ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.11.2021
Просмотров: 3106
Скачиваний: 169
Литература
1. Grenier N., Hauger
О
., Cimpean A., Perot V. Update of renal imaging. Semi it Nucl
Med. 2006; 36: 3-15.
2. Boubaker A., Prior J.O., Meuwly J-Y., Bischof-Delaloye A. Radionuclide Investigations
of the Urinary Tract in the Era of Multimodality Imaging! 2006. Journal Nucl Med. — v.
47(11): p. 1819-1836.
3.
Дворяковский
И
.
В
.
Ультразвуковая
диагностика
в
неонатологии
и
педиатрии
//
АИР
-
АРТ
.
Москва
. 2000.
С
. 216.
4. Elder J.S. Imaging for vesicoureteral reflux: is there a better way? J Urol 2005; 174: 7-8.
5. Gordon I., Colarinha P., Fettich J., et al. Guidelines for indirect radionuclide
cystography. Eur J Nucl Med. 2001; 28: BP16-BP20.
6.
Цыгин
A.H.,
Зоркин
C.H.,
Лучанинова
B.H.
К
вопросу
о
протоколе
лечений
инфекции
мочевыводящих
путей
в
детском
возрасте
.
Нефрология
и
дня
лиз
. 2003;
т
. 5,
№
2: 178-181
7. Leiner
Т
., de Haan M.W., Nelemans P.J., van Engelshoven J.M., Vasbinder G.B\
Contemporary imaging techniques for the diagnosis of renal artery stenosi J Eur Radiol.
2005; 15: 2219-2229.
8. Ronnefarth G., Misselwitz J. Nephrocalcinosis in children: a retrospective survey.
Members of the APN. Pediatr Nephrol. 2000; 14: 1016-21.
Редакционный
комментарий
Эрнст
Лойманн
,
Гертруд
Ремсеи
Большинство
педиатрических
отделений
или
больниц
не
располагают
полным
спектром
визуализационных
методов
исследования
.
При
этом
следует
подчеркнуть
,
что
даже
в
полностью
оснащенных
клиниках
диагностические
процедуры
сводятся
к
следующему
: 1)
ультрасонография
всегда
выполняется
и
первую
очередь
и
остается
наиболее
значимым
методом
.
Интерпретация
ее
результатов
,
безусловно
,
сильно
зависит
от
исследователя
и
оборудования
,
кроме
того
,
необходим
тесный
контакт
с
лечащим
врачом
; 2)
наиболее
часто
при
наличии
показаний
следующим
методом
обследования
,
помимо
повторных
УЗИ
,
является
МЦУГ
; 3)
следующим
диагностическим
шагом
после
УЗИ
или
после
УЗИ
и
МЦУГ
,
опять
же
при
наличии
показаний
,
оказывается
сцинтиграфия
почек
.
Сцинтиграфия
с
MAG3
в
большой
степени
вытеснила
ЭУ
во
многих
странах
,
но
ЭУ
все
еще
остается
отличным
методом
.
Сцинтиграфия
с
MAG3
в
настоящее
время
используется
для
оценки
степени
обструкции
и
раздельной
почечной
функции
(
правой
и
левой
почки
).
Обструкция
в
настоящее
время
в
большинстве
случаев
диагностируется
при
постнатальном
обследовании
детей
с
пренатально
установленной
днлатацией
лоханок
.
От
результатов
сцинтиграфии
с
MAG3
в
большой
степени
зависит
последующее
ведение
больных
(
наблюдение
или
хирургическое
вмешательство
).
Сцинтиграфия
с
DMSA
часто
рекомендуется
для
диагностики
пиелонефрита
.
Вместе
с
тем
пиелонефрит
может
быть
установлен
на
основании
клинических
исследований
и
анализов
мочи
,
а
также
с
помощью
ультрасонографии
.
Сцинтиграфия
с
DMSA,
таким
образом
,
показана
лишь
в
определенных
случаях
,
даже
если
этот
метод
легкодоступен
.
Стеноз
почечных
артерий
может
быть
заподозрен
уже
на
основании
дуплексной
ультрасонографии
,
и
у
старших
детей
следующим
шагом
часто
является
ангиография
с
одновременным
выполнением
дилатирующей
процедуры
при
наличии
к
ней
показаний
.
