоцитов
лучше
всего
осуществлять
в
нецентрифугированной
моче
(
см
.
главу
19),
но
многие
лаборатории
предпочитают
делать
это
в
мочевом
осадке
.
Бактериальные
культуры
.
Использование
дип
-
слайдов
(Uricult)
со
свежевыпущенной
мочой
способствует
правильной
диагностике
инфекции
—
моча
часто
загрязняется
,
если
ее
немедленно
не
поместить
в
холодильник
или
не
доставить
в
лабораторию
.
Не
требуется
посев
мочи
при
отсутствии
лейкоцитурии
,
несмотря
на
множество
противоположных
мнений
.
Конечно
,
бывают
редкие
исключе
ния
,
как
например
,
после
трансплантации
.
В
заключение
следует
отметить
,
что
многие
старые
тесты
более
надежны
,
чем
новые
,
однако
в
определенных
случаях
необходимо
применять
самые
современные
и
технологичные
методики
.
58
Глава
5.
Визуализационные
исследования
почек
и
мочевыводящих
путей
в
педиатрии
Елена
Цыгина
,
Алексей
Цыгин
Заболевания
почек
и
мочевыводящих
путей
(
МВП
)
в
детском
возрасте
,
согласно
всем
эпидемиологическим
исследованиям
,
входят
в
число
наиболее
распространенных
.
Отсутствие
при
многих
из
них
патогномоничных
физикальных
признаков
и
неспецифичность
лабораторных
данных
,
а
также
значительная
частота
врожденных
пороков
развития
возводят
визуализационные
исследования
в
разряд
основных
в
диагностике
.
Головокружительный
прогресс
науки
и
индустрии
медицинской
техники
привел
к
беспримерному
росту
технической
вооруженности
специалистов
лучевой
диагностики
,
что
сделало
реальной
подробную
медицинскую
визуализацию
мочевыводящего
тракта
,
почечной
паренхимы
и
сосудистых
структур
.
Более
того
,
применение
радионуклидных
методов
позволило
охарактеризовать
состояние
уродинамики
,
почечных
функций
и
кровотока
при
различных
патологических
состояниях
.
Наряду
с
совершенствованием
визуализационной
аппаратуры
разработаны
и
внедрены
эффективные
и
существенно
более
безопасные
по
сравнению
с
предшественниками
контрастные
препараты
,
что
особо
важно
для
педиатрической
практики
.
Современные
визуализационные
методы
можно
подразделить
на
следующие
основные
группы
:
•
ультразвуковые
;
•
традиционные
рентгеновские
;
•
компьютерную
томографию
;
•
магнитно
-
резонансные
;
•
радионуклидные
.
Эти
методы
преследуют
различные
цели
и
имеют
свое
место
в
диагностическом
алгоритме
.
Если
ультразвуковое
исследование
(
УЗИ
),
применяемое
на
любом
этапе
обследования
,
и
радионуклидная
нефросцинтиграфия
являются
первоочередными
диагностическими
приемами
,
то
контрастные
рентгеновские
исследования
,
компьютерная
томография
(
КТ
)
и
магнитно
-
резонансная
томография
(
МРТ
)
позволяют
с
большой
точностью
детализировать
структурные
изменения
со
стороны
почек
и
мочевыводящих
путей
(
МВП
)
в
сложной
диагностической
ситуации
.
При
выполнении
рентгеновских
исследований
следует
учитывать
интенсивность
лучевой
нагрузки
(
табл
. 5.1),
максимальная
степень
которой
присутствует
при
КТ
.
Таблица
5.1.
Лучевая
нагрузка
при
различных
урорадиологических
исследованиях
у
детей
(
составлено
по
данным
разных
источников
G. Remsei,
Цюрих
)
Исследование
Лучевая
нагрузка
, mSv (
миллиЗиверт
)
Экскреторная
урография
2,5-3
КТ
живота
10
МЦУГ
1-2
99
Tc-MAG3
0,8-1,5
99
Tc-DMSA
0,3-0,6
PDF created with pdfFactory trial version