Файл: Учебное пособие. Якутск 2010.pdf

48 от действия света, тепла, холода, механических повреждений. Лучше всего доставлять в специальных металлических контейнерах, которые удобно очищать и обеззараживать. Нельзя отправлять материал в лабораторию с больными или случайными людьми.
9.
К клиническому образцу, направляемому в лабораторию, прилагают сопроводительный документ, содержащий основные сведения, необходимые для проведения микробиологического исследования (характер материала, фамилия, имя и отчество больного, название учреждения или отделения, номер истории болезни, предполагаемый диагноз заболевания, предшествующая антимикробная терапия, дата и время взятия материала, фамилия врача, направляющего материал на исследование).
10.
Образец
НАПРАВЛЕНИЕ НА ИССЛЕДОВАНИЕ В ЛАБОРАТОРИИ
КЛИНИЧЕСКОЙ МИКРОБИОЛОГИИ
ФИО больного Возраст
Отделение, № истории болезни
Диагноз
Материал и задачи исследования
Дата и время взятия материала
При наличии иммуно - и/или антибиотикотерапии указать препарат и сроки назначения
ФИО врача, направляющего материал (разборчиво)
Правила взятия и транспортировки материала для
микробиологического исследования органов дыхания
Характерная особенность системы воздухоносных путей – присутствие разнообразных бактерий (в том числе патогенных) в верхних отделах и относительная стерильность зон газообмена.
Соответственно именно инфекции дыхательных путей доминируют среди всей инфекционной патологии. В практике бактериологической лаборатории основными образцами для исследований являются отделяемое носоглотки, зева, носа, мокрота и промывные воды бронхов.
Значительно реже проводят исследование биоптатов лёгких, аспиратов трахеи и прочих образцов.
Основная процедура – забор мазков из носа, носоглотки и зева с помощью ватных тампонов. Для их изготовления лучше не использовать синтетическую вату, содержащую альгинат натрия
(токсичный для многих бактерий) и имеющую низкие значения рН, неблагоприятные для многих микроорганизмов.
Материал забирают натощак до чистки зубов и ополаскивания полостей рта, носа и глотки.
Исследование слизистой полости носа

49
При заборе материала из носа используют тампоны, отдельные для каждой ноздри. При отсутствии секрета их можно смочить 0,9% раствором хлорида натрия. Тампон вводят в правую ноздрю и вращательными движениями собирают материал со слизистой крыльев носа и верхнего угла носового отверстия. Затем та же манипуляция повторяется для левой ноздри. Тампон помещается в стерильную пробирку.
При синуситах, помимо исследования микрофлоры носовой полости, целесообразно изучение пунктата пазухи, поражённой патологическим процессом, а так же промывной жидкости, полученной при промывании пазухи стерильным физраствором. При хронических синуситах возможен прицельный забор материала для микробиологического исследования с использованием эндоскопов.
Исследование слизистой зева (глотки)
При заборе материала из зева правильная техника проведения мазка имеет решающее значение. Нельзя прикасаться тампоном к слизистой оболочке полости рта и языка, а также к зубам. Забор материала осуществляют в момент наибольшего раскрытия рта.
Шпателем надавливают на корень языка, больной произносит звук «а-а- а». Поскольку микроорганизмы располагаются неравномерно, следует тампоном сначала обтереть правую миндалину, затем – правую нёбную дужку, левую миндалину, левую нёбную дужку и на уровне язычка коснуться задней стенки глотки. Затем палочку с тампоном вкладывают в пробирку и производят необходимую надпись на направлении, которое подклеивают к стенке пробирки.
При интерпретации результатов следует обратить внимание на то, что зеленящие стрептококки являются нормальными представителями микрофлоры верхних дыхательных путей. Должно настораживать повышение титра зеленящих стрептококков (более 5 lg КОЕ/г), а также появление патогенных стафилококков и бетта-гемолитических стрептококков даже в минимальных количествах.
Исследование мокроты
Для исследования собирают утреннюю мокроту. Выделяющуюся во время приступов кашля. Перед сбором мокроты больной должен обязательно почистить зубы и прополоскать рот раствором антисептика (слабый раствор марганцовки, фурациллин) либо кипячёной водой. Затем больной откашливает мокроту в стерильную посуду. Лечащий врач должен проследить за тем, чтобы в мокроте присутствовали гнойные комочки или тяжи, так как на бактериологическое исследование отбираются только такие пробы.
Вследствие того, что возбудителями пневмоний в 80-90% случаев являются пневмококки, которые весьма неустойчивы во внешней среде, пробы как можно быстрее должны быть доставлены в лабораторию (в течение 1 часа) при температуре не ниже комнатной.