Высокотехнологичные
методы
(
КТ
,
МРТ
)
в
педиатрической
нефро
-
и
урорадиологии
показаны
редко
,
к
примеру
при
опухолях
.
Аргументами
против
их
широкого
применения
служат
:
•
КТ
:
Высокая
лучевая
нагрузка
(
см
.
табл
. 5.1);
•
МРТ
:
трудоемкость
метода
,
в
частности
необходимость
общей
анестезии
у
детей
младше
4
лет
;
•
КТ
и
МРТ
:
высокая
стоимость
(
повсеместно
вызывающая
озабоченность
).
С
учетом
данных
аспектов
обнадеживает
тот
факт
,
что
диагностика
у
большинства
детей
с
болезнями
почек
и
МВП
может
основываться
на
общедоступных
методах
.
75
PDF created with pdfFactory trial version
Глава
6.
Оценка
почечных
функций
Эрнст
Лойманн
Правильная
оценка
почечных
функций
у
почечных
больных
имеет
первостепенное
значение
.
Она
зависит
от
точности
лабораторных
исследований
и
адекватной
интерпретации
их
результатов
.
Несмотря
на
сложность
почечных
функциональных
процессов
,
можно
ограничить
оценку
функций
несколькими
рутинными
методами
.
В
целом
,
мы
можем
выделить
различия
между
методами
определения
гломерулярной
функции
и
методами
оценки
канальцевых
функций
.
Наиболее
важным
параметром
является
скорость
клубочковой
фильтрации
(
СКФ
).
Скорость
клубочковой
фильтрации
Принцип
и
концепция
клиренса
.
Приблизительно
20%
объема
плазмы
(
т
.
е
.
примерно
10%
всей
крови
),
проходящей
через
гломерулы
,
фильтруется
и
формирует
первичную
мочу
.
Очевидно
,
что
подавляющее
количество
жидкости
и
субстанций
первичной
мочи
(180
л
в
день
у
взрослых
)
должно
быть
реабсорбировано
.
Вещества
,
которые
1)
полностью
фильтруются
, 2)
не
реабсорбируются
и
несекретируются
3)
не
метаболизируются
,
позволяют
определять
СКФ
.
Наиболее
точные
определения
получаются
при
инфузии
экзогенных
маркеров
,
удовлетворяющих
этим
критериям
(
например
,
полисахарид
инулин
(
молекулярный
вес
5200 D),
маннитол
,
иоталамат
,
иогексол
или
51
Сг
-
ЭДТА
).
В
этой
ситуации
,
количество
маркера
,
экскретируемое
в
минуту
с
конечной
мочой
(
концентрация
в
моче
х
объем
мочи
/
мин
= U
х
V),
идентично
первично
профильтрованному
количеству
.
Под
клиренсом
понимают
отношение
между
экскретированным
в
минуту
количеством
вещества
(U
х
V)
к
его
концентрации
в
плазме
или
сыворотке
.
Термин
«
клиренс
»
происходит
из
концепции
рассчитанного
количества
плазмы
или
сыворотки
(S),
которое
было
очищено
(cleared)
от
вещества
X:
=
U
×
V
Если
клиренс
вещества
(X)
превышает
клиренс
инулина
,
а
следовательно
,
и
СКФ
,
то
данное
вещество
может
элиминироваться
также
посредством
канальцевой
секреции
(
например
,
пенициллин
).
Напротив
,
если
клиренс
(X)
ниже
СКФ
,
имеет
место
либо
неполная
клубочковая
фильтрация
(
например
,
из
-
за
связывания
с
белком
),
либо
канальцевая
реабсорбция
(
например
,
для
натрия
),
либо
оба
этих
процесса
.
Комментарий
.
В
педиатрии
абсолютно
необходимо
,
чтобы
рассчитанная
СКФ
соотносилась
с
размерами
или
массой
тела
.
Поверхность
тела
является
наилучшим
параметром
и
для
референсных
значений
используется
установленный
много
лет
назад
показатель
для
взрослых
(1,73
м
2
)
или
1
м
2
,
за
исключением
новорожденных
,
у
которых
правильнее
рассчитывать
СКФ
на
вес
тела
.
76
Поверхность
тела
(S)
может
быть
получена
из
номограмм
или
рассчитана
по
формуле
:
(
2) =
рост
в
см × вес
в
кг
/3600
Оценка
СКФ
Оценку
СКФ
см
также
табл
. 6.1
и
главу
4.
