ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.11.2021
Просмотров: 3104
Скачиваний: 169
Накопление
опыта
и
сравнительный
анализ
информативности
различных
визуализационных
методик
приводит
к
совершенствованию
диагностических
алгоритмов
и
замещению
одних
методов
другими
.
Так
,
например
,
экскреторная
урография
сейчас
применяется
значительно
реже
при
наличии
информативных
и
менее
инвазивных
и
опасных
ультразвуковых
и
радионуклидных
способов
визуализации
.
Ультразвуковая
диагностика
Данный
метод
является
наиболее
распространенным
и
доступным
в
силу
своей
неинвазивности
и
отсутствия
ионизирующего
излучения
.
УЗИ
может
быть
применено
при
выраженных
нарушениях
почечной
функции
,
в
любом
возрасте
,
без
предварительной
подготовки
.
Современные
аппараты
,
обладающие
высокой
разрешающей
способностью
,
позволяют
визуализировать
не
только
почки
в
целом
с
определением
их
размеров
,
но
и
чашечно
-
лоханочную
систему
,
проксимальный
отдел
мочеточника
,
надпочечники
,
прилегающие
ткани
,
мочевой
пузырь
,
простату
.
Применение
цветного
энергетического
допплера
дает
представление
о
сосудистой
архитектонике
почки
.
С
помощью
УЗИ
могут
быть
обнаружены
воспалительные
изменения
в
почках
(
увеличение
размеров
,
отечность
и
нарушение
дифференциации
паренхимы
),
наличие
конкрементов
,
хотя
мелкие
камни
размером
менее
5
мм
могут
быть
просмотрены
.
Как
правило
,
УЗИ
является
первым
методом
,
выявляющим
пиелоэктазию
,
хотя
установить
ее
причину
при
отсутствии
конкрементов
чаще
всего
не
представляется
возможным
.
Достаточно
информативным
УЗИ
является
для
диагностики
аномалий
размеров
(
табл
. 5.2),
объема
,
формы
и
количества
почек
,
а
также
их
новообразований
,
хотя
и
уступает
по
чувствительности
МРТ
.
Таблица
5.2.
Размеры
почки
на
УЗИ
в
зависимости
от
роста
ребенка
(M+SD
)
Рост
(
см
)
Правая
(
мм
)
Левая
(
мм
)
49-59
50,5 ± 4,0
50,0 ± 4,0
60-69
54,5 ± 4,0
54,5 ± 4,5
70-79
60,0 ± 4,0
60,0 ± 4,0
80-89
67,0 ± 5,0
68,0 ± 6,0
90-99
69,0 ± 5,0
69,0 ± 5,0
100-109
72,5 ± 4,0
75,0 ± 4,0
110-119
77,0 ± 5,0
79,0 ± 4,5
120-129
82,0 ± 5,5
83,5 ± 5,5
130-139
85,5 ± 4,5
86,5 ± 4,0
140-149
90,0 ± 4,5
89,5 ± 5,0
150-159
94,5 ± 8,0
96,5 ± 8,0
160-169
102 ± 7,5
103 ± 6,5
>170
104 + 6,0
107,5 ± 6,0
Ценную
информацию
дает
исследование
мочевого
пузыря
при
заполненном
его
состоянии
и
после
опорожнения
.
Могут
быть
визуализированы
утолщенные
вследствие
воспаления
стенки
,
дивертикулы
,
уретероцеле
,
полипы
и
новообразования
,
остаточная
моча
,
инородные
тела
.
Отдавая
должное
качеству
и
универсальности
УЗИ
,
следует
оговориться
,
что
на
основании
его
результатов
таких
клинических
диагнозов
,
как
пиелонефрит
и
гломерулонефрит
,
неправомочна
,
так
как
это
исключительно
прерогатива
нефролога
,
обязанного
сопоставить
все
имеющиеся
результаты
исследований
,
в
том
числе
и
визуализационных
.
Отдельно
следует
упомянуть
об
использовании
УЗИ
в
интервенционной
нефроурологии
,
а
именно
при
контролируемой
биопсии
почки
,
чрескожной
иефростомии
,
пункции
почечных
кист
.
Рентгеновские
исследования
(
подготовлено
при
участии
д
-
ра
Н
.
Манукян
,
Ереван
)
Выделяют
контрастные
и
бесконтрастные
методы
.
Для
контрастирования
почек
и
МВП
применяются
препараты
на
основе
трийодированного
бензольного
кольца
,
обладающие
достаточно
высокой
осмолярностью
,
снижению
которой
уделяется
внимание
при
разработке
новейших
препаратов
для
предотвращения
контраст
-
индуцированной
нефропатии
.
