ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 211
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
25 развитии патологических процессов. В табл 3. представлены неспорообразующие анаэробные бактерии (НАБ), вызывающие гнойно- воспалительные процессы.
Таблица 3
Неспорообразующие анаэробные бактерии (НАБ) –
возбудители оппортунистических инфекций
Род
Виды
Грамнегативные палочки
Bacteroides
B. fragilis
B. vulgatus
Porphyromonas
P. asacharolyticus
P. endodontalis
P. gingivalis
Prevotella
P. melaninogenica
P. oralis
P. bivia
Fusobacterium
F. nucleatum
F. necrophorum
F. varium
Leptotrichia
L. buccalis
Грампозитивные кокки
Peptococcus
P. niger
Peptostreptococcus
P. magnus
P. micros
P. anaerobus
Грампозитивные палочки
Actinomyces
A. bovis
A. israelii
Являясь УПМ, они имеют ряд преимуществ:
Высокий уровень содержания их в полости рта и кишечника, вследствие чего возникает высокая вероятность эндогенной инфекции
Устойчивость к большинству антибактериальных препаратов
Наличие факторов вирулентности (табл. 4)
В материале от больного могут определяться одновременно ассоциации 3-5 и более видов облигатно-анаэробных бактерий или их сочетания с факультативными анаэробами (чаще – стафилококками и стрептококками) и аэробами (например, синегнойной палочкой).
Характерными чертами воспаления, вызванного НАБ, являются:
26 1. прогрессирование процесса от местного к общему (выраженная тенденция к генерализации процесса);
2. полимикробный характер процесса (микст-инфекция);
3. последовательная смена доминирования аэробных, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных видов.
Таблица 4
Факторы вирулентности неспорообразующих анаробных
бактерий (НАБ)
Факторы вирулентности
Биологический
эффект
Возбудители
Поверхностн
ые
структуры
клетки
Пили
Адгезия к субстрату
Грамнегативн ые НАБ
Капсула
Защита от фагоцитоза
Бактероиды
Ферменты Коллагеназа
Разрушает коллагеновые волокна соединительной ткани, способствую распространению возбудителей в инфицированных тканях
B. fragilis
Фузобактерии
Нейраминидаза
Разрушает гликопротеиды, содержащие нейраминовую кислоту
P. melaninogen- ica
ДНК-аза
Вызывают внутрисосудистые изменения из-за повышенной свертываемости крови в результате разрушения гепарина
Бактероиды
Гепариназа
Фибринолизин
Растворяя тромб, может привести к развитию септического тромбофлебита
Бактероиды
27
Бета-лактамаза
Разрушает бета- лактамные антибиотики, определяя лекарственную устойчивость бактерий
Бактероиды
Токсины
Эндотоксин
Общетоксическое повреждающее действие на органы и ткани
Грамнегативн ые НАБ
Лейкоцидин
Повреждает лейкоциты
Бактероиды
Фузобактерии
Гемолизины
(альфа- и бета)
Вызывают лизис эритроцитов
F. necrophorum
Гемагглютинин
Вызывает агглютинацию эритроцитов
F. necrophorum
Метаболиты Летучие и длинноцепочечн ые жирные кислоты
Угнетают хемотаксис и кислородзависиму ю цитотоксичность лейкоцитов
Большинство
НАБ
В качестве главных условий для развития неспоровых анаэробов на месте внедрения в ткани необходимы отрицательный окислительно- восстановительный потенциал среды, бескислородная атмосфера и наличие факторов роста. Эти условия могут существовать до попадания микроорганизмов в ткани (например, при сахарном диабете парциальное давление кислорода в мышцах и подкожной клетчатке на
40% ниже нормы; низкое давление наблюдается в омертвевших тканях, при ишемии, спазме сосудов или их сдавлении), а могут и создаваться в ходе самой инвазии.
Особое место в патогенезе инфекций, вызываемых анаэробами, занимает их симбиоз между собой или анаэробов с аэробными микроорганизмами. В основном, это связано с поглощением свободного кислорода в тканях аэробами и тем, что аэробы синтезируют особые вещества (факторы роста), способствующие росту анаэробов.
Есть примеры, когда отсутствовал лечебный эффект пенициллина при раневой инфекции, вызванной анаэробами
(клостридиальными) в сочетании с нечувствительной к пенициллину грамотрицательной микрофлорой. Микробный синергизм может быть
28 направлен против лечебных препаратов или снижать резистентность организма.
Но не только аэробы покровительствуют анаэробам, возможен и обратный эффект. В экспериментах показано, что бета-лактамаза, продуцируемая B. fragilis, при совместном его росте со стрептококком, способна в тысячи раз повысить его устойчивость к пенициллинам и цефалоспоринам. Работы других исследователей продемонстрировали, как B. fragilis, выделяя во внешнюю среду антифагоцитарные факторы, защищает протей и эшерихии от действия человеческих лейкоцитов.
Патогенез оппортунистических инфекций
Развитие и течение оппортунистических инфекций зависит от следующих кардинальных факторов: со стороны возбудителя — высокая и гетерогенная инфицирующая доза, наличие определенного набора факторов патогенности, гетерогенность и изменчивость популяции и микробиоценозов, пассивное проникновение во внутреннюю среду организма человека. Со стороны организма человека
— нарушенная целостность покровов, сниженная напряженность естественного иммунитета, недостаточная способность к развитию приобретенного противоинфекционного иммунитета; со стороны внешней среды — наличие факторов эффективной передачи возбудителя болезни от инфицированного человека неинфицированному.
Устойчивость организма к инфекции в значительной степени связана с факторами естественной резистентности (механические, физико-химические и иммунобиологические барьеры), а также с реакциями специфического иммунитета. Если эти механизмы находятся в нормальном активном состоянии, то клинические манифестации болезни маловероятны, особенно при заражении малопатогенным микробом. Если страдает одно или несколько звеньев в системе специфической или неспецифической защиты, то становится вполне вероятным возникновение инфекции одного заболевания, даже при заражении малопатогенным микробом. Короче говоря, иммунный статус организма играет определенную роль в возникновении оппортунистических инфекций.
Все оппортунистические инфекции развиваются на фоне снижения показателей неспецифической резистентности организма у так называемых «иммунокомпромиссных хозяев», к которым относятся онкологические больные, больные хроническими инфекционными заболеваниями, лица, перенесшие обширные оперативные вмешательства, больные пожилого возраста, недоношенные младенцы, больные сердечно-сосудистыми заболеваниями с регионарными нарушениями кровообращения (ишемия и некрозы тканей), лица,
29 страдающие ожирением и сахарным диабетом, больные, получающие иммунодепрессивную лекарственную терапию (кортикостероидные гормоны, цитостатики, ряд антибиотиков и многие другие препараты), и т. п.
Так как УПМ являются преобладающими представителями нормальной микрофлоры организма человека, то и подавляющее большинство оппортунистических инфекций носит эндогенный характер. При целом ряде патологических состояний, ведущих к снижению иммунореактивности макроорганизма, УПМ нормальной флоры приобретают способность преодолевать тканевые барьеры, в норме для них непреодолимые, и проникать во внутреннюю стерильную среду организма. Попадание УПМ во внутреннюю среду организма влечет за собой колонизацию ими различных органов и систем организма, что клинически проявляется в виде гнойно-септического процесса различной локализации и степени тяжести.
Развитие или не развитие инфекционного процесса в первую очередь зависит от входных ворот и способности возбудителя к адаптации в них. Большинство патогенных микробов имеет специфические входные ворота. Естественное попадание их в другие биотопы не приводит к развитию инфекции. УПМ способны вызывать инфекцию при попадании в любые органы и ткани, что является одной из причин многогранности оппортунистических инфекций.
Способность к адаптации имеет решающее значение для патогенных микробов, поскольку они должны выдержать конкуренцию со стороны хозяина и защитной микрофлоры входных ворот. Тем не менее, адаптация их в большинстве случаев происходит успешно, так как ее механизмы отработаны долгой историей взаимоотношений паразита и хозяина. Условно - патогенные виды микробов хорошо адаптированы к своему хозяину и легко адаптируются в случае попадания в аналогичные биотопы другого человека. Эффективность адаптации транзиторных УПМ в значительной мере зависит от совпадения экологической ниши с индигенными видами и характера экологических связей между ними совпадение экологической ниши и конкурентные отношения препятствуют адаптации в месте входных ворот и наоборот. Та же закономерность характерна для действия элиминирующих механизмов входных ворот хозяина: они активны против патогенных видов, менее активны или вовсе неактивны против условно - патогенных. Исключение составляет кровь и другие внутренние среды, элиминирующее действие которых направлено как против патогенных, так и против УПМ, причем первые более резистентны к нему.
В механизме адаптации проникших в организм микробов в последнее время большое значение придается способности микробов к адгезии на поверхности эпителиальных клеток, которая приводит с
30 помощью пилей и адгезинов (мукополисахаридов, муко- и липопротеидов). Многие исследователи оценивают адгезивные свойства как важный фактор патогенности УПМ, обуславливающий не только начальный этап инфекции, но и все последующие. В это представление не укладываются наблюдения о сплошной адгезии эпителиальных клеток здоровых людей представителями нормальной микрофлоры. Более того, эпителий с прилипшим к нему слоем микробов является экологически единой структурой, выполняющей защитную функцию. Исходя из этого можно думать, что в развитии инфекции имеют значение не столько адгезивные свойства, сколько их сочетание с конкурентной активностью в отношении нормальной микрофлоры и устойчивость к ее конкурентному действию.
Материальная основа следующих этапов инфекции — инвазия во внутреннюю среду организма и подавления фагоцитарного и других элиминирующих механизмов внутренней среды организма хозяина -
УПМ, в отличие от патогенных, отсутствует или обнаруживается у отдельных штаммов или вариантов вида, например у больничных.
Поэтому для развития инфекции необходим пассивный занос и дефицит элиниирующих механизмов иммунной системы, на что указывалось выше.