А
.
Со
сбором
мочи
Клиренс
креатинина
вычисляется
на
основании
сбора
мочи
за
определенный
период
времени
(
обычно
24
ч
).
Иногда
за
более
короткие
промежутки
(3
или
12
ч
),
при
этом
следует
учитывать
,
что
неполное
опорожнение
мочевого
пузыря
может
исказить
результаты
,
вероятность
чего
уменьшается
при
более
продолжительном
времени
сбора
мочи
.
Количество
креатинина
,
выделенное
в
минуту
,
делится
на
сывороточный
креатинин
(S
Cr
):
Ссо
rr (
мл
/
мин
на
1,73
м
2) =
Ucr
×
V(
мл
\
мин
)
×
1,73
м
2
×
м
2
Сбор
мочи
начинается
после
опорожнения
мочевого
пузыря
.
Суточный
сбор
мочи
у
детей
осуществить
нелегко
,
поэтому
он
чаще
используется
для
определения
экскреции
кальция
,
оксалата
и
т
.
п
.
с
определением
креатинина
как
маркера
фильтрации
,
чем
непосредственно
для
исследования
СКФ
.
Полнота
сбора
мочи
может
быть
приблизительно
проверена
с
использованием
формулы
:
Экскреция
креатинина
(
мкмоль
/
кг
/
сут
) = 130 + 4,5
х
(
возраст
в
годах
).
Наиболее
точный
метод
(
стандартный
клиренс
с
инфузией
экзогенного
гломерулярного
маркера
(
инулин
,
иоталамат
и
т
.
п
.))
используется
сейчас
очень
редко
,
в
основном
в
научных
целях
.
В
.
Без
сбора
мочи
Поскольку
недостатком
определения
СКФ
является
неполнота
сбора
мочи
,
СКФ
оценивается
в
основном
без
сбора
мочи
.
Данные
по
использованию
показателей
креатинина
и
мочевины
представлены
в
главе
4.
Одной
из
проблем
в
отношении
креатинина
является
его
небольшое
повышение
при
существенном
снижении
СКФ
,
поскольку
имеется
обратная
корреляция
между
Scr
и
СКФ
.
Поэтому
сывороточный
креатинин
недостаточно
надежный
параметр
для
исследования
почечной
функции
,
если
СКФ
снижена
до
60—90%
от
нормальной
(
рис
.
6.1).
Цистатин
С
.
Поиск
дополнительного
параметра
функции
почек
привел
к
использованию
цистатина
С
,
низкомолекулярного
протеина
с
молекулярной
Рис
. 6.1.
Сывороточный
креатинин
против
СКФ
(
схематически
).
Небольшое
повыше
ние
креатинин
уже
сочетается
со
значительным
снижением
СКФ
(
серая
зона
)
PDF created with pdfFactory trial version
массой
13
кД
,
продуцируемого
с
относительно
постоянной
скоростью
и
фильтруемого
в
клубочках
.
Он
реабсорбируется
в
проксимальных
канальцах
и
там
же
деградирует
.
Хотя
этот
независимый
от
возраста
маркер
информативен
,
он
не
везде
используется
в
силу
различных
причин
и
высокой
стоимости
.
Нормальный
уровень
цистатина
С
в
возрасте
старше
6
месяцев
составляет
<1,4
мг
/
л
.
Одноинъекционное
определение
клиренса
Данный
метод
позволяет
провести
более
точное
измерение
СКФ
и
часто
используется
в
клинических
исследованиях
.
Он
особо
подходит
больным
с
умеренным
снижением
СКФ
(60-90%
от
нормы
),
у
которых
показатель
сывороточного
креатинина
недостаточно
надежен
.
Метод
основан
на
принципе
,
согласно
которому
гломерулярный
маркер
элиминируется
только
почками
.
Соответственно
,
общий
клиренс
совпадает
с
почечным
.
Клиренс
вычисляется
на
основании
количества
введенного
вещества
и
кривой
его
исчезновения
из
плазмы
.
Наиболее
часто
используемыми
субстанциями
являются
51
Сг
-
ЭДТА
и
иоталамат
(
рентгеноконтрастное
средство
).