Как
методы
медицинской
визуализации
экскреторная
урография
(
ЭУ
)
и
микционная
цистоуретрография
(
МЦУГ
)
являются
самыми
старыми
и
изученными
.
ЭУ
основана
на
контрастировании
почек
и
МВП
внутривенно
введенным
йодсодержащим
рентгеноконтрастным
средством
.
Исследование
противопоказано
при
существенном
нарушении
функции
почек
,
идиосинкразии
к
йоду
.
ЭУ
не
проводят
детям
младше
6
недель
.
Детям
старше
3-
х
лет
за
день
до
исследования
назначают
диету
,
позволяющую
уменьшить
газообразование
в
кишечнике
.
Также
могут
быть
рекомендованы
препараты
(
Саб
-
симплекс
,
Эспумизан
).
При
наличии
запоров
,
а
также
при
мочекаменной
болезни
желательно
очищение
кишечника
.
С
целью
достаточной
гидратации
рекомендуется
обильное
питье
.
Исследование
проводят
с
утра
,
натощак
.
Ребенок
может
выпить
стакан
теплого
чая
.
61
PDF created with pdfFactory trial version
У
детей
с
ПМР
на
время
исследования
обязательна
катетеризация
мочевого
пузыря
,
целями
которой
является
предотвращение
ПМР
и
получение
истинной
картины
анатомических
и
функциональных
особенностей
мочевых
путей
.
При
ЭУ
у
мальчиков
гонады
должны
быть
прикрыты
.
Исследование
начинают
с
обзорной
рентгенографии
мочевых
путей
,
оценивая
наличие
или
отсутствие
патологических
теней
(
конкрементов
,
обызвествлений
,
объемных
образований
),
состояние
кишечника
,
охваченных
костей
.
Используются
рентгеноконтрастные
средства
с
высокой
концентрацией
йода
(240—300
мг
/
кг
).
Рекомендуются
низкоосмолярные
неионные
соединения
.
Препараты
вводят
внутривенно
в
течение
1
минуты
из
расчета
1-2
мл
/
кг
,
после
чего
выполняется
первый
снимок
.
В
нормальных
условиях
появление
контраста
в
почечной
паренхиме
наблюдается
уже
на
первой
минуте
(
нефро
фаза
).
Снимки
производят
в
положении
лежа
на
спине
на
1—3-
й
минуте
,
что
позволяет
получить
нефро
фазу
и
далее
—
на
15-
й
минуте
.
При
снижении
выделительной
и
эвакуаторной
функций
мочевой
системы
(
обструкция
)
производят
снимки
на
30-
й
,
45-
й
или
60-
й
минуте
,
а
также
через
2
или
3
ч
.
В
редких
случаях
,
при
УЗ
-
данных
,
в
пользу
повышенной
подвижности
почки
показано
выполнение
снимка
в
положении
стоя
.
В
настоящее
время
в
большинстве
стран
показания
к
ЭУ
значительно
сузились
,
и
она
оказалась
почти
вытесненной
УЗИ
,
радионуклидными
методами
и
реже
—
магнитно
-
резонансной
и
компьютерной
томографией
.
При
наличии
противопоказаний
к
внутривенному
введению
контрастного
препарата
может
быть
выполнена
ретроградная
пиелография
,
для
производства
которой
осуществляется
цистоскопически
контролируемое
введение
катетера
в
устье
мочеточника
с
последующим
нагнетанием
туда
контрастного
средства
.
Антеградная
пиелография
производится
путем
введения
контраста
через
перкутанную
нефростому
,
обычно
при
ее
постановке
для
визуализации
мочевыводящего
тракта
на
стороне
нефростомы
и
для
проверки
качества
ее
инсталляции
.
Микционная
цистоуретрография
Микционная
цистоуретрография
(
МЦУГ
)
является
«
золотым
стандартом
»
в
выявлении
ПМР
,
визуализации
мочеиспускательного
канала
и
мочевого
пузыря
.
Показаниями
к
проведению
МЦУГ
являются
:
1)
признаки
обструкции
у
плода
,
подтвержденные
после
рождения
,
а
также
у
детей
всех
возрастов
,
обнаруженные
при
УЗИ
;
2)
пиелонефрит
у
детей
раннего
возраста
или
повторные
эпизоды
пиелонефрита
в
любом
возрасте
;
3)
неравномерное
истончение
паренхимы
,
уменьшение
размеров
одной
или
обеих
почек
при
УЗИ
у
симптоматических
пациентов
в
любом
возрасте
;
4)
подозрение
на
наличие
анатомических
причин
нарушения
процесса
мочеиспускания
(
клапан
задней
уретры
и
др
.).
Противопоказаний
к
проведению
МЦУГ
нет
,
однако
исследование
должно
быть
проведено
после
эрадикации
инфекции
.