50
Правила взятия и транспортировки для микробиологического
исследования отделяемого ран, пунктатов, дренажей.
Появление классических признаков воспаления указывает на наличие инфекционного процесса и предвещает появление гнойного отделяемого. Значительное обсеменение раны проявляется обильным ростом бактерий и грибков на раневой поверхности и перевязочном материале. Следует помнить, что обсеменение не всегда ведёт к развитию инфекции, но его необходимо рассматривать как фактор риска, особенно у ослабленных лиц (послеоперационный период, ожоговые больные, старики, дети и т.д.).
При наличии раневого отделяемого проводят забор образцов, готовят мазки для микроскопии, производят посев на питательные среды. Перед взятием материала кожу вокруг раны предварительно обрабатывают 70% спиртом или другим антисептиком, некротические массы, детрит, гной удаляют стерильной сухой салфеткой. Затем двумя стерильными тампонами производят забор материала круговыми вращательными движениями от центра к периферии, плотно прижимая тампон к поверхности раны. Тампоны раздельно помещают в стерильные пробирки.
При наличии в ране дренажей для активной аспирации и при проведении пунктирования полостей, а также внутритканевых нагноительных процессов
(абсцессы, флегмоны) отделяемое отсасывают стерильным шприцем в количестве 1-2 мл. и помещают в стерильную пробирку. Обжигают горлышко пробирки и пробку в пламени спиртовки, закрывают пробирку.
Кусочки тканей для исследования помещают в другую стерильную пробирку.
Правила взятия и транспортировки для микробиологического
исследования проб крови и ликвора
Кровь – один из наиболее распространённых образцов клинического материала, исследуемый в бактериологической лаборатории. Ежегодно в мире отмечают не менее миллиона клинически проявляющихся случаев проникновения бактерий в кровоток, 30-50% которых заканчивается летально. Следует помнить, что выявление бактерий в крови – одно из наиболее ответственных и трудных микробиологических исследований.
Для проведения анализа используют только венозную кровь, взятую из локтевой вены. Даже если у больного имеется подключичный катетер или капельница в вене, оттуда кровь брать нельзя.
До недавнего времени обязательным было требование проводить изъятие образцов на высоте лихорадки. Однако саму лихорадочную реакцию зачастую опосредуют не сами бактерии, а продукты их распада,