В
течение
2—4
ч
после
введения
забирается
от
2
до
6
проб
крови
,
и
клиренс
рассчитывается
с
помощью
несложной
компьютерной
программы
.
Исследование
канальцевых
функций
Любая
гломерулярная
болезнь
(
в
т
.
ч
.
гломерулонефрит
)
поражает
функцию
нефрона
в
целом
,
в
том
числе
канальцевые
функции
.
Вместе
с
тем
существуют
заболевания
,
при
которых
канальцевые
функции
нарушаются
селективно
.
При
этом
с
помощью
специальных
методов
должна
быть
проведена
оценка
функций
проксимального
канальца
(
реабсорбция
органических
веществ
,
соли
и
воды
,
и
их
секреция
),
дистального
канальца
и
собирательных
трубочек
(
конечная
концентрация
и
ацидификация
мочи
) (
см
.
табл
. 6.1).
Проксимальный
каналец
Глюкоза
,
обнаруженная
тест
-
полоской
(
глюкозооксидазный
метод
)
в
моче
,
при
нормальном
уровне
гликемии
предполагает
наличие
ренальной
глюкозурии
и
требует
количественного
подтверждения
химическим
методом
.
Ренальная
глюкозурия
встречается
либо
изолированно
(
доброкачественная
семейная
глюкозурия
),
либо
как
составляющая
более
сложной
канальцевой
дисфункции
.
Аминокислоты
,
как
и
глюкоза
,
должны
полностью
реабсорбироваться
в
проксимальных
канальцах
.
Нарушения
могут
быть
специфическими
(
например
,
двухосновные
аминокислоты
при
цистинурии
)
или
генерализованными
.
Цистин
может
быть
выявлен
цианид
-
нитропруссидовым
тестом
.
Простые
методы
для
обнаружения
генерализованной
аминоацидурии
(
хроматография
на
бумаге
)
сейчас
замещены
количественными
хроматографическими
методами
.
Комплексная
проксимальная
дисфункция
трактуется
как
синдром
Фанкони
(
см
.
главу
16.2).
Тубулярные
протеины
.
Низкомолекулярные
протеины
(<40
кД
)
проходят
через
гломерулярный
фильтр
и
полностью
реабсорбируются
в
проксимальных
канальцах
.
Следовательно
,
обнаружение
в
моче
таких
низкомолекулярных
белков
,
как
ретинол
-
связывающий
протеин
(PC
П
, 21
кД
)
или
В
2
-
микроглобулин
(
В
2
М
, 12
кД
)
является
доказательством
канальцевой
дисфункции
.
Этот
тест
назначается
главным
образом
для
выявления
специфических
дисфункций
проксимальных
канальцев
,
а
не
для
случаев
структурных
повреждений
почек
.
Нормальные
уровни
для
детей
старше
1
года
и
для
взрослых
составляют
:
РСП
< 25
мг
/
моль
креатинина
и
В
2
M< 52
мг
/
моль
креатинина
.
Тубулярные
нарушения
также
сопровождаются
повышенной
экскрецией
клеточных
энзимов
,
таких
как
N-
ацетил
-
в
-
глюкозаминидазы
(
в
-
НАГ
).
Тубулярная
протеинурия
должна
дифференцироваться
от
микроальбуминурии
,
не
совсем
правильного
термина
,
означающего
присутствие
микроскопических
количеств
альбумина
в
моче
на
ранних
стадиях
гломерулярных
болезней
(
в
т
.
ч
.
диабетической
нефропатии
).
Альбумин
(66
кД
)
не
проходит
через
интнктный
гломерулярный
барьер
в
отличие
от
РСП
.
Фосфор
,
мочевая
кислота
,
натрий
,
калий
.
Эти
вещества
всегда
присутствуют
в
конечной
моче
,
в
отличие
от
глюкозы
и
аминокислот
,
поэтому
должны
определяться
их
концентрации
в
моче
и
сыворотке
.
Могут
быть
исследованы
несколько
параметров
(
рис
. 6.2),
практическое
значение
имеют
показатели
фракционной
экскреции
(FE—
процент
экскретированного
вещества
от
профильтрировавшегося
)
и
тубулярной
реабсорбции
(TR),
в
частности
натрия
:
= %
Экскретир
.
Профильтров
.
=
×
СКФ
×
Не
требуется
повременного
сбора
мочи
,
поскольку
объем
мочи
в
минуту
в
формуле
сокращается
,
а
проба
мочи
собирается
сразу
после
взятия
крови
.
%
= 100
×
×
×
Исследования
уровней
фосфора
и
аминокислот
у
пациента
проводятся
натощак
.
Принято
выражать
(
фракционную
)
тубулярную
реабсорбцию
Т
R
как
процент
от
профильтровавшегося
количества
(%TR):
%TR = 100 - %FE (
Нормальная
%TR
фосфора
(%TRP) = 85-95%).
Для
определения
типа
рахита
доступен
простой
тест
.
Пример
.
Двухлетний
мальчик
с
рахитом
.
Фосфор
сыворотки
(Sp) 1,0
ммоль
/
л
,
в
моче
(Up) 25
ммоль
/
л
.
Креатинин
сыворотки
Scr 60
мкмоль
/
л
= 0,06
ммоль
/
л
, d
моче
(UCr) 3,6
ммоль
/
л
.
→
FE
Pi
= 25
х
0,06 / 3,6
х
1 = 0,42,
или
42%
и
%TRP =100% - 42% - 58%.
%TRP
очень
низкий
,
следовательно
у
данного
пациента
не
классический
рахит
,
а
специфическая
потеря
фосфора
с
мочой
как
при
гипофосфатемическом
рахите
или
синдроме
Фанкони
.
Клиренс
фосфора
(C
Pi
)
сам
по
себе
не
обладает
диагностической
ценностью
без
соотнесения
его
с
клиренсом
креатинина
(
С
Сг
).
Отношение
C
Pi
/C
Gr
фактически
идентично
фракционной
экскреции
фосфора
(FE
Pi
).
79
PDF created with pdfFactory trial version
Рис
. 6.2. F (
профильтрованное
) = R (
реабсорбированное
) + U
x
х
V (-
эскретированное
).
Фракционная
экскреция
(FE) = U
x
x V / F = C
x
/
С
сг
Натрий
.
Мальчик
8
лет
фильтрует
в
день
14
моль
натрия
,
что
соответствует
более
чем
800
г
соли
(NaCl).
Очевидно
,
что
более
99%
должно
быть
реабсорбировано
и
существенно
менее
1%
профильтрованного
количества
выделено
с
мочой
.
FE
Na
таким
образом
в
норме
<1%,
за
исключением
новорожденных
.
FE
Na
является
ценным
дифференциально
-
диагностическим
критерием
между
преренальной
почечной
недостаточностью
(FE
Na
<l%)
и
тяжелой
ренальной
недостаточностью
(FE
Na
>3%),
см
.
главу
23.
Вместе
с
тем
FE
Na
не
может
служить
диагностическим
параметром
,
когда
сывороточные
концентрации
натрия
слишком
высоки
или
низки
(
гипер
-
или
гипонатриемия
).
Дистальные
канальцы
и
собирательные
трубочки
Способность
концентрировать
мочу
Здоровые
почки
способны
концентрировать
и
разводить
мочу
в
широком
диапазоне
,
что
отражается
существенными
вариациями
концентрации
мочи
изо
дня
в
день
.
Наличие
постоянно
низкой
относительной
плотности
мочи
(1006—1010)
является
значимым
отклонением
и
может
быть
первым
признаком
серьезного
заболевания
,
к
примеру
,
нефронофтиза
.
Когда
-
то
популярный
тест
на
разведение
мочи
(
водная
нагрузка
)
сейчас
отвергнут
из
-
за
опасности
водной
интоксикации
.
Напротив
,
концентрационная
проба
до
сих
пор
используется
,
особенно
при
подозрении
на
несахарный
диабет
,
но
уже
не
как
рутинный
почечный
функциональный
тест
.
Действительно
,
выраженное
почечное
поражение
всегда
повреждает
нефрон
в
целом
,
а
значит
и
концентрационную
способность
.
Вместе
с
тем
СКФ
является
гораздо
более
важным
параметром
общей
почечной
функции
,
чем
способность
концентрирования
мочи
.
Измерение
.
Рутинным
образом
специфический
удельный
вес
(
относительная
плотность
)
мочи
может
быть
измерен
либо
непосредственно
урометром
либо
,
что
более
просто
,
рефрактометром
(
охватывает
значения
до
1032).