В
большинстве
случаев
этот
метол
является
первым
рентгенологическим
исследованием
.
62
Техника
проведения
МЦУГ
Исследование
должен
производить
опытный
детский
радиолог
в
стерильных
условиях
.
Желательно
при
этом
присутствие
родителей
.
Обычно
седация
не
требуется
.
Непосредственно
перед
исследованием
необходимо
опорожнить
мочевой
пузырь
.
Ребенка
укладывают
на
спину
на
рентгеновском
столе
,
промывают
зону
наружного
отверстия
мочеиспускательного
канала
.
Смазанный
гелем
катетер
размером
6 Ch
осторожно
проводят
в
мочевой
пузырь
и
фиксируют
пластырем
на
все
время
исследования
.
Измеряют
количество
остаточной
мочи
.
Теплый
контраст
с
концентрацией
йода
100—120
мг
/
мл
вводится
инфузионно
капельно
под
давлением
не
выше
100
см
водного
столба
.
Объем
введения
рассчитывают
по
формуле
(
возраст
(
годы
) + 1)
х
30
мл
.
Необходимо
получить
снимки
мочевых
путей
во
время
3-
х
фаз
исследования
:
наполнения
мочевого
пузыря
,
в
течение
и
после
микции
.
В
целях
полной
визуализации
уретры
мальчикам
во
время
мочеиспускания
необходимо
придать
косое
(
полубоковое
)
положение
.
Наличие
катетера
в
мочевом
пузыре
не
является
препятствием
для
мочеиспускания
и
визуализации
уретры
.
При
исследовании
новорожденных
и
детей
грудного
возраста
возможно
повторное
наполнение
мочевого
пузыря
и
получение
второй
микции
(
циклическая
МЦУГ
— Cyclic micturating cystourethrography).
У
мальчиков
в
периоде
новорожденности
и
грудном
возрасте
при
подозрении
на
инфра
везикальную
обструкцию
(
клапан
задней
или
передней
уретры
)
мочевой
пузырь
может
быть
заполнен
путем
надлобковой
пункции
.
При
проведении
исследования
следует
учитывать
лучевую
нагрузку
на
пациента
и
присутствующих
(
родитель
и
др
.).
Диафрагмирование
рентгеновского
луча
позволяет
правильно
выбрать
зону
рентгенографии
с
наименьшим
облучением
.
На
основании
данных
МЦУГ
обнаруженный
рефлюкс
должен
быть
классифицирован
по
степени
выраженности
—
с
I
по
V
степень
(
см
.
рис
. 20.1.9).
Это
необходимо
для
оптимизации
лечебной
тактики
:
ПМР
I—III
степени
в
большинстве
случаев
поддается
консервативной
терапии
,
в
то
время
как
более
высокие
степени
нуждаются
в
оперативном
лечении
—
неоимплантации
мочеточника
.
Компьютерная
томография
Компьютерная
томография
(
КТ
)
основана
на
выполнении
серии
послойных
снимков
той
или
иной
области
тела
с
последующим
построением
на
основе
их
суммирования
анатомической
картины
.
Преимуществами
КТ
в
исследованиях
почек
и
МВП
являются
возможность
определить
сосудистую
архитектонику
почек
в
момент
поступления
контраста
в
почечную
паренхиму
и
сосуды
(
сосудистая
фаза
),
а
также
состояние
МВП
в
экскреторную
фазу
.
Кроме
этого
,
визуализируются
окружающие
органы
и
ткани
,
в
частности
ретроперитонеальные
структуры
,
оценивается
плотность
тканей
.
КТ
выполняется
в
бесконтрастном
и
контрастном
режимах
с
использованием
тех
же
рентгеноконтрастных
средств
,
что
и
для
урографии
.
Бесконтрастная
КТ
применяется
для
идентификации
нефрокальциноза
и
конкрементов
в
момент
колики
,
для
исследования
по
поводу
масс
в
области
почек
и
малого
таза
.
В
педиатрической
практике
подход
к
назначению
КТ
должен
быть
сдержанным
из
-
за
высоких
стоимости
и
лучевой
нагрузки
(
см
.
табл
. 5.1). 63
PDF created with pdfFactory trial version
Важным
преимуществом
КТ
является
возможность
проведения
КТ
-
ангиографии
,
при
которой
контраст
вводится
внутривенно
в
виде
болюсов
с
помощью
специальной
помпы
.
Послойные
изображения
,
полученные
с
интервалами
0,5-3
мм
,
обрабатываются
на
рабочей
станции
для
получения
объемного
изображения
.