51 например эндотоксины.
Соответственно в ситуациях, когда температурная кривая имеет повторяющийся характер, более рационально провести забор крови за 1 час до её подъёма, в других случаях - в самом начале появления лихорадки.
Для предотвращения контаминирования образца и профилактики осложнений недостаточно ограничиться обработкой рук медицинского персонала и кожи пациента в области венепункции спиртом. После спирта кожу пациента необходимо обработать каким-либо антисептиком (например, хлоргексидином, или 5% настойкой йода), затем вновь 70% спиртом. Обработанная поверхность должна высохнуть (1-2 мин), и только потом можно проводить забор крови.
Больной обязательно должен лежать на спине, повернув голову в сторону, противоположную той, откуда берут кровь.
Для получения адекватного результата исследования предпочтительно брать 10 мл крови. У детей концентрация микроорганизмов в крови обычно выше, чем у взрослых, поэтому объём образца, независимо от возраста составляет 5 мл. Над пламенем спиртовки открывают флакон со средой, вносят кровь во флакон из шприца, предварительно сняв иглу, обжигают горлышко и пробку флакона в пламени спиртовки, закрывают флакон пробкой. Состав среды выбирают в зависимости от биологических особенностей микроба-возбудителя. Отобранные образцы необходимо быстро доставить в лабораторию, сохраняя при комнатной температуре.
Категорически запрещается охлаждать, а тем более – замораживать.
При невозможности доставки флаконов с кровью в лабораторию сразу же после взятия пробы (вечернее время, выходные дни) их оставляют в клиническом отделении при комнатной температуре, затем передают в лабораторию.
Как правило, успешное выявление бактерий у 99% пациентов возможно только при изучении трёх гемокультур, взятых в течение 24 часов. При исследовании только одной гемокультуры бактерии обнаруживают не более чем в 80% случаев. Часто состояние больного не позволяет трижды забирать кровь в течение 24 часов; в подобных ситуациях изъятие трёх образцов в течение нескольких часов значительно увеличивает шанс выявления возбудителя.
В большинстве случаев результаты посевов крови пациентов, получающих антибактериальные средства, могут быть отрицательными.
В таких ситуациях необходимо отобрать дополнительные образцы в течение более длительного периода времени либо через 24 часа после последнего введения препарата.
Исследование ликвора
Для бактериологического исследования используют спинномозговую жидкость, взятую при люмбальной пункции или пункции боковых желудочков мозга.

52
Свежевзятый ликвор из шприца, предварительно сняв иглу, над пламенем спиртовки вносят в стерильную пробирку в количестве 1-2 мл, обжигают горлышко пробирки и пробку в пламени спиртовки, закрывают пробирку пробкой.
Во всех случаях, подозрительных на менингит, помимо спинномозговой жидкости необходимо брать материал из предполагаемых очагов инфекции: мазки из носоглотки, среднего уха, посев крови.
Ликвор для исследования немедленно (!) доставляют в лабораторию на грелке при сохранении температуры 37 град.
Правила взятия и транспортировки материала для
микробиологического исследования органов мочевой системы.
Моча здорового человека практически стерильна. Как правило, бактерии проникают в неё при прохождении через дистальные отделы мочевыводящих путей. Проникшие в мочу микроорганизмы быстро размножаются, т.к. она содержит основные вещества, необходимые для роста (углеводы, мочевина, минеральные соли и т.д.). Обилие бактерий, колонизирующих наружные половые органы и переднюю уретру
(эпидермальные стафилококки, дифтероиды, сарцины, мико - и фузобактерии и др.), а также способных размножаться в моче, ставит проблемы правильной интерпретации результатов бактериологического исследования.
Для проведения дифференциальной диагностики между истинными возбудителями и бактериями, случайно попавшими в мочу, следует правильно проводить забор мочи, использовать методы количественного определения микроорганизмов и знать возбудителей инфекций мочевыводящих путей.
Исследование мочи
Для микробиологического исследования рекомендуется использовать среднюю порцию утренней мочи при естественном мочеиспускании.
Перед сбором пробы необходимо тщательно вымыть наружные половые органы и область заднего прохода тёплой водой с мылом, ополоснуть тёплой кипячёной водой. Женщинам после туалета закрыть влагалище ватным тампоном.
Первая порция мочи при мочеиспускании сливается в унитаз.
Затем, держа стерильную пробирку против струи мочи, в неё собирается
8-10 мл. Пробирка закрывается стерильной ватно-марлевой пробкой.
У реанимационных больных при невозможности получить мочу естественным путём допускается взятие пробы катетером.
При транспортировке важно не замочить ватно-марлевую пробку, чтобы не исказить результаты исследования.

53
Правила
взятия
и
транспортировки
проб
для
микробиологического исследования органов желудочно-кишечного
тракта
Материал для посева со слизистой оболочки пищевода и желудка получают при эзофагогастродуоденоскопии. Каждый вид полученного материала помещают в стерильную пробирку и направляют в лабораторию.
Желчь собирают при зондировании в процедурном кабинете. На исследование берут среднюю порцию. Во время операции желчь получают с помощью шприца. Собранную желчь помещают в стерильную пробирку, обжигая пробку и горлышко в пламени спиртовки. Доставляют в лабораторию, не замочив пробки.
Бактериологическое исследование кала
Для проведения анализа кала на дисбактериоз забор фекалий в количестве примерно 1,0 грамма производят в стерильную стеклянную посуду стерильным инструментом. Срок доставки материала в лабораторию с момента забора - не более 2 часов. При невозможности доставки материала в указанный срок, допустимо его хранение в холодильнике при +4 0
не более 6 часов.
Нельзя собирать кал у больного вечером накануне исследования, даже если предполагается хранить его в холодильнике.
В случае если пациент страдает запорами, можно использовать слабительные средства только растительного происхождения (сенна, ревень, слабительный чай, чернослив, свекла) за исключением различных масел. Доза слабительного должна быть подобрана так, чтобы стул был нормальной консистенции, т.е. не слишком жидкий.
Нельзя с целью получения кала для исследования использовать клизму.
Правила
взятия
и
транспортировки
проб
для
микробиологического исследования отделяемого глаз и ушей
Исследование отделяемого глаз
Накануне, за 6-8 часов (на ночь) до исследования отменяют все препараты и процедуры. Отделяемое глаз берут стеклянной палочкой или стерильным ватным тампончиком: двумя-тремя движениями по слизистой оболочке нижней переходной складки, с края век.
При язве материал берут с роговицы после обезболивания. При
«уголковом конъюнктивите» материал забирается с уголков век. Секрет из слёзного мешка берут стерильным ватным тампоном после осторожного массажа.
Взятый материал помещают в стерильную пробирку с сахарным бульоном и доставляют в лабораторию.
Исследование отделяемого ушей
При поражении наружного уха проводят обработку кожи 70% спиртом с последующим промыванием физраствором. Затем отделяемое

54 из очага собирают на стерильный ватный тампон, который помещают в стерильную пробирку.
При поражении среднего и внутреннего уха исследуют пунктаты и материал, полученный во время оперативных вмешательств, собранные в стерильную пробирку.
При вялотекущем или рецидивирующем катаральном среднем отите для микробиологического исследования показан парацентез барабанной перепонки даже при визуальном отсутствии экссудата и выступающей крови. Исследование аспирата из барабанной полости является целесообразным, т.к. высевы из носоглотки положительны не более чем в 50% случаев.
Инновационные подходы к взятию, транспортировке и хранению
материала для микробиологического исследования
Как видно из всего сказанного выше, успех выделения чистой культуры микроорганизмов во многом определяется условиями взятия и транспортировки исследуемого материала в лабораторию. В большинстве микробиологических лабораторий для взятия биоматериала используют транспортировочные комплекты фирмы
COPAN (Италия). Как известно, основным инструментом сбора биоматериала являются пластиковые аппликаторы с тампоном из вискозы. Независимые сравнительные исследования показали, что вискозное волокно, накрученное на аппликатор в виде тампона, хорошо адсорбирует бактерии, но затрудняет их обратное освобождение.
Новая разработка компании COPAN – тампон из современного уникального нейлонового стекловолокна – Велюр-тампон. Он имеет бархатистую структуру, которая придает ему свойства щеточки. Это улучшает эффективность сбора клеточных образцов. Эффект капиллярного взаимодействия между нейлоновыми волокнами увеличивает гигроскопичность тампона и способствует облегченному вымыванию образца (до 90% против 18-30% стандартного тампона) при контакте с питательной средой. Тампон имеет удобную ручку- аппликатор. Он может использоваться в случае, когда концентрация возбудителя в образце предполагается ниже пороговых значений, при взятии вируссодержащего материала, а также при материала из труднодоступных участков (при инфекциях верхних дыхательных путей, гинекологических, урологических и др. заболеваниях).
Таким образом, новый велюр-тампон собирает значительно больше эпителиальных клеток, чем традиционные тампоны; высвобождает в 3 раза больше материала на питательную среду, чем стандартный тампон; повышает диагностическую чкувствительность традиционных методик
(бактериологический анализ, иммунофлюоресценция, молекулярно-генетические исследования); облегчает взятие материала из труднодоступных мест.