Ложно
завышенные
результаты
наблюдаются
,
если
моча
содержит
белок
,
глюкозу
или
рентгеноконтрастные
средства
.
Не
могут
быть
рекомендованы
тест
-
полоски
,
разработанные
для
измерения
относительной
плотности
.
Наиболее
точным
является
измерение
осмоляльности
мочи
криоскопическим
методом
.
80
Максимальный
уровень
достигает
1200
мОсм
\
кг
.
Используемый
почечный
концентрационный
тест
.
Если
в
утренней
порции
мочи
относительная
плотность
спонтанно
> 1020,
можно
сделать
заключение
,
что
концентрационная
способность
почек
нормальная
.
Для
классической
пробы
требуется
ограничение
жидкости
(
сухоедение
)
с
начала
(
обычно
в
16.00)
до
окончания
в
8.00
следующего
утра
.
Моча
собирается
в
20.00,
полночь
и
в
6.00
утра
.
Нормальной
считается
минимальная
осмоляльность
мочи
800
мОсм
/
кг
.
Повышенная
осторожность
требуется
у
детей
с
полиурией
;
ограничение
жидкости
проводится
только
в
дневное
время
при
строгом
контроле
веса
и
температуры
.
Данная
проба
в
наши
дни
часто
заменяется
тестом
с
DDAVP (
деамино
-D-
аргинин
вазопрессин
,
десмопрессин
),
назначаемым
в
дозе
20
мкг
интраназально
утром
.
В
течение
следующих
6
ч
собирается
моча
.
Прием
жидкости
не
должен
превышать
объема
мочи
во
избежание
водной
интоксикации
.
При
подозрении
на
несахарный
диабет
утром
начинают
осторожное
ограничение
жидкости
(
см
.
главу
16.1).
Если
осмоляльность
мочи
остается
низкой
(<300
мОсм
/
кг
),
назначается
десмопрессин
для
того
,
чтобы
отличить
нефрогенный
(
значения
не
изменятся
)
от
нейрогенного
(
центрального
)
несахарного
диабета
.
При
последнем
после
введения
DDAVP
происходит
дальнейшее
нарастание
осмоляльности
мочи
.
Однако
она
будет
еще
оставаться
относительно
низкой
из
-
за
длительно
сохранявшейся
полиурии
.
Следовательно
,
снижение
объема
выделяющейся
мочи
после
назначения
десмоприссина
является
более
чувствительным
параметром
действия
препарата
,
чем
повышение
концентрации
мочи
.
Поэтому
должны
регистрироваться
время
и
объем
каждой
порции
мочи
.
Ацидификация
мочи
Если
в
утренней
порции
мочи
при
отсутствии
системного
ацидоза
рН
мочи
,
измеренная
индикаторной
бумагой
или
,
лучше
,
стеклянным
электродом
менее
5,5,
имеется
нормальная
ацидификационная
способность
почек
.
Анионная
разница
(Na
+
+
К
+
) - (
С
1
-
+
НС
03
-
)
позволяет
разграничить
несколько
типов
метаболического
ацидоза
.
При
ренальном
(
гиперхлоремическом
)
тубулярном
ацидозе
анионная
разница
нормальная
(9-13
ммоль
/
л
),
поскольку
хлорид
плазмы
повышен
в
той
же
степени
,
в
какой
снижен
бикарбонат
.
Напротив
,
анионная
разница
повышена
при
диабетическом
кетоацидозе
,
лактат
-
ацидозе
и
почечной
недостаточности
,
поскольку
повышено
содержание
других
кислот
,
обычно
не
исследуемых
.
Тогда
как
при
классическом
дистальном
ренальном
тубулярном
ацидозе
рН
мочи
не
может
быть
ниже
6,0,
и
следовательно
,
всегда
содержит
бикарбонат
(
см
.
главу
16.1),
при
проксимальном
ренальном
тубулярном
ацидозе
(
изолированном
или
с
синдромом
Фанкони
)
рН
мочи
может
быть
снижен
менее
5,5
оральной
нагрузкой
хлоридом
аммония
.
Необходимо
измерять
сывороточный
уровень
бикарбоната
,
который
должен
быть
ниже
16
ммоль
\
л
(
табл
. 6.1).
Данная
проба
неприятна
для
больных
и
в
настоящее
время
применяется
редко
.
81
PDF created with pdfFactory trial version