Для
диагностики
стеноза
почечных
артерий
данный
метод
обладает
96%
чувствительностью
и
99%
специфичностью
по
сравнению
с
цифровой
субтракционной
ангиографией
,
позволяя
визуализировать
также
добавочные
почечные
артерии
и
оценить
состояние
надпочечников
.
Возможность
проведения
КТ
может
быть
ограничена
чрезмерным
(
более
135
кг
)
весом
больного
и
наличием
металлических
имплантатов
,
так
как
в
данной
ситуации
изображение
может
быть
искажено
артефактами
технического
характера
.
Магнитно
-
резонансная
томография
Метод
магнитно
-
резонансной
томографии
(
МРТ
)
основан
на
свойствах
ядер
атомов
водорода
,
входящих
в
различные
тканевые
и
жидкостные
структуры
организма
,
взаимодействовать
с
внешним
магнитным
полем
.
Ядра
атомов
водорода
протоны
,
обладают
определенными
магнитными
полями
,
моменты
вращения
которых
,
спины
,
определенным
образом
ориентированы
в
пространстве
.
При
воздействии
внешнего
магнитного
поля
они
вступают
с
ним
в
резонанс
,
выстраиваясь
или
в
направлении
внешнего
поля
или
перпендикулярно
ему
.
При
этом
протоны
поглощают
энергию
,
а
после
прекращения
действия
внешнего
поля
,
возвращаясь
к
исходным
характеристикам
,
выделяют
ее
.
При
этом
происходит
улавливание
сигнала
магнитных
полей
протонов
с
его
компьютерной
обработкой
;
и
построением
изображения
.
Интенсивность
сигнала
определяется
плотностью
протонов
в
исследуемой
области
,
временем
спин
-
решетчатой
релаксации
(
режим
Т
1),
временем
спин
-
спиновой
релаксации
(
режим
Т
2),
движением
исследуемых
структур
.
Режимы
Т
1
и
Т
2
могут
воспроизводиться
различными
импульсными
характеристиками
МРТ
-
оборудования
,
что
позволяет
изменять
степень
контрастирования
исследуемых
структур
для
улучшения
их
визуализации
.
Важными
преимуществами
МРТ
перед
КТ
являются
возможность
получения
изображения
в
различных
плоскостях
,
а
не
только
в
аксиальной
,
высокая
степень
дифференцирования
мягких
тканей
,
отсутствие
артефактов
от
костной
ткани
,
отсутствие
лучевой
нагрузки
.
Бесконтрастная
МРТ
-
урография
может
заменить
контрастную
КТ
у
больных
с
нарушенной
функцией
почек
.
Применение
контрастирования
препаратами
-
парамагнетиками
на
основе
гадолиния
позволяет
использовать
МРТ
у
пациентов
с
непереносимостью
препаратов
на
основе
йода
.
После
инъекции
гадолиния
сосуды
приобретают
светлую
или
белую
окраску
при
исследовании
в
Т
1
режиме
.
Данная
методика
используется
при
выполнении
магнитно
-
резонансной
ангиографии
,
однако
препараты
гадолиния
не
везде
разрешены
для
педиатрической
практики
,
так
как
могут
провоцировать
нефрогенный
системный
фиброз
.
Радионуклидные
исследования
Они
основаны
на
введении
в
кровоток
препарата
на
основе
того
или
иного
изотопа
,
конъюгированного
с
веществом
,
тропным
к
накоплению
в
определенных
64
органах
или
тканях
.
Гамма
-
камера
регистрирует
излучения
фотонов
от
находящегося
в
организме
изотопа
,
строя
на
его
основе
изображения
органа
и
кривых
накопления
и
выведения
радиофармпрепарата
(
РФП
).
В
нефроурологии
используют
препараты
,
накапливающиеся
в
почках
и
выводящиеся
с
помощью
гломерулярной
фильтрации
(DTPA,
MAG3,
меркаптоацетилтриглицин
)
или
канальцевой
секреции
I
131
OIH (
йод
-
ортогиппурат
,
редко
применяемый
в
настоящее
время
),
а
также
подвергающиеся
тубулярной
ретенции
(
димеркаптосукциновая
кислота
99
мТс
DMSA).
Выбор
РФП
зависит
от
цели
исследования
.
Гломерулотропные
используются
для
общей
оценки
функции
почек
,
их
положения
и
симметричности
функционирования
.
Как
правило
,
данная
информация
может
быть
получена
с
помощью
УЗИ
,
определения
или
расчета
СКФ
.
DTP
А
медленно
экскретируется
и
дает
большие
фоновые
искажения
,
что
ограничивает
ценность
данного
исследования
.
Для
определения
параметров
уродинамики
используется
введение
Tc
99
MAG3,
быстро
выделяющегося
уже
при
первом
прохождении
через
почечный
кровоток
.