Повреждение клеток и тканей организма хозяина УПМ вызывают с помощью эндотоксина и ферментов агрессии. Они не способны к внутриклеточному паразитированию и, за исключением отдельных штаммов, не выделяют экзотоксинов. Эндотоксин грамотрицательных бактерий является универсальным фактором патогенности. Мишенью для него являются поверхности клеток почти всех органов человека, что определяет многоорганность и идентичность или близость вызванных ими поражений. Поскольку токсичность эндотоксина не велика, то только высокие концентрации его могут вызвать клинически выявляемые поражения, которые образуются при одновременной гибели и лизисе больших количеств бактерий. Ряд УПМ, помимо эндотоксина, содержит и выделяет во внешнюю среду пока плохо идентифицированные вещества, оказывающие цитотоксическое и цитолитическое действие.
УПМ выделяют большое количество ферментов агрессии
(гиалуронидаза, эластаза, коагулаза, фибринолизин, нейраминидаза, лецитиназа, нуклеазы, дезаминазы, декарбоксилазы и др), оказывающие деполимеризующее или конформационное действие на свободные или входящие в состав клеток и волокон молекулы.
Повреждающее действие ферментов агрессии обусловлено не только разрушением структур клеток, тканей и органов, но и токсическим действием продуктов ферментативного распада
(мочевина, сероводород, амины и др.).
31
Таким образом, УПМ обладают почти тем же набором факторов патогенности, как и патогенные микроорганизмы. Следует иметь в виду, что в отличие от патогенных микробов, у которых набор факторов патогенности специфичен и универсален для вида, у условно – патогенных видов он в значительной степени вариабелен и малоспецифичен. Перечисленные факторы патогенности, кроме эндотоксина, выявляются у условно патогенных микробов, как правило, в неполном и разном комплекте.
Резюмируя вышесказанное, к основным особенностям оппортунистических инфекций можно отнести следующие:
Возбудители не имеют тканевого тропизма;
Клиническая картина зависит не от вида возбудителя, а от пораженного органа;
Нередко протекают в форме микст-инфекции со склонностью к хронизации и генерализации;
Имеют медленное развитие вследствие низкой напряженности иммунного ответа;
Плохо поддаются лечению за счет множественной лекарственной устойчивости возбудителей;
Часто протекают как внутрибольничные инфекции, т.к. возбудители обладают невысокой контагиозностью, и здоровые люди к ним невосприимчивы.
Глава 2
Нозокомиальные инфекции: этиология, эпидемиология,
особенности клинического течения.
Внутрибольничными, госпитальными или нозокомиальными инфекциями (ВБИ) считают такие инфекционные заболевания, которые возникают у человека в результате пребывания и лечения в стационаре или обращения его в лечебное учреждение за медицинской помощью, а также у сотрудников медицинских учреждений, инфицирующихся во время проведения лечебных и диагностический процедур.
Внутрибольничные заболевания снижают эффективность лечения в стационаре, увеличивают сроки госпитализации, повышают летальность, наносят значительный экономический ущерб. По данным различных авторов, частота внутрибольничных инфекций варьирует от
6% до 27% в зависимости от специфики стационара. Наиболее восприимчивыми к больничным инфекциям являются больные хирургических и реанимационных отделений, они составляют примерно
32 92% от всех случаев внутрибольничной инфекций. Остальные 8% приходятся на больных стационаров терапевтического профиля и родовспомогательных учреждений. При этом выделяется группа наиболее высокого риска, в которую входят новорожденные и лица старше 65 лет, а также пациенты с ослабленной иммунной защитой.
Рост ВБИ связан с: o
Понижением иммунобиологической резистентности людей; o
Изменением биологических свойств микроорганизмов, являющихся возбудителями заболеваний; o
Изменением медицинских технологий.
ВБИ присоединяются к основному заболеванию и характеризуются высокой контагиозностью, широким спектром возбудителей и разнообразием путей их передачи, возможностью вспышек в любое время года. В стационарах различного профиля складываются специфические условия со своими особенностями, которые и определяют характер и возможности формирования эпидемических штаммов, которые сформировались под влиянием комплекса экологических факторов, вызывающих в медицинских учреждениях вспышки заболеваний.
Этиология внутрибольничных инфекций
Понятие «внутрибольничная инфекция» объединяет большую группу различных эндогенных и экзогенных заболеваний, в формировании которых может принимать участие множество видов как патогенных, так и условно-патогенных возбудителей бактериальной, вирусной, грибковой и протозойной природы. Участие в инфекционном процессе одновременно большого числа разных возбудителей создает угрозу частых супер – и реинфекций.
Структура
ВБИ определяется госпитальными гнойно- септическими инфекциями или ГВЗ различной локализации (в 85% случаев), а также сальмонеллезами, эшерихиозами, вирусными гепатитами (в 15% случаев).
Наиболее частыми возбудителями ВБИ являются: o
Грамотрицательные факультативно-анаэробные и аэробные палочки (УПЭБ – E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp. и др., НГОБ –
Pseudomonas aeruginosae, Acinetobacter spp. и др.) o
Грамположительные кокки (St. aureus, St. epidermidis, Str. pyogenes,
E. faecalis); o
Грамположительные и грамотрицательные, чаще анаэробные, палочки (Clostridium difficile, Bacteroides spp.) o
Грибы (дрожжевые и дрожжеподобные, Aspergillus spp.)
33
Кроме того, среди возбудителей ВБИ регистрируются Mycobacte- rium cholonei, Mycobacterium fortuitum, Legionella pneumophilia, а также хламидии и микоплазмы.
Указанные микроорганизмы обуславливают как спорадические случаи заболевания, так и вспышки внутрибольничных инфекций.
Штаммы бактерий, выделенные от больных, характеризуются высокой вирулентностью и обладают множественной химиорезистенстностью.
Часто ВБИ вызываются ассоциациями возбудителей. Например, прогрессивная синергистическая гангрена брюшной стенки является послеоперационным осложнением, которое вызывается совместным действием золотистых стафилококков и негемолитических стрептококков.
Основные причины внутрибольничных заболеваний
Выделяют следующие основные причины возникновения и роста внутрибольничных инфекций: o
Медицинские манипуляции и их характер. Возрастает роль инвазивных лечебных и диагностических процедур, особенно опасны экстренные хирургические вмешательства; o
Создание больших клинических комплексов, скученность в стационаре, замкнутость помещения создают условия для формирования госпитальных штаммов микроорганизмов, обладающих высокой лекарственной устойчивостью; o
Нахождение в стационаре бактерионосителей среди больных и медицинского персонала; o
Нарушение санитарно-гигиенического режима в лечебном учреждении, связанного с неправильной обработкой помещений, с соблюдением чистоты воздуха в операционных, реанимационных, перевязочных, родильных отделениях. Нарушение персоналом правил асептики и антисептики, личной гигиены; o
Нерациональная терапия антибиотиками, гормональными препаратами и другими химиотерапевтическими препаратами, снижающими иммунореактивность больных;
Эпидемиология нозокомиальных инфекций
Характеристика источников ВБИ
Основными источниками внутрибольничных инфекций являются больные или бактерионосители различных видов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. o
Медицинский персонал
(врачи, медицинские сестры, санитарки);
34 o
Матери в акушерских стационарах и отделениях для детей раннего возраста - носители или больные со стертыми формами; o
Лица, привлекающиеся к уходу за больными, а также посетители, навещающие больных; o
Внешняя среда стационара, что обусловлено высокой устойчивостью возбудителей к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, их способностью существовать и размножаться в условиях минимального количества питательных веществ.
Пути передачи возбудителей ВБИ
o
Воздушно-капельный; o
Контактно-бытовой через предметы ухода за больным, белье, руки персонала; o
Специфические артифициальные - инструментальный, имплантационный, ангиогенный
(постинфузионный, посткатетеризационный).
Возникновение и течение ВБИ определяется следующими факторами: o
При лечебно-диагностических манипуляциях у больных возможно формирование необычных входных ворот инфекции с непосредственным внедрением возбудителя(ей) во внутреннюю среду организма (кровоток, органы и ткани) o
Среди людей, ослабленных основным заболеванием, оперативным вмешательством или травмой, происходит развитие процесса в замкнутом ограниченном пространстве стационара.
Таким образом, особенности эпидемиологического процесса ВБИ зависят от свойств возбудителя, типа учреждения, контингента больных, качества организации медицинской помощи, санитарно- гигиенического и противоэпидемического режимов. Большую роль играет значительное обсеменение объектов окружающей среды вследствие активной циркуляции госпитальных штаммов условно патогенной микрофлоры между больными и персоналом, способствующего формированию нового контингента носителей. В связи с этим очень важно контролировать эпидемиологическую обстановку в конкретном стационаре и соответствующим образом корректировать практику лечения внутрибольничных инфекций.
Основные варианты клинического течения ВБИ и их этиология
•
Инфекции нижних дыхательных путей (45-50% )
35
•
Инфекции мочевыводящих путей (14-17%)
•
Инфекции кожи, мягких тканей и раневые инфекции (5-15%)
•
Инфекции кровотока (1,5-22%)
•
Инфекции желудочно-кишечного тракта (1%)
•
Прочие (интраабдоминальные и малого таза)
Так, в России по результатам многоцентрового исследования, проведенного в
1999-2002 гг., наиболее частыми видами нозокомиальных инфекций в ОРИТ (отделениях реанимации и интенсивной терапии) явились инфекции нижних отделов дыхательных путей (46,4%), инфекции кожи и мягких тканей (14,5%), интраабдоминальные инфекции (14,2%), инфекции мочевыводящих путей (14,1%), инфекции кровотока (8,3%).
Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний различной локализации приведена в таблице (приложение 1).
2.1. Инфекции дыхательных путей
На сегодняшний день пневмония остается не только одним из распространенных заболеваний, но и частой причиной смерти.