Оценка
изображений
и
кривых
,
полученных
в
режиме
динамической
сцинтиграфии
,
с
высокой
степенью
достоверности
выявляет
обструкцию
,
а
при
микции
и
отсроченный
период
—
рефлюкс
.
Определенная
информация
может
быть
получена
в
отношении
сохранности
почечной
паренхимы
и
ее
функции
.
После
инъекции
99mTcDMSA
происходит
накопление
РФП
в
почечной
паренхиме
через
2
ч
после
введения
в
результате
его
ретенции
канальцами
.
Это
позволяет
с
высокой
точностью
визуализировать
кортикальные
повреждения
и
результате
атак
пиелонефрита
,
ассоциированного
с
пузырно
-
мочеточниковым
рефлюксом
.
Регистрируя
активность
РФП
при
исследовании
с
99mTc MAG3
на
протяжении
определенного
времени
,
можно
построить
ренографические
кривые
.
Пик
активности
в
норме
приходится
на
3-5-
ю
минуту
.
Задержка
накопления
и
выведения
РФП
может
наблюдаться
при
обструкции
.
При
этом
с
помощью
введения
фуросемида
и
анализа
изменений
ренограммы
можно
отличить
функциональную
обструкцию
от
анатомической
.
При
исследовании
больных
с
подозрением
на
реноваскулярную
гипертензию
может
быть
применена
ренография
с
каптоприлом
.
В
начале
получают
исходную
ренограмму
,
где
на
стороне
стеноза
может
быть
обнаружен
более
плоский
тип
кривой
.
Повторная
сцинтиграфия
после
приема
каптоприла
сопровождается
еще
большим
запаздыванием
накопления
РФП
и
дальнейшим
уплощением
кривой
.
Это
происходит
в
результате
падения
СКФ
вследствие
уменьшения
транскапиллярного
давления
в
клубочках
,
обусловленного
подавлением
гиперактивности
ренин
-
ангиотензин
-
альдостероновой
системы
каптоприлом
.
Практические
аспекты
применения
Как
привило
,
поводом
для
назначения
визуализационных
исследований
служат
те
или
иные
клинические
симптомы
:
воспалительный
процесс
в
МВП
или
почках
,
нарушение
почечных
функций
,
колики
,
отхождение
конкрементов
,
АГ
,
макрогематурия
,
отставание
в
развитии
,
нарушение
почечной
функции
,
резистентный
к
лечению
рахит
,
указания
на
случаи
почечных
дисплазий
и
аномалий
развития
в
семье
. 65
PDF created with pdfFactory trial version
Исходя
из
соображений
максимальной
приближенности
к
практическим
задачам
,
целесообразно
рассмотреть
применимость
тех
или
иных
методов
визуализационных
исследований
при
ИМП
,
дилатации
мочевыводящего
тракта
,
пузырно
-
мочеточниковом
рефлюксе
,
аномалиях
развития
почек
,
нефролитиазе
,
реноваскулярной
гипертензии
.
Визуализационные
исследования
при
инфекции
мочевыводящих
путей
Патогномоничным
для
острого
пиелонефрита
является
увеличение
размеров
почки
вследствие
ее
воспалительного
отека
с
нарушением
дифференциаций
слоев
и
утолщением
стенок
собирательной
системы
.
Одновременно
может
наблюдаться
расширение
чашечек
и
лоханки
,
указывающее
на
обструкцию
или
рефлюкс
,
как
возможные
предрасполагающие
факторы
.
Увеличение
размера
почки
при
остром
пиелонефрите
может
сохраняться
до
полутора
месяцев
после
достижения
ремиссии
.
Ценную
информацию
можно
получить
,
оценив
размеры
лоханок
при
заполненном
мочевом
пузыре
и
после
микции
.
Нарастание
их
размеров
может
свидетельствовать
в
пользу
рефлюкса
.
Признаками
цистита
может
быть
утолщение
стенок
мочевого
пузыря
.
В
острой
стадии
пиелонефрита
и
в
ранний
период
его
обратного
развития
существует
определенный
риск
реинфицирования
при
проведении
МЦУГ
,
связанный
с
катетеризацией
мочевого
пузыря
,
поэтому
многие
авторы
рекомендуют
ее
выполнение
через
1—2
месяца
после
эрадикации
инфекции
.
С
практической
точки
зрения
это
оправдано
тем
,
что
информация
о
наличии
или
отсутствии
ПМР
на
данной
стадии
болезни
не
влияет
на
терапевтическую
тактику
,
состоящую
в
применении
противомикробных
препаратов
в
течение
минимум
двух
недель
.
Равным
образом
,
не
повлияет
на
схему
лечения
результат
ЭУ
.
Более
того
,
ее
проведение
в
сочетании
с
нередким
на
фоне
лихорадки
обезвоживанием
и
с
применением
антибиотиков
с
хотя
бы
потенциальной
нефротоксичностью
сопровождается
повышенным
риском
контраст
-
индуцированной
нефропатии
.
Кроме
того
,
ЭУ
не
обладает
достаточной
чувствительностью
и
специфичностью
для
выявления
острых
воспалительных
очагов
в
почках
.
Для
решения
этой
задачи
более
эффективно
использование
нефросцинтиграфии
—
статической
с
99mTc-DMSA,
через
2—4
ч
после
введения
позволяющей
визуализировать
очаги
почечного
повреждения
.
Чувствительность
данной
методики
для
выявления
паренхиматозных
дефектов
колеблется
от
80
до
100%,
однако
при
этом
невозможно
дифференцировать
острые
пиелонефритические
повреждения
от
ранее
сформировавшихся
очагов
сморщивания
почки
.
Повторное
проведение
статической
нефросцинтиграфии
с
99mTc-DMSA
через
6
месяцев
после
эпизода
пиелонефрита
дает
возможность
оценить
наличие
и
объем
сформировавшегося
рубца
,
так
как
к
этому
моменту
острые
воспалительные
изменения
должны
подвергнуться
полному
регрессу
.
При
остром
пиелонефрите
КТ
применяется
редко
.
Визуализационные
исследования
при
пузырно
-
мочеточниковом
рефлюксе
Подозрения
на
пузырно
-
мочеточниковый
рефлюкс
(
ПМР
)
возникают
при
фебрильном
течении
инфекции
МВП
у
ребенка
раннего
или
грудного
возраста
,
при
рецидивирующей
инфекции
независимо
от
клинических
проявлений
в
любом
периоде
детства
,
особенно
в
сочетании
с
дилатацией
собирательных
систем
почки
на
УЗИ
.
Реже
выявляется
так
называемый
стерильный
рефлюкс
.
Поводом
для
проведения
цистографии
,
приведшей
к
его
обнаружению
,
чаще
всего
оказывается
бессимптомная
пиелоэктазия
или
исследование
уменьшенной
в
размерах
почки
.
M
ЦУГ
,
является
на
сегодняшний
день
«
золотым
стандартом
»
в
диагностике
ПМР
(
см
.
выше
).
Помимо
классической
рентгеновской
цистографии
предлагается
выполнение
исследования
с
помощью
введения
в
мочевой
пузырь
контрастного
препарата
левовист
с
последующей
ультразвуковой
визуализацией
обратного
транспорта
из
мочевого
пузыря
в
мочеточник
характерной
взвеси
из
пузырьков
,
формирующихся
из
левовиста
.
Преимущества
данного
метода
состоят
в
отсутствии
лучевой
нагрузки
и
в
возможности
динамического
наблюдения
за
процессом
в
течение
практически
неограниченного
периода
времени
,
хотя
в
момент
микции
,
безусловно
,
могут
возникнуть
определенные
технические
трудности
.
Сходство
с
данной
методикой
имеет
прямая
радионуклидная
цистография
,
при
которой
в
мочевой
пузырь
через
катетер
вводится
раствор
изотопа
.
На
протяжении
введения
и
последующего
мочеиспускания
производится
регистрации
активности
гамма
-
камерой
.
Поскольку
рефлюкс
может
носить
интермиттирующий
характер
,
пролонгированная
визуализация
повышает
шансы
на
его
выявление
,
однако
при
данном
методе
опять
-
таки
требуется
катетеризация
мочевого
пузыря
.
Данный
метод
позволяет
установить
наличие
рефлюкса
,
но
не
выявляет
анатомических
аномалий
почек
и
МВП
.
Наиболее
привлекательна
в
этом
смысле
непрямая
радионуклидная
цистография
.
Она
выполняется
обычно
в
конце
динамической
сцинтиграфии
с
99mTc
MAG3,
когда
секретировавшийся
изотоп
присутствует
в
достаточной
концентрации
в
моче
,
заполнившей
мочевой
пузырь
.
При
натуживании
и
мочеиспускании
может
быть
зарегистрирован
обратный
транспорт
мочи
из
мочевого
пузыря
в
мочеточник
,
однако
степень
ПМР
и
анатомические
детали
при
этом
установить
невозможно
.
По
показателям
чувствительности
и
специфичности
данный
метод
уступает
МЦУГ
,
однако
его
простота
,
неинвазивность
и
связанная
с
этим
физиологичность
позволяют
широко
рекомендовать
его
для
скрининга
в
активную
фазу
ИМП
и
для
динамического
наблюдения
за
детьми
с
ранее
подтвержденным
ПМР
.
Метод
успешнее
применяется
у
детей
со
сформировавшимся
навыком
произвольного
мочеиспускания
.
Сморщивание
почки
может
быть
заподозрено
по
результатам
УЗИ
на
основании
уменьшения
размеров
почки
и
дефектов
ее
контура
.
Определенная
дополнительная
информация
может
быть
получена
при
допплерографическом
исследовании
,
способном
выявить
снижение
кортикального
кровотока
в
участках
формирования
рубцовой
ткани
.
Экскреторная
урография
способна
выявить
лишь
крайние
степени
рефлюкс
-
нефропатии
,
при
которых
имеется
достаточно
выраженное
рубцевание
,
приводящее
к
уменьшению
почки
и
дефектам
ее
контура
,
обнаружение
вторых
сильно
зависит
от
качества
подготовки
больного
к
урографии
.
До
настоящего
времени
в
качестве
«
золотого
стандарта
»
в
обнаружении
рефлюкс
-
нефропатии
и
определении
ее
степени
рассматривается
статическая
нефросцинтиграфия
с
99mTc-
DMSA.
Исследование
может
быть
использовано
для
динамического
наблюдения
за
пациентами
с
ПМР
.
При
появлении
новых
участков
сморщивания
может
67
PDF created with pdfFactory trial version
быть
сделан
вывод
о
недостаточной
эффективности
антимикробного
лечения
и
профилактики
и
принято
решение
об
оперативном
лечении
ПМР
.
Повторные
сцинтиграфии
с
99mTc-DMSA
желательно
проводить
каждые
1-1,5
года
до
того
момента
,
когда
прекратятся
рецидивы
пиелонефрита
и
ликвидируется
рефлюкс
.
Относительно
недавно
появилась
информация
об
использовании
магнитно
-
резонансной
цистографии
,
однако
необходимость
седации
у
основных
групп
пациентов
с
подозрением
на
ПМР
и
высокая
стоимость
сдерживают
применение
данного
метода
.
Визуализационные
исследования
при
гидронефрозе
Под
гидронефрозом
понимают
расширение
чашечно
-
лоханочной
системы
почек
.
Данное
расширение
выявляется
с
помощью
УЗИ
как
пренатально
,
так
и
постнатально
.
Помимо
плановых
исследований
,
поводом
к
назначению
УЗИ
могут
оказаться
ИМП
,
дисфункция
мочеиспускания
,
боли
в
животе
и
поясничной
области
,
почечная
колика
,
отхождение
конкрементов
и
пальпируемые
массы
в
животе
.
Одной
из
причин
развития
уретерогидронефроза
может
быть
ПМР
высокой
степени
,
поэтому
при
наличии
ИМП
необходимо
в
первую
очередь
исключить
рефлюкс
с
использованием
вышеперечисленных
методов
.
Исследование
при
гидронефрозе
имеет
основной
целью
выявление
уровня
,
степени
и
причины
обструкции
и
дифференциацию
обструктивной
патологии
от
дилатации
необструктированных
МВП
.
Помимо
этого
важны
сведения
о
характере
изменений
почечной
паренхимы
и
функциональном
состоянии
почек
.
Как
и
при
других
формах
нарушения
уродинамики
,
при
гидронефрозе
весьма
доступной
и
информативной
может
оказаться
динамическая
сцинтиграфия
,
дающая
представление
об
уровне
и
степени
обструкции
,
но
не
позволяющая
определить
ее
причину
.
Основное
достоинство
данного
метода
—
его
пригодность
к
частому
повторению
в
ходе
динамического
наблюдения
в
пред
-
и
после
операционном
периоде
.
Ценной
модификацией
радионуклидной
методики
является
диуретическая
ренография
,
проводимая
для
дифференциальной
диагностики
анатомической
обструкции
от
необструктивной
дилатации
верхних
мочевых
путей
при
которой
диуретическое
воздействие
приводит
к
ускорению
транспорта
мочи
через
дилатированные
отделы
.
В
качестве
РФП
предпочтительна
использовать
MAG3,
отличающийся
быстрым
клиренсом
и
кортикальным
транзитом
.
Исследование
рекомендуется
проводить
с
возраста
1
месяца
,
когда
окончательно
минует
период
низкой
фильтрации
,
характерный
для
новорожденных
.
Фуросемид
вводится
внутривенно
в
дозе
1
мг
/
кг
для
младенцев
, 0,5
мг
/
кг
(
до
20
мг
)
для
детей
и
до
40
мг
для
взрослых
.
Разными
авторами
рекомендуется
введение
как
за
15
мин
до
введения
РФП
,
так
и
через
20
мин
после
или
одновременно
с
ним
.