Пневмония – понятие, объединяющее в себе различные воспалительные заболевания легких, которые могут возникать как самостоятельно, так и явиться осложнением других болезней. Таким образом, к пневмониям относят очаговые поражения легочной ткани, сопровождающиеся внутриальвеолярной экссудацией, которая выявляется при физикальном и (или) инструментальном исследовании.
Заболевание сопровождается различной степени выраженности лихорадочной реакцией и интоксикацией.
Пневмонии могут развиваться как экзогенная, так и эндогенная инфекция. В первом случае источником инфекции являются больные люди и животные. Пути распространения – воздушно-капельный и артифициальный.
Пневмонии относятся к полиэтиологическим заболеваниям, возбудители которых принадлежат к различным группам микроорганизмов: бактерии, вирусы, грибы и простейшие, но основными все же являются бактериальные и вирусные пневмонии.
С точки зрения клинического микробиолога, наиболее значимым является подразделение пневмоний на внебольничную и внутрибольничную. Такое деление не связано с тяжестью течения заболевания. Основным критерием разграничения двух форм является то окружение, в котором развилась пневмония.
Внебольничная
пневмония, или домашняя, амбулаторная.
Пневмония развивается как первичное острое заболевание еще до поступления больного в стационар. Ее развитие обусловлено
36 поражением легких патогенными или условно-патогенными микроорганизмами, которые обладают повышенной вирулентностью.
Основными возбудителями внебольничных пневмоний являются: в 50-90% случаев, особенно у людей среднего и пожилого возраста – Str. pneumoniae; в 20-30% случаев, чаще у лиц молодого возраста и у детей старше 5 лет – M. pneumoniae; менее чем в 5% случаев – St. aureus; с такой же частотой – E. coli, K. pneumoniae; в 2-8% случаев – С. рneumoniae; в 2-10% случаев с очень высоким уровнем смертности – L. pneumophilia; в 1-2% случаев – H. influenzae, M. catarrhalis. Стоит отметить тот факт, что у детей до пятилетнего возраста, особенно на первом году жизни, основными возбудителями внебольничных пневмоний являются RS- вирусы и вирусы парагриппа 3 типа.
В результате исследований, проведенных нами в стационарах г.
Якутска с 2007 по 2010 гг., показано, что у больных в возрасте от 30 до
60 лет из мокроты выделялись следующие возбудители: Str. pneumoniae
– 35%; K. pneumoniae – 29%; Str. viridians – 18%; E. coli – 11% и S. aureus в
7% случаев. У пациентов пожилого возраста (старше 60 лет) также лидируют Str. pneumoniae и K. pneumoniae (31 и 22% соответственно), также выявляется Str. viridians в 17% случаев, E. coli – 13%, но возрастает этиологическая роль St. aureus, который обнаруживался у 17% больных.
Внутрибольничная (госпитальная или нозокомиальная) пневмония, в отличие от внебольничной, может развиться уже через 48 часов или в более поздние сроки после поступления больного в стационар. Она присоединяется к заболеванию, ставшему причиной госпитализации больного. Ее развитие обусловлено такими основными факторами риска, как: o
Хирургические вмешательства на органах грудной клетки и брюшной полости; o
Госпитализация в отделение интенсивной терапии o
Искусственная вентиляция легких, особенно длительная и повторная; o
Длительное пребывание в стационаре.
С учетом сроков развития, тяжести течения, наличия или отсутствия факторов риска полирезистентных возбудителей нозокомиальная пневмония подразделяется на:
•
раннюю – возникает в течение первых 5 дней с момента госпитализации, в основном этореспираторассоциированная пневмония прежде всего на ИВЛ, вызывается возбудителями, чувствительными к традиционно используемым АМП (Str. pneu- moniae, H. influenzae, M. catarrhalis, St. aureus, грамнегативными аэробными бактериями), имеет более благоприятный прогноз.
•
позднюю – развивается не ранее 6-го дня госпитализации, характеризуется более высоким риском наличия
37 полирезистентных возбудителей (УПЭБ - E. coli, K. pneumoniae, En- terobacter spp., НГОБ - P. aeruginosae, Acinetobacter spp и другие грамнегативные аэробные бактерии (S. maltophilia, B. sepacia), а также St. aureus (MRSA)) и менее благоприятным прогнозом.
2.2. Инфекции мочевыводящих путей
По локализации инфекции МВП подразделяются на инфекции верхних: пиелонефрит, гнойно-деструктивные поражения почек
(апостематозный, эмфизематозный пиелонефрит, абсцесс, карбункул почки) и нижних отделов МВП: цистит, уретрит, простатит.
По состоянию мочевыводящих путей и наличию сопутствующих заболеваний инфекции МВП делятся на неосложненные и осложненные.
К неосложненным относят инфекции МВП, развившиеся у женщин
18-55 лет при отсутствии стриктур, аномалий, инородных тел в МВП и при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, иммунодефицит). Неосложненные инфекции МВП более чем в
95% случаев вызываются одним возбудителем (моноинфекция), наиболее часто из семейства
Enterobacteriaceae.
Основным возбудителем является E. coli – 80-90%, гораздо реже другие УПЭБ –
Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. и др. (4-6%), а также St. epi- dermidis (3-5%) или энтерококками.
Осложненные инфекции возникают у пациентов с обструктивными уропатиями (мочекаменная болезнь), вследствие инструментальных
(инвазивных) методов исследования и лечения, на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний. Любые инфекции МВП у мужчин считаются осложненными.
Выделяют внебольничные (возникают в амбулаторных условиях) и нозокомиальные (развиваются спустя 48 часов пребывания пациента в стационаре) инфекции МВП. 80% внутрибольничных инфекций МВП связано с наличием урокатетеров и дренажей, поскольку особое место в патогенезе данной группы заболеваний занимают микробные биопленки, которые представляют организованные сообщества взаимодействующих бактерий, органических полимеров, покрывающих поверхность катетеров, мочевых камней и инородных тел (при наличии), уроэпителия. Бактерии, находящиеся в биопленках, менее чувствительны к антибактериальным препаратам. При неосторожных манипуляциях целостность биопленки может нарушаться и консорциумы микроорганизмов поступают в кровоток, вызывая бактериемию и связанную с ней лихорадочную реакцию. В тяжелых случаях и у иммунокомпромиссных пациентов возможно развитие уросепсиса.
При осложненных инфекциях МВП частота выделения E. coli уменьшается до 40-60%, чаще встречаются другие возбудители -
38 энтерококки, St. aureus, Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно C. albicans). Карбункул почки (кортикальный абсцесс) в 90% вызывается St. aureus. Основными возбудителями апостематозного пиелонефрита , абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе являются E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.
Нашими исследованиями показано, что у лиц с инфекциями МВП, находящихся в стационаре, в 100% случаев выделялись E. coli. Тогда как у амбулаторных пациентов разного пола и возраста спектр возбудителей более широк: в 38% случаев выделялись E. coli, в 29% - E. faecium, у 19% обнаруживались St. aureus и в 14 % случаев - K. pneumoni- ae (2007-2010 гг).
2.3. Инфекции кожи, мягких тканей и раневые инфекции
Микроорганизмы, вызывающие гнойно-воспалительные процессы кожи и мягких тканей, весьма разнообразны и зависят от места локализации очага, причины возникновения. Наиболее часто возбудителями гнойно-воспалительных инфекций кожи являются стафилококки (St. aureus, St. epidermidis) и энтерококки; при перитоните в материале больного обнаруживаются грамотрицательные бактерии, анаэробные палочки
(Bacteroides fragilis) и клостридии.
Послеоперационные гнойные осложнения обусловлены следующими возбудителями: стафилококки, стрептококки, бактероиды, клостридии и т.д. В воспалительных процессах участвуют, как правило, несколько микроорганизмов, но ведущее значение следует отдавать тем видам, количество которых преобладает в данной ассоциации, для этого используют критерии количественной оценки микробного роста.
Основными возбудителями ожоговой инфекции являются St. aure- us, P. aeruginosae. Инфицирование ожоговых поверхностей происходит бактериями, содержащимися на одежде больного, медицинского персонала, в воздухе, а также микроорганизмами, являющимися обитателями кожи и слизистых больного. Наибольшую опасность для больного представляют госпитальные штаммы микроорганизмов, обладающие высокой устойчивостью к антибиотикам. На ожоговой поверхности создаются благоприятные условия для колонизации микроорганизмами эндогенного и экзогенного происхождения.
Происходит снижение иммунологической реактивности организма в целом. Поэтому инфекционный процесс, начавшийся в ожоговой ране, может генерализоваться и привести к развитию таких тяжелых осложнений ожоговой болезни, как сепсис. От 5 до 20% неудачных исходов операций у ожоговых больных являются результатом местных инфекционных осложнений. Более чем у 10% пострадавших течение ожоговой болезни осложняется развитием сепсиса, из них 77% случаев в сочетании с пневмонией.
39
2.4. Инфекции кровотока
Нозокомиальные инфекции кровотока (ИК) составляют от 1,5 до
22%. Различия в частоте связаны с использованием внутривенных сосудистых систем, особенностями популяции пациентов, профилем стационара, длительностью госпитализации.
Бактериемия – фаза патогенеза инфекционных заболеваний, во время которой возбудитель попадает в кровь и переносится с ней в другие места локализации (биотопы). При этом значительная часть его гибнет, вызывая интоксикацию, остальные захватываются клетками лимфоидно-макрофагальной системы, гибнут или персистируют в них.
Размножения возбудителя в крови при бактериемии не происходит, поскольку кровь сохраняет свои естественные бактерицидные свойства.
Кратковременная (транзиторная) бактериемия возможна при голодании, переутомлении, перегревании, переохлаждении, травмах и некоторых медицинских вмешательствах.
Бактериемия нередко осложняет течение тяжелых форм инфекций, вызываемых условно-патогенными бактериями. В этих случаях бактериемия переходит в сепсис.
Сепсис (греч. sepsis - гниение) - тяжелое острое или хроническое генерализованное заболевание крови, обусловленное наличием очагов гнойного воспаления с непрерывным или периодическим поступлением возбудителя в кровь. Для сепсиса характерны тяжелые общие расстройства и последовательное образование новых очагов в органах и тканях.
Возбудители сепсиса обычно отличаются полиорганотропностью и получают возможность в условиях иммунодефицита и снижения бактерицидных свойств крови размножаться в кровеносной и лимфатической системах.
Формами сепсиса являются
септицемия
(размножение возбудителя в кровеносной и лимфатической системах без образования гнойных очагов в органах и тканях) и септикопиемия (размножение возбудителя как в кровеносной и лимфатической системах, так и метастатическое размножение в различных органах и тканях).
Чаще всего сепсис является следствием генерализации локальных гнойных очагов. Наиболее частые возбудители сепсиса - стафилококки, стрептококки, грамотрицательные бактерии из семейств Enterobacteri- aceae и Pseudomonadaceae, многие возбудители - оппортунисты. В зависимости от входных ворот, локализации первичного очага и других пречин выделяют сепсис послеродовый, отогенный, одонтогенный, послеабортный, перитонеальный, раневой, ожоговый, уросепсис, сепсис новорожденных. Выделяют также криптогенный сепсис - когда первичный очаг обнаружить не удается.
40
В последнее время все ангиогенные нозокомиальные инфекции на
75% связаны с внутрисосудистыми катетерами и в 25% случаев имеют первичный очаг.
К факторам риска развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока (КАИК) можно отнести возраст пациента (до 1 года и старше
60 лет), нейтропению, иммуносупрессивную терапию, нарушение целостности кожных покровов, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и др.) и очага инфекции.
Основными возбудителями данных инфекций являются Staphylo- coccus spp. (особенно возрастает роль S. epidermidis), P. aeruginosae, Aci- netobacter spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp. и др.
Клинически сепсис, бактериемия проявляется как сильный озноб, лихорадка, токсикоз. Для установления этиологической роли в данном заболевании необходимо выделение микроорганизма из крови больного, а для определения КАИК необходимо, наряду с бактериологическим исследованием крови, исследование внутрисосудистого катетера полуколичественным методом (методика описана в приложении 2).
2.5. Нозокомиальные микозы
Грибы - эукариотические одно- и многоклеточные организмы, в большинстве случаев - сапрофиты. Из многих десятков тысяч известных видов грибов патогенны для человека не более нескольких сотен видов.
Они вызывают заболевания - микозы. Выделяют два типа роста грибов - дрожжевой и гифальный (плесневый). Дрожжи идентифицируют по биохимическим свойствам - утилизации углеводов и другим метаболическим особенностям, а также по данным микроскопии, плесневые грибы - по характеру колоний, типу роста, морфологии структур, обусловливающих вегетативное размножение.
Большую часть возбудителей микозов человека относится к
несовершенным грибам (дейтеромицетам), половая (совершенная) стадия размножения у которых отсутствует. В зависимости от условий существования некоторые грибы обладают диморфизмом - могут быть мицелиальными (гифальными) или дрожжеподобными.
Выделяют следующие основные группы микозов.
1.Поверхностные микозы (сапрофитии).
2.Микозы кожи или ее придатков - дерматомикозы.
3.Подкожные микозы (болезни имплантации, при травме).
4.Системные микозы - респираторные, при поражении внутренних органов - висцеральные микозы.
5.Оппортунистические микозы.
Возбудители оппортунистических микозов - преимущественно сапрофиты из внешней среды (Aspergillus, Mucor) или эндопатогены
41
(Candida). Оппортунистические микозы чаще развиваются при глубоких иммунодефицитах (например, при СПИДе), при нарушениях местной резистентности (ожоги, глубокие ранения), сахарном диабете и т.д.
Среди оппортунистических микозов чаще отмечают пневмоцистоз,
криптококкоз, кандидоз и аспергиллез.
Пневмоцистоз
Pneumocystis carinii имеет тонкую капсулу, круглой или серповидной формы. Инфекционная форма - спорозоит, который в ткани легкого превращается в трофозоит, который размножается делением. Пневмоцистоз чаще развивается у детей в возрасте до одного года с врожденными дефектами иммунитета, у взрослых наиболее часто связан с ВИЧ- инфекцией. Пневмоциста - внеклеточный паразит со строгим тропизмом к легочной ткани, в просвете альвеол она осуществляет жизненный цикл. Основной путь передачи - воздушно - капельный (со слюной или мокротой), иногда - трансплацентарный.
Основные источники (кроме человека) - овцы, собаки, грызуны.
Клинически характерна интерстициальная пневмония с поражением межальвеолярных перегородок, нарушениями дыхания и газообмена, развитием гипоксии. У лиц с тяжелыми иммунодефицитами пневмоцистоз носит фатальный характер.
На питательных средах пневмоциста не растет. Для диагностики используют :
- выявление возбудителя в окрашенных мазках мокроты и слизи
(бронхоальвеолярный лаваж, ларингоскопия) - наиболее типичны восьмиядерные цисты (розетки), вегетативные формы выявить трудно;
- ИФА, однако необходимо учитывать частое выявление антител у здоровых лиц.
Кандидоз
Род Candida относят к группе условно - патогенных дрожжевых грибов.
Увеличение кандид связано с применением антибиотиков и развитием дисбактериозов, поскольку некоторые виды (Candida albicans, например) входят в состав нормальной микробной флоры организма человека. Обычно кандидозы возникают эндогенно как следствие дисфункций иммунной системы и метаболических нарушений
(сахарный диабет, применение глюкокортикоидов и др.).
Урогенитальный кандидоз передается половым путем. В настоящее время грибы рода Candida (чаще C. albicans) - одни из наиболее распространенных возбудителей оппортунистических микозов.
Наиболее типичные клинические проявления - молочница (чаще ротовой полости), вульвовагинит, диссеминированный кандидоз.
Candida - диморфные грибы, представленные дрожжевой фазой овальной формы и мицелиальной фазой (псевдо- и истинные гифы).
Псевдомицелий (цепочки из удлиненных клеток) встречается у
42 большинства видов, некоторые виды (C. albicans) образуют терминальные хламидоспоры.
Диагностика микроскопическая, бактериологическая, серологическая (РСК, ИФА). Candida выделяют на среде Сабуро, кровяном и глюкозном агаре, пивном сусле, растительных отварах.
Колонии мягкие, кремоватые, напоминают “капли майонеза”.
Криптококкоз
Из представителей рода Cryptococcus основное значение имеет C. neoformans, чаще выделяемый из птичьего помета и преимущественно попадающий в организм воздушно - пылевым путем. Возбудитель - оппортунист, развивается в организме на фоне Т- клеточного иммунодефицита. C. neoformans существует в несовершенной
(дрожжевой) и совершенной (половой) фазах. В первом случае выявляют сферические клетки, окруженные слизистой капсулой, в совершенной фазе криптококк имеет гифы с большим количеством концевых базидий. Капсула - основной фактор патогенности.
Первичный очаг чаще образуется в легких, возможно вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов. Основная форма поражений при ВИЧ- инфекции - менингит. Нейротропизм криптококка объясняется отсутствием в спинномозговой жидкости антикриптококкового и фунгиостатических факторов, имеющихся в крови, наличием в спинномозговой жидкости ряда питательных веществ для размножения этого гриба. Криптококкоз может также быть в глазной, кожной и диссеминированной формах.
Диагностика криптококкоза включает микологическое исследование патологического материала, цитологическое (выявляют капсулированные дрожжевые клетки) и биохимическое исследование спинномозговой жидкости, выявление антигена и антител в ликворе и сыворотке крови (ИФА). На микологических средах образует блестящие сочные колонии, на среде Сабуро - кремово- коричневые.
Аспергиллез
Плесневые грибы рода Aspergillus относятся к группе головчатых высших плесеней с преимущественно бесполым размножением посредством конидий. Для вегетативных гиф характерно наличие перегородок (септ) и ветвление. Конидии могут быть окрашены в различные цвета. Грибы этого рода широко распространены в почве, на растениях (зерновые культуры), в воде. Споры часто попадают в воздух.
Основные возбудители аспергиллезов человека - A.fumigatis, A.flavus,
A.niger, A.terreus. Повсеместная распространенность аспергилл делает их наиболее опасными агентами для пациентов с дефектами иммунной системы.
Клинически аспергиллезы протекают с преимущественным поражением легких, часто сопровождаются выраженными аллергическими реакциями, а у лиц с иммунодефицитом может
43 генерализованно возникать диссеминированный аспергиллез, часто заканчивающийся летально.
Лабораторная диагностика:
1. Обнаружение мицелия и характерных органов спороношения
(конидиеносцев) в биоптатах.
2. Выделение культуры гриба. На среде Сабуро быстро образуют плоские колонии, сначала белые, слегка пушистые или бархатистые, затем в зависимости от вида принимают синеватую, коричневую, желтоватую окраску.
3. ИФА.
1 2 3 4 5 6 7
26 1. прогрессирование процесса от местного к общему (выраженная тенденция к генерализации процесса);
2. полимикробный характер процесса (микст-инфекция);
3. последовательная смена доминирования аэробных, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных видов.