Предварительно
обеспечивается
достаточная
водная
нагрузка
—
до
15
мл
/
кг
.
Пик
действия
фуросемида
приходится
на
2—3-
ю
минуту
,
что
при
отсутствии
обструкции
сопровождается
быстрым
выведением
РФП
.
Его
задержка
с
нарастающим
типом
кривой
свидетельствует
в
пользу
анатомической
обструкции
,
что
дает
основания
рассматривать
возможность
оперативного
лечения
.
До
сих
пор
самым
доступным
и
изученным
методом
визуализационной
диагностики
гидронефроза
является
ЭУ
,
однако
ее
проведение
и
качество
сильно
зависят
от
68
подготовки
кишечники
,
отсутствия
противопоказаний
в
виде
выраженного
нарушения
почечных
функций
.
Процедура
требует
достаточно
длительного
времени
,
а
причина
дилатации
чашечно
-
лоханочной
системы
часто
остается
неясной
.
Более
информативной
считается
мультиспиральная
компьютерная
томография
(
МСКТ
),
выполняемая
как
с
контрастным
усилением
,
так
и
без
него
.
Вместе
с
тем
высокая
стоимость
данного
исследования
и
высокая
лучевая
нагрузка
требуют
строго
дифференцированного
подхода
к
его
назначению
лишь
в
исключительных
,
неясных
случаях
.
Предпочтение
в
таких
ситуациях
может
быть
отдано
магнитно
-
резонансной
урографии
(
МРУ
).
МРУ
,
выполненная
без
контрастного
усиления
,
не
сопряжена
с
радиационным
фактором
,
дает
достаточно
детальную
анатомическую
картину
и
позволяет
раздельно
оценить
почечную
функцию
.
Недостатком
исследования
является
его
большая
продолжительность
,
что
требует
для
маленьких
детей
общей
седации
.
Контрастирование
гадолинием
повышает
разрешающую
способность
и
информативность
МРУ
,
особенно
с
применением
трехмерного
построения
изображения
,
однако
этот
метод
применяется
редко
,
особенно
у
детей
,
а
по
вышеупомянутым
причинам
в
некоторых
странах
он
не
разрешен
.
Визуализационные
исследования
при
реноваскулярной
гипертензии
В
детском
возрасте
стеноз
почечных
артерий
(
СПА
)
является
ответственным
примерно
за
10%
всех
случаев
повышения
АД
у
детей
.
Ведущей
причиной
СПА
у
детей
признана
фибромускулярная
дисплазия
.
Для
реноваскулярной
гипертензии
(
РВГ
)
патогномонично
уменьшение
размеров
почки
на
стороне
СПА
на
10%
и
более
.
«
Золотым
стандартом
»
в
диагностике
СПА
остается
селективная
ангиография
.
Однако
на
предварительном
этапе
оправдано
использование
неинвазивных
методов
.
В
первую
очередь
—
допплерографии
,
с
большой
долей
вероятности
позволяющей
исключить
СПА
.
Применение
ренографии
позволяет
продемонстрировать
характерные
для
РВГ
замедление
накопления
и
выведения
РФП
(MAG3
или
DTPA),
а
также
снижении
вклада
пораженной
почки
в
суммарную
функцию
до
уровня
менее
45%.
Выполнение
ренографии
с
каптоприлом
имеет
следующую
патофизиологическую
основу
.
Назначение
ингибитора
ангиотензинпревращающего
фермента
(
каптоприл
и
др
.)
блокирует
образование
ангиотензина
II
и
тем
самым
устраняет
констрикцию
постгломерулярной
артериолы
при
РВГ
.
При
этом
снижается
транскапиллярный
градиент
давления
в
клубочке
и
падает
клубочковая
фильтрация
,
что
отображается
на
рено
-
и
сцинтиграфии
в
виде
более
пологого
типа
кривой
.
Только
относительно
удовлетворительное
состояние
почечной
функции
при
тесте
с
каптоприлом
может
расцениваться
как
положительный
прогностический
критерий
результата
реваскуляризации
.
Отрицательный
результат
допплерографии
и
сканирования
с
каптоприлом
позволяет
с
большой
долей
вероятности
исключить
СПА
за
счет
фибромускулярной
дисплазии
.
При
положительном
результате
показана
более
детальная
визуализация
.
Совершенствование
техники
и
активное
внедрение
МСКТ
с
контрастным
усилением
позволяют
рассматривать
этот
метод
как
достаточно
надежный
способ
визуализации
при
СПА
.
По
разрешающей
способности
при
РВГ
данный
метод
превосходит
МРТ
.
Последняя
может
быть
использована
при
противопоказанииях
к
введению
йодсодержащих
контрастных
препаратов
. 69
PDF created with pdfFactory trial version