Таблица 4
Факторы вирулентности неспорообразующих анаробных
бактерий (НАБ)
Факторы вирулентности
Биологический
эффект
Возбудители
Поверхностн
ые
структуры
клетки
Пили
Адгезия к субстрату
Грамнегативн ые НАБ
Капсула
Защита от фагоцитоза
Бактероиды
Ферменты Коллагеназа
Разрушает коллагеновые волокна соединительной ткани, способствую распространению возбудителей в инфицированных тканях
B. fragilis
Фузобактерии
Нейраминидаза
Разрушает гликопротеиды, содержащие нейраминовую кислоту
P. melaninogen- ica
ДНК-аза
Вызывают внутрисосудистые изменения из-за повышенной свертываемости крови в результате разрушения гепарина
Бактероиды
Гепариназа
Фибринолизин
Растворяя тромб, может привести к развитию септического тромбофлебита
Бактероиды
27
Бета-лактамаза
Разрушает бета- лактамные антибиотики, определяя лекарственную устойчивость бактерий
Бактероиды
Токсины
Эндотоксин
Общетоксическое повреждающее действие на органы и ткани
Грамнегативн ые НАБ
Лейкоцидин
Повреждает лейкоциты
Бактероиды
Фузобактерии
Гемолизины
(альфа- и бета)
Вызывают лизис эритроцитов
F. necrophorum
Гемагглютинин
Вызывает агглютинацию эритроцитов
F. necrophorum
Метаболиты Летучие и длинноцепочечн ые жирные кислоты
Угнетают хемотаксис и кислородзависиму ю цитотоксичность лейкоцитов
Большинство
НАБ
В качестве главных условий для развития неспоровых анаэробов на месте внедрения в ткани необходимы отрицательный окислительно- восстановительный потенциал среды, бескислородная атмосфера и наличие факторов роста. Эти условия могут существовать до попадания микроорганизмов в ткани (например, при сахарном диабете парциальное давление кислорода в мышцах и подкожной клетчатке на
40% ниже нормы; низкое давление наблюдается в омертвевших тканях, при ишемии, спазме сосудов или их сдавлении), а могут и создаваться в ходе самой инвазии.
Особое место в патогенезе инфекций, вызываемых анаэробами, занимает их симбиоз между собой или анаэробов с аэробными микроорганизмами. В основном, это связано с поглощением свободного кислорода в тканях аэробами и тем, что аэробы синтезируют особые вещества (факторы роста), способствующие росту анаэробов.
Есть примеры, когда отсутствовал лечебный эффект пенициллина при раневой инфекции, вызванной анаэробами
(клостридиальными) в сочетании с нечувствительной к пенициллину грамотрицательной микрофлорой. Микробный синергизм может быть
28 направлен против лечебных препаратов или снижать резистентность организма.
Но не только аэробы покровительствуют анаэробам, возможен и обратный эффект. В экспериментах показано, что бета-лактамаза, продуцируемая B. fragilis, при совместном его росте со стрептококком, способна в тысячи раз повысить его устойчивость к пенициллинам и цефалоспоринам. Работы других исследователей продемонстрировали, как B. fragilis, выделяя во внешнюю среду антифагоцитарные факторы, защищает протей и эшерихии от действия человеческих лейкоцитов.
Патогенез оппортунистических инфекций
Развитие и течение оппортунистических инфекций зависит от следующих кардинальных факторов: со стороны возбудителя — высокая и гетерогенная инфицирующая доза, наличие определенного набора факторов патогенности, гетерогенность и изменчивость популяции и микробиоценозов, пассивное проникновение во внутреннюю среду организма человека. Со стороны организма человека
— нарушенная целостность покровов, сниженная напряженность естественного иммунитета, недостаточная способность к развитию приобретенного противоинфекционного иммунитета; со стороны внешней среды — наличие факторов эффективной передачи возбудителя болезни от инфицированного человека неинфицированному.
Устойчивость организма к инфекции в значительной степени связана с факторами естественной резистентности (механические, физико-химические и иммунобиологические барьеры), а также с реакциями специфического иммунитета. Если эти механизмы находятся в нормальном активном состоянии, то клинические манифестации болезни маловероятны, особенно при заражении малопатогенным микробом. Если страдает одно или несколько звеньев в системе специфической или неспецифической защиты, то становится вполне вероятным возникновение инфекции одного заболевания, даже при заражении малопатогенным микробом. Короче говоря, иммунный статус организма играет определенную роль в возникновении оппортунистических инфекций.
Все оппортунистические инфекции развиваются на фоне снижения показателей неспецифической резистентности организма у так называемых «иммунокомпромиссных хозяев», к которым относятся онкологические больные, больные хроническими инфекционными заболеваниями, лица, перенесшие обширные оперативные вмешательства, больные пожилого возраста, недоношенные младенцы, больные сердечно-сосудистыми заболеваниями с регионарными нарушениями кровообращения (ишемия и некрозы тканей), лица,
29 страдающие ожирением и сахарным диабетом, больные, получающие иммунодепрессивную лекарственную терапию (кортикостероидные гормоны, цитостатики, ряд антибиотиков и многие другие препараты), и т. п.
Так как УПМ являются преобладающими представителями нормальной микрофлоры организма человека, то и подавляющее большинство оппортунистических инфекций носит эндогенный характер. При целом ряде патологических состояний, ведущих к снижению иммунореактивности макроорганизма, УПМ нормальной флоры приобретают способность преодолевать тканевые барьеры, в норме для них непреодолимые, и проникать во внутреннюю стерильную среду организма. Попадание УПМ во внутреннюю среду организма влечет за собой колонизацию ими различных органов и систем организма, что клинически проявляется в виде гнойно-септического процесса различной локализации и степени тяжести.
Развитие или не развитие инфекционного процесса в первую очередь зависит от входных ворот и способности возбудителя к адаптации в них. Большинство патогенных микробов имеет специфические входные ворота. Естественное попадание их в другие биотопы не приводит к развитию инфекции. УПМ способны вызывать инфекцию при попадании в любые органы и ткани, что является одной из причин многогранности оппортунистических инфекций.
Способность к адаптации имеет решающее значение для патогенных микробов, поскольку они должны выдержать конкуренцию со стороны хозяина и защитной микрофлоры входных ворот. Тем не менее, адаптация их в большинстве случаев происходит успешно, так как ее механизмы отработаны долгой историей взаимоотношений паразита и хозяина. Условно - патогенные виды микробов хорошо адаптированы к своему хозяину и легко адаптируются в случае попадания в аналогичные биотопы другого человека. Эффективность адаптации транзиторных УПМ в значительной мере зависит от совпадения экологической ниши с индигенными видами и характера экологических связей между ними совпадение экологической ниши и конкурентные отношения препятствуют адаптации в месте входных ворот и наоборот. Та же закономерность характерна для действия элиминирующих механизмов входных ворот хозяина: они активны против патогенных видов, менее активны или вовсе неактивны против условно - патогенных. Исключение составляет кровь и другие внутренние среды, элиминирующее действие которых направлено как против патогенных, так и против УПМ, причем первые более резистентны к нему.
В механизме адаптации проникших в организм микробов в последнее время большое значение придается способности микробов к адгезии на поверхности эпителиальных клеток, которая приводит с
30 помощью пилей и адгезинов (мукополисахаридов, муко- и липопротеидов). Многие исследователи оценивают адгезивные свойства как важный фактор патогенности УПМ, обуславливающий не только начальный этап инфекции, но и все последующие. В это представление не укладываются наблюдения о сплошной адгезии эпителиальных клеток здоровых людей представителями нормальной микрофлоры. Более того, эпителий с прилипшим к нему слоем микробов является экологически единой структурой, выполняющей защитную функцию. Исходя из этого можно думать, что в развитии инфекции имеют значение не столько адгезивные свойства, сколько их сочетание с конкурентной активностью в отношении нормальной микрофлоры и устойчивость к ее конкурентному действию.
Материальная основа следующих этапов инфекции — инвазия во внутреннюю среду организма и подавления фагоцитарного и других элиминирующих механизмов внутренней среды организма хозяина -
УПМ, в отличие от патогенных, отсутствует или обнаруживается у отдельных штаммов или вариантов вида, например у больничных.
Поэтому для развития инфекции необходим пассивный занос и дефицит элиниирующих механизмов иммунной системы, на что указывалось выше.
Повреждение клеток и тканей организма хозяина УПМ вызывают с помощью эндотоксина и ферментов агрессии. Они не способны к внутриклеточному паразитированию и, за исключением отдельных штаммов, не выделяют экзотоксинов. Эндотоксин грамотрицательных бактерий является универсальным фактором патогенности. Мишенью для него являются поверхности клеток почти всех органов человека, что определяет многоорганность и идентичность или близость вызванных ими поражений. Поскольку токсичность эндотоксина не велика, то только высокие концентрации его могут вызвать клинически выявляемые поражения, которые образуются при одновременной гибели и лизисе больших количеств бактерий. Ряд УПМ, помимо эндотоксина, содержит и выделяет во внешнюю среду пока плохо идентифицированные вещества, оказывающие цитотоксическое и цитолитическое действие.
УПМ выделяют большое количество ферментов агрессии
(гиалуронидаза, эластаза, коагулаза, фибринолизин, нейраминидаза, лецитиназа, нуклеазы, дезаминазы, декарбоксилазы и др), оказывающие деполимеризующее или конформационное действие на свободные или входящие в состав клеток и волокон молекулы.
Повреждающее действие ферментов агрессии обусловлено не только разрушением структур клеток, тканей и органов, но и токсическим действием продуктов ферментативного распада
(мочевина, сероводород, амины и др.).
31
Таким образом, УПМ обладают почти тем же набором факторов патогенности, как и патогенные микроорганизмы. Следует иметь в виду, что в отличие от патогенных микробов, у которых набор факторов патогенности специфичен и универсален для вида, у условно – патогенных видов он в значительной степени вариабелен и малоспецифичен. Перечисленные факторы патогенности, кроме эндотоксина, выявляются у условно патогенных микробов, как правило, в неполном и разном комплекте.
Резюмируя вышесказанное, к основным особенностям оппортунистических инфекций можно отнести следующие:
Возбудители не имеют тканевого тропизма;
Клиническая картина зависит не от вида возбудителя, а от пораженного органа;
Нередко протекают в форме микст-инфекции со склонностью к хронизации и генерализации;
Имеют медленное развитие вследствие низкой напряженности иммунного ответа;
Плохо поддаются лечению за счет множественной лекарственной устойчивости возбудителей;
Часто протекают как внутрибольничные инфекции, т.к. возбудители обладают невысокой контагиозностью, и здоровые люди к ним невосприимчивы.
Глава 2
Нозокомиальные инфекции: этиология, эпидемиология,
особенности клинического течения.
Внутрибольничными, госпитальными или нозокомиальными инфекциями (ВБИ) считают такие инфекционные заболевания, которые возникают у человека в результате пребывания и лечения в стационаре или обращения его в лечебное учреждение за медицинской помощью, а также у сотрудников медицинских учреждений, инфицирующихся во время проведения лечебных и диагностический процедур.
Внутрибольничные заболевания снижают эффективность лечения в стационаре, увеличивают сроки госпитализации, повышают летальность, наносят значительный экономический ущерб. По данным различных авторов, частота внутрибольничных инфекций варьирует от
6% до 27% в зависимости от специфики стационара. Наиболее восприимчивыми к больничным инфекциям являются больные хирургических и реанимационных отделений, они составляют примерно
32 92% от всех случаев внутрибольничной инфекций. Остальные 8% приходятся на больных стационаров терапевтического профиля и родовспомогательных учреждений. При этом выделяется группа наиболее высокого риска, в которую входят новорожденные и лица старше 65 лет, а также пациенты с ослабленной иммунной защитой.
Рост ВБИ связан с: o
Понижением иммунобиологической резистентности людей; o
Изменением биологических свойств микроорганизмов, являющихся возбудителями заболеваний; o
Изменением медицинских технологий.
ВБИ присоединяются к основному заболеванию и характеризуются высокой контагиозностью, широким спектром возбудителей и разнообразием путей их передачи, возможностью вспышек в любое время года. В стационарах различного профиля складываются специфические условия со своими особенностями, которые и определяют характер и возможности формирования эпидемических штаммов, которые сформировались под влиянием комплекса экологических факторов, вызывающих в медицинских учреждениях вспышки заболеваний.
Этиология внутрибольничных инфекций
Понятие «внутрибольничная инфекция» объединяет большую группу различных эндогенных и экзогенных заболеваний, в формировании которых может принимать участие множество видов как патогенных, так и условно-патогенных возбудителей бактериальной, вирусной, грибковой и протозойной природы. Участие в инфекционном процессе одновременно большого числа разных возбудителей создает угрозу частых супер – и реинфекций.
Структура
ВБИ определяется госпитальными гнойно- септическими инфекциями или ГВЗ различной локализации (в 85% случаев), а также сальмонеллезами, эшерихиозами, вирусными гепатитами (в 15% случаев).
Наиболее частыми возбудителями ВБИ являются: o
Грамотрицательные факультативно-анаэробные и аэробные палочки (УПЭБ – E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp. и др., НГОБ –
Pseudomonas aeruginosae, Acinetobacter spp. и др.) o
Грамположительные кокки (St. aureus, St. epidermidis, Str. pyogenes,
E. faecalis); o
Грамположительные и грамотрицательные, чаще анаэробные, палочки (Clostridium difficile, Bacteroides spp.) o
Грибы (дрожжевые и дрожжеподобные, Aspergillus spp.)
33
Кроме того, среди возбудителей ВБИ регистрируются Mycobacte- rium cholonei, Mycobacterium fortuitum, Legionella pneumophilia, а также хламидии и микоплазмы.
Указанные микроорганизмы обуславливают как спорадические случаи заболевания, так и вспышки внутрибольничных инфекций.
Штаммы бактерий, выделенные от больных, характеризуются высокой вирулентностью и обладают множественной химиорезистенстностью.
Часто ВБИ вызываются ассоциациями возбудителей. Например, прогрессивная синергистическая гангрена брюшной стенки является послеоперационным осложнением, которое вызывается совместным действием золотистых стафилококков и негемолитических стрептококков.
Основные причины внутрибольничных заболеваний
Выделяют следующие основные причины возникновения и роста внутрибольничных инфекций: o
Медицинские манипуляции и их характер. Возрастает роль инвазивных лечебных и диагностических процедур, особенно опасны экстренные хирургические вмешательства; o
Создание больших клинических комплексов, скученность в стационаре, замкнутость помещения создают условия для формирования госпитальных штаммов микроорганизмов, обладающих высокой лекарственной устойчивостью; o
Нахождение в стационаре бактерионосителей среди больных и медицинского персонала; o
Нарушение санитарно-гигиенического режима в лечебном учреждении, связанного с неправильной обработкой помещений, с соблюдением чистоты воздуха в операционных, реанимационных, перевязочных, родильных отделениях. Нарушение персоналом правил асептики и антисептики, личной гигиены; o
Нерациональная терапия антибиотиками, гормональными препаратами и другими химиотерапевтическими препаратами, снижающими иммунореактивность больных;
Эпидемиология нозокомиальных инфекций
Характеристика источников ВБИ
Основными источниками внутрибольничных инфекций являются больные или бактерионосители различных видов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. o
Медицинский персонал
(врачи, медицинские сестры, санитарки);
34 o
Матери в акушерских стационарах и отделениях для детей раннего возраста - носители или больные со стертыми формами; o
Лица, привлекающиеся к уходу за больными, а также посетители, навещающие больных; o
Внешняя среда стационара, что обусловлено высокой устойчивостью возбудителей к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, их способностью существовать и размножаться в условиях минимального количества питательных веществ.
Пути передачи возбудителей ВБИ
o
Воздушно-капельный; o
Контактно-бытовой через предметы ухода за больным, белье, руки персонала; o
Специфические артифициальные - инструментальный, имплантационный, ангиогенный
(постинфузионный, посткатетеризационный).
Возникновение и течение ВБИ определяется следующими факторами: o
При лечебно-диагностических манипуляциях у больных возможно формирование необычных входных ворот инфекции с непосредственным внедрением возбудителя(ей) во внутреннюю среду организма (кровоток, органы и ткани) o
Среди людей, ослабленных основным заболеванием, оперативным вмешательством или травмой, происходит развитие процесса в замкнутом ограниченном пространстве стационара.
Таким образом, особенности эпидемиологического процесса ВБИ зависят от свойств возбудителя, типа учреждения, контингента больных, качества организации медицинской помощи, санитарно- гигиенического и противоэпидемического режимов. Большую роль играет значительное обсеменение объектов окружающей среды вследствие активной циркуляции госпитальных штаммов условно патогенной микрофлоры между больными и персоналом, способствующего формированию нового контингента носителей. В связи с этим очень важно контролировать эпидемиологическую обстановку в конкретном стационаре и соответствующим образом корректировать практику лечения внутрибольничных инфекций.
Основные варианты клинического течения ВБИ и их этиология
•
Инфекции нижних дыхательных путей (45-50% )
35
•
Инфекции мочевыводящих путей (14-17%)
•
Инфекции кожи, мягких тканей и раневые инфекции (5-15%)
•
Инфекции кровотока (1,5-22%)
•
Инфекции желудочно-кишечного тракта (1%)
•
Прочие (интраабдоминальные и малого таза)
Так, в России по результатам многоцентрового исследования, проведенного в
1999-2002 гг., наиболее частыми видами нозокомиальных инфекций в ОРИТ (отделениях реанимации и интенсивной терапии) явились инфекции нижних отделов дыхательных путей (46,4%), инфекции кожи и мягких тканей (14,5%), интраабдоминальные инфекции (14,2%), инфекции мочевыводящих путей (14,1%), инфекции кровотока (8,3%).
Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний различной локализации приведена в таблице (приложение 1).
2.1. Инфекции дыхательных путей
На сегодняшний день пневмония остается не только одним из распространенных заболеваний, но и частой причиной смерти.
Пневмония – понятие, объединяющее в себе различные воспалительные заболевания легких, которые могут возникать как самостоятельно, так и явиться осложнением других болезней. Таким образом, к пневмониям относят очаговые поражения легочной ткани, сопровождающиеся внутриальвеолярной экссудацией, которая выявляется при физикальном и (или) инструментальном исследовании.
Заболевание сопровождается различной степени выраженности лихорадочной реакцией и интоксикацией.
Пневмонии могут развиваться как экзогенная, так и эндогенная инфекция. В первом случае источником инфекции являются больные люди и животные. Пути распространения – воздушно-капельный и артифициальный.
Пневмонии относятся к полиэтиологическим заболеваниям, возбудители которых принадлежат к различным группам микроорганизмов: бактерии, вирусы, грибы и простейшие, но основными все же являются бактериальные и вирусные пневмонии.
С точки зрения клинического микробиолога, наиболее значимым является подразделение пневмоний на внебольничную и внутрибольничную. Такое деление не связано с тяжестью течения заболевания. Основным критерием разграничения двух форм является то окружение, в котором развилась пневмония.
Внебольничная
пневмония, или домашняя, амбулаторная.
Пневмония развивается как первичное острое заболевание еще до поступления больного в стационар. Ее развитие обусловлено
36 поражением легких патогенными или условно-патогенными микроорганизмами, которые обладают повышенной вирулентностью.
Основными возбудителями внебольничных пневмоний являются: в 50-90% случаев, особенно у людей среднего и пожилого возраста – Str. pneumoniae; в 20-30% случаев, чаще у лиц молодого возраста и у детей старше 5 лет – M. pneumoniae; менее чем в 5% случаев – St. aureus; с такой же частотой – E. coli, K. pneumoniae; в 2-8% случаев – С. рneumoniae; в 2-10% случаев с очень высоким уровнем смертности – L. pneumophilia; в 1-2% случаев – H. influenzae, M. catarrhalis. Стоит отметить тот факт, что у детей до пятилетнего возраста, особенно на первом году жизни, основными возбудителями внебольничных пневмоний являются RS- вирусы и вирусы парагриппа 3 типа.
В результате исследований, проведенных нами в стационарах г.
Якутска с 2007 по 2010 гг., показано, что у больных в возрасте от 30 до
60 лет из мокроты выделялись следующие возбудители: Str. pneumoniae
– 35%; K. pneumoniae – 29%; Str. viridians – 18%; E. coli – 11% и S. aureus в
7% случаев. У пациентов пожилого возраста (старше 60 лет) также лидируют Str. pneumoniae и K. pneumoniae (31 и 22% соответственно), также выявляется Str. viridians в 17% случаев, E. coli – 13%, но возрастает этиологическая роль St. aureus, который обнаруживался у 17% больных.
Внутрибольничная (госпитальная или нозокомиальная) пневмония, в отличие от внебольничной, может развиться уже через 48 часов или в более поздние сроки после поступления больного в стационар. Она присоединяется к заболеванию, ставшему причиной госпитализации больного. Ее развитие обусловлено такими основными факторами риска, как: o
Хирургические вмешательства на органах грудной клетки и брюшной полости; o
Госпитализация в отделение интенсивной терапии o
Искусственная вентиляция легких, особенно длительная и повторная; o
Длительное пребывание в стационаре.
С учетом сроков развития, тяжести течения, наличия или отсутствия факторов риска полирезистентных возбудителей нозокомиальная пневмония подразделяется на:
•
раннюю – возникает в течение первых 5 дней с момента госпитализации, в основном этореспираторассоциированная пневмония прежде всего на ИВЛ, вызывается возбудителями, чувствительными к традиционно используемым АМП (Str. pneu- moniae, H. influenzae, M. catarrhalis, St. aureus, грамнегативными аэробными бактериями), имеет более благоприятный прогноз.
•
позднюю – развивается не ранее 6-го дня госпитализации, характеризуется более высоким риском наличия
37 полирезистентных возбудителей (УПЭБ - E. coli, K. pneumoniae, En- terobacter spp., НГОБ - P. aeruginosae, Acinetobacter spp и другие грамнегативные аэробные бактерии (S. maltophilia, B. sepacia), а также St. aureus (MRSA)) и менее благоприятным прогнозом.
2.2. Инфекции мочевыводящих путей
По локализации инфекции МВП подразделяются на инфекции верхних: пиелонефрит, гнойно-деструктивные поражения почек
(апостематозный, эмфизематозный пиелонефрит, абсцесс, карбункул почки) и нижних отделов МВП: цистит, уретрит, простатит.
По состоянию мочевыводящих путей и наличию сопутствующих заболеваний инфекции МВП делятся на неосложненные и осложненные.
К неосложненным относят инфекции МВП, развившиеся у женщин
18-55 лет при отсутствии стриктур, аномалий, инородных тел в МВП и при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, иммунодефицит). Неосложненные инфекции МВП более чем в
95% случаев вызываются одним возбудителем (моноинфекция), наиболее часто из семейства
Enterobacteriaceae.
Основным возбудителем является E. coli – 80-90%, гораздо реже другие УПЭБ –
Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. и др. (4-6%), а также St. epi- dermidis (3-5%) или энтерококками.
Осложненные инфекции возникают у пациентов с обструктивными уропатиями (мочекаменная болезнь), вследствие инструментальных
(инвазивных) методов исследования и лечения, на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний. Любые инфекции МВП у мужчин считаются осложненными.
Выделяют внебольничные (возникают в амбулаторных условиях) и нозокомиальные (развиваются спустя 48 часов пребывания пациента в стационаре) инфекции МВП. 80% внутрибольничных инфекций МВП связано с наличием урокатетеров и дренажей, поскольку особое место в патогенезе данной группы заболеваний занимают микробные биопленки, которые представляют организованные сообщества взаимодействующих бактерий, органических полимеров, покрывающих поверхность катетеров, мочевых камней и инородных тел (при наличии), уроэпителия. Бактерии, находящиеся в биопленках, менее чувствительны к антибактериальным препаратам. При неосторожных манипуляциях целостность биопленки может нарушаться и консорциумы микроорганизмов поступают в кровоток, вызывая бактериемию и связанную с ней лихорадочную реакцию. В тяжелых случаях и у иммунокомпромиссных пациентов возможно развитие уросепсиса.
При осложненных инфекциях МВП частота выделения E. coli уменьшается до 40-60%, чаще встречаются другие возбудители -
38 энтерококки, St. aureus, Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно C. albicans). Карбункул почки (кортикальный абсцесс) в 90% вызывается St. aureus. Основными возбудителями апостематозного пиелонефрита , абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе являются E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.
Нашими исследованиями показано, что у лиц с инфекциями МВП, находящихся в стационаре, в 100% случаев выделялись E. coli. Тогда как у амбулаторных пациентов разного пола и возраста спектр возбудителей более широк: в 38% случаев выделялись E. coli, в 29% - E. faecium, у 19% обнаруживались St. aureus и в 14 % случаев - K. pneumoni- ae (2007-2010 гг).
2.3. Инфекции кожи, мягких тканей и раневые инфекции
Микроорганизмы, вызывающие гнойно-воспалительные процессы кожи и мягких тканей, весьма разнообразны и зависят от места локализации очага, причины возникновения. Наиболее часто возбудителями гнойно-воспалительных инфекций кожи являются стафилококки (St. aureus, St. epidermidis) и энтерококки; при перитоните в материале больного обнаруживаются грамотрицательные бактерии, анаэробные палочки
(Bacteroides fragilis) и клостридии.
Послеоперационные гнойные осложнения обусловлены следующими возбудителями: стафилококки, стрептококки, бактероиды, клостридии и т.д. В воспалительных процессах участвуют, как правило, несколько микроорганизмов, но ведущее значение следует отдавать тем видам, количество которых преобладает в данной ассоциации, для этого используют критерии количественной оценки микробного роста.
Основными возбудителями ожоговой инфекции являются St. aure- us, P. aeruginosae. Инфицирование ожоговых поверхностей происходит бактериями, содержащимися на одежде больного, медицинского персонала, в воздухе, а также микроорганизмами, являющимися обитателями кожи и слизистых больного. Наибольшую опасность для больного представляют госпитальные штаммы микроорганизмов, обладающие высокой устойчивостью к антибиотикам. На ожоговой поверхности создаются благоприятные условия для колонизации микроорганизмами эндогенного и экзогенного происхождения.
Происходит снижение иммунологической реактивности организма в целом. Поэтому инфекционный процесс, начавшийся в ожоговой ране, может генерализоваться и привести к развитию таких тяжелых осложнений ожоговой болезни, как сепсис. От 5 до 20% неудачных исходов операций у ожоговых больных являются результатом местных инфекционных осложнений. Более чем у 10% пострадавших течение ожоговой болезни осложняется развитием сепсиса, из них 77% случаев в сочетании с пневмонией.
39
2.4. Инфекции кровотока
Нозокомиальные инфекции кровотока (ИК) составляют от 1,5 до
22%. Различия в частоте связаны с использованием внутривенных сосудистых систем, особенностями популяции пациентов, профилем стационара, длительностью госпитализации.
Бактериемия – фаза патогенеза инфекционных заболеваний, во время которой возбудитель попадает в кровь и переносится с ней в другие места локализации (биотопы). При этом значительная часть его гибнет, вызывая интоксикацию, остальные захватываются клетками лимфоидно-макрофагальной системы, гибнут или персистируют в них.
Размножения возбудителя в крови при бактериемии не происходит, поскольку кровь сохраняет свои естественные бактерицидные свойства.
Кратковременная (транзиторная) бактериемия возможна при голодании, переутомлении, перегревании, переохлаждении, травмах и некоторых медицинских вмешательствах.
Бактериемия нередко осложняет течение тяжелых форм инфекций, вызываемых условно-патогенными бактериями. В этих случаях бактериемия переходит в сепсис.
Сепсис (греч. sepsis - гниение) - тяжелое острое или хроническое генерализованное заболевание крови, обусловленное наличием очагов гнойного воспаления с непрерывным или периодическим поступлением возбудителя в кровь. Для сепсиса характерны тяжелые общие расстройства и последовательное образование новых очагов в органах и тканях.
Возбудители сепсиса обычно отличаются полиорганотропностью и получают возможность в условиях иммунодефицита и снижения бактерицидных свойств крови размножаться в кровеносной и лимфатической системах.
Формами сепсиса являются
септицемия
(размножение возбудителя в кровеносной и лимфатической системах без образования гнойных очагов в органах и тканях) и септикопиемия (размножение возбудителя как в кровеносной и лимфатической системах, так и метастатическое размножение в различных органах и тканях).
Чаще всего сепсис является следствием генерализации локальных гнойных очагов. Наиболее частые возбудители сепсиса - стафилококки, стрептококки, грамотрицательные бактерии из семейств Enterobacteri- aceae и Pseudomonadaceae, многие возбудители - оппортунисты. В зависимости от входных ворот, локализации первичного очага и других пречин выделяют сепсис послеродовый, отогенный, одонтогенный, послеабортный, перитонеальный, раневой, ожоговый, уросепсис, сепсис новорожденных. Выделяют также криптогенный сепсис - когда первичный очаг обнаружить не удается.
40
В последнее время все ангиогенные нозокомиальные инфекции на
75% связаны с внутрисосудистыми катетерами и в 25% случаев имеют первичный очаг.
К факторам риска развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока (КАИК) можно отнести возраст пациента (до 1 года и старше
60 лет), нейтропению, иммуносупрессивную терапию, нарушение целостности кожных покровов, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и др.) и очага инфекции.
Основными возбудителями данных инфекций являются Staphylo- coccus spp. (особенно возрастает роль S. epidermidis), P. aeruginosae, Aci- netobacter spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp. и др.
Клинически сепсис, бактериемия проявляется как сильный озноб, лихорадка, токсикоз. Для установления этиологической роли в данном заболевании необходимо выделение микроорганизма из крови больного, а для определения КАИК необходимо, наряду с бактериологическим исследованием крови, исследование внутрисосудистого катетера полуколичественным методом (методика описана в приложении 2).
2.5. Нозокомиальные микозы
Грибы - эукариотические одно- и многоклеточные организмы, в большинстве случаев - сапрофиты. Из многих десятков тысяч известных видов грибов патогенны для человека не более нескольких сотен видов.
Они вызывают заболевания - микозы. Выделяют два типа роста грибов - дрожжевой и гифальный (плесневый). Дрожжи идентифицируют по биохимическим свойствам - утилизации углеводов и другим метаболическим особенностям, а также по данным микроскопии, плесневые грибы - по характеру колоний, типу роста, морфологии структур, обусловливающих вегетативное размножение.
Большую часть возбудителей микозов человека относится к
несовершенным грибам (дейтеромицетам), половая (совершенная) стадия размножения у которых отсутствует. В зависимости от условий существования некоторые грибы обладают диморфизмом - могут быть мицелиальными (гифальными) или дрожжеподобными.
Выделяют следующие основные группы микозов.
1.Поверхностные микозы (сапрофитии).
2.Микозы кожи или ее придатков - дерматомикозы.
3.Подкожные микозы (болезни имплантации, при травме).
4.Системные микозы - респираторные, при поражении внутренних органов - висцеральные микозы.
5.Оппортунистические микозы.
Возбудители оппортунистических микозов - преимущественно сапрофиты из внешней среды (Aspergillus, Mucor) или эндопатогены
41
(Candida). Оппортунистические микозы чаще развиваются при глубоких иммунодефицитах (например, при СПИДе), при нарушениях местной резистентности (ожоги, глубокие ранения), сахарном диабете и т.д.
Среди оппортунистических микозов чаще отмечают пневмоцистоз,
криптококкоз, кандидоз и аспергиллез.
Пневмоцистоз
Pneumocystis carinii имеет тонкую капсулу, круглой или серповидной формы. Инфекционная форма - спорозоит, который в ткани легкого превращается в трофозоит, который размножается делением. Пневмоцистоз чаще развивается у детей в возрасте до одного года с врожденными дефектами иммунитета, у взрослых наиболее часто связан с ВИЧ- инфекцией. Пневмоциста - внеклеточный паразит со строгим тропизмом к легочной ткани, в просвете альвеол она осуществляет жизненный цикл. Основной путь передачи - воздушно - капельный (со слюной или мокротой), иногда - трансплацентарный.
Основные источники (кроме человека) - овцы, собаки, грызуны.
Клинически характерна интерстициальная пневмония с поражением межальвеолярных перегородок, нарушениями дыхания и газообмена, развитием гипоксии. У лиц с тяжелыми иммунодефицитами пневмоцистоз носит фатальный характер.
На питательных средах пневмоциста не растет. Для диагностики используют :
- выявление возбудителя в окрашенных мазках мокроты и слизи
(бронхоальвеолярный лаваж, ларингоскопия) - наиболее типичны восьмиядерные цисты (розетки), вегетативные формы выявить трудно;
- ИФА, однако необходимо учитывать частое выявление антител у здоровых лиц.
Кандидоз
Род Candida относят к группе условно - патогенных дрожжевых грибов.
Увеличение кандид связано с применением антибиотиков и развитием дисбактериозов, поскольку некоторые виды (Candida albicans, например) входят в состав нормальной микробной флоры организма человека. Обычно кандидозы возникают эндогенно как следствие дисфункций иммунной системы и метаболических нарушений
(сахарный диабет, применение глюкокортикоидов и др.).
Урогенитальный кандидоз передается половым путем. В настоящее время грибы рода Candida (чаще C. albicans) - одни из наиболее распространенных возбудителей оппортунистических микозов.
Наиболее типичные клинические проявления - молочница (чаще ротовой полости), вульвовагинит, диссеминированный кандидоз.
Candida - диморфные грибы, представленные дрожжевой фазой овальной формы и мицелиальной фазой (псевдо- и истинные гифы).
Псевдомицелий (цепочки из удлиненных клеток) встречается у
42 большинства видов, некоторые виды (C. albicans) образуют терминальные хламидоспоры.
Диагностика микроскопическая, бактериологическая, серологическая (РСК, ИФА). Candida выделяют на среде Сабуро, кровяном и глюкозном агаре, пивном сусле, растительных отварах.
Колонии мягкие, кремоватые, напоминают “капли майонеза”.
Криптококкоз
Из представителей рода Cryptococcus основное значение имеет C. neoformans, чаще выделяемый из птичьего помета и преимущественно попадающий в организм воздушно - пылевым путем. Возбудитель - оппортунист, развивается в организме на фоне Т- клеточного иммунодефицита. C. neoformans существует в несовершенной
(дрожжевой) и совершенной (половой) фазах. В первом случае выявляют сферические клетки, окруженные слизистой капсулой, в совершенной фазе криптококк имеет гифы с большим количеством концевых базидий. Капсула - основной фактор патогенности.
Первичный очаг чаще образуется в легких, возможно вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов. Основная форма поражений при ВИЧ- инфекции - менингит. Нейротропизм криптококка объясняется отсутствием в спинномозговой жидкости антикриптококкового и фунгиостатических факторов, имеющихся в крови, наличием в спинномозговой жидкости ряда питательных веществ для размножения этого гриба. Криптококкоз может также быть в глазной, кожной и диссеминированной формах.
Диагностика криптококкоза включает микологическое исследование патологического материала, цитологическое (выявляют капсулированные дрожжевые клетки) и биохимическое исследование спинномозговой жидкости, выявление антигена и антител в ликворе и сыворотке крови (ИФА). На микологических средах образует блестящие сочные колонии, на среде Сабуро - кремово- коричневые.
Аспергиллез
Плесневые грибы рода Aspergillus относятся к группе головчатых высших плесеней с преимущественно бесполым размножением посредством конидий. Для вегетативных гиф характерно наличие перегородок (септ) и ветвление. Конидии могут быть окрашены в различные цвета. Грибы этого рода широко распространены в почве, на растениях (зерновые культуры), в воде. Споры часто попадают в воздух.
Основные возбудители аспергиллезов человека - A.fumigatis, A.flavus,
A.niger, A.terreus. Повсеместная распространенность аспергилл делает их наиболее опасными агентами для пациентов с дефектами иммунной системы.
Клинически аспергиллезы протекают с преимущественным поражением легких, часто сопровождаются выраженными аллергическими реакциями, а у лиц с иммунодефицитом может
43 генерализованно возникать диссеминированный аспергиллез, часто заканчивающийся летально.
Лабораторная диагностика:
1. Обнаружение мицелия и характерных органов спороношения
(конидиеносцев) в биоптатах.
2. Выделение культуры гриба. На среде Сабуро быстро образуют плоские колонии, сначала белые, слегка пушистые или бархатистые, затем в зависимости от вида принимают синеватую, коричневую, желтоватую окраску.
3. ИФА.
1 2 3 4 5 6 7
Глава 3
Диагностика внутрибольничных инфекций
Микробиологические методы, как это вытекает из рассмотренных выше особенностей условно-патогенных микроорганизмов и оппортунистических инфекций, имеют решающее значение в постановке этиологического диагноза, в выработке рациональной схемы терапии и в предупреждении развития вторичных случаев заболевания.
Микробиологические исследования при заболеваниях, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, направлены на выделение всех микроорганизмов, находящихся в патологическом материале, что существенно отличает их от аналогичных исследований при заболеваниях, вызванных истинно патогенными микроорганизмами, когда проводится поиск определенного возбудителя.
Главным методом микробиологической диагностики оппортунистических инфекций в настоящее время является
бактериологический метод, заключающийся в посеве на искусственные питательные среды клинического патологического материала от бального с целью выделения и идентификации чистых культур всех возбудителей и изучении необходимых для терапевтических и профилактических целей свойств возбудителей. Диагностическая ценность других методов ограниченна.
Микроскопический метод позволяет выявлять в мазках патологического материала бактерии только в случае их массивного содержания (10 5 и более КОЕ/мл) и из-за близости морфологии бактерий позволяет только ориентировочно судить о возбудителе, относя его к крупным таксонам (палочки, кокки, спирохеты, грамположительные или грамотрицательные и т.п.). Результаты бактериоскопии могут быть использованы при выборе питательных сред и ориентировочном суждении о возбудителях. В редких случаях микроскопически удается определить род или даже вид возбудителя,
44 если он имеет характерную морфологию (клостридии, фузобактерии). В идентификации грибов и простейших возможности микроскопического метода шире. Введение в практику иммунофлюоресцентного метода расширяет возможности микроскопического метода, но и в этом случае он не может заменить бактериологический метод, поскольку не позволяет определить чувствительность возбудителя к химиотерапевтическим препаратам и ряд других, необходимых для практики свойств.
Бактериологический метод. При использовании этого метода следует учитывать, что в патологическом материале от больного, как правило, присутствует ассоциация микроорганизмов, в которую входят как возбудители заболевания, так и заносные из других органов и внешней среды виды, а также микробы, которые попали в материал при его заборе и доставке. Популяции возбудителей, кроме того, выраженно гетерогенны и изменчивы: количественный и видовой состав варьирует у разных больных и меняется в процессе болезни, особенно при использовании антибактериальных препаратов.
Достоверность результатов бактериологического исследования и установления этиологии инфекционного процесса зависит от:
1. правильного взятия клинического патологического материала от больного для исследования;
2. применения эффективного набора дифференциально- диагностических и селективных питательных сред;
3. использования количественного посева материала;
4. достаточной выработки, т.е. взятых для идентификации субкультур;
5. этапности идентификации выделенных чистых культур
(семейство, род, вид и в необходимых случаях вариант) ;
6. определение свойств, указывающих на патогенность культур и их принадлежность к госпитальным штаммам.
Интересы химиотерапии требуют определения чувствительности культур к антибиотикам и другим химиотерапевтическим препаратам, эпидемиологического анализа (эпидемиологических меток) – фаговара, серовара, резистенсвара и др.
С целью определения смены возбудителей и изменения их свойств материал из открытых процессов исследуется каждые 5-7 дней.
Серологический методтакже имеет вспомогательное значение. С помощью его не удается установить спектр и уровень активности антимикробных препаратов по отношению к возбудителю болезни и провести внутривидовое типирование. Возможности серологического метода ограничивает выраженная мозаичность, наличие к ним антител у здоровых людей и слабая выраженность иммунного ответа на антигены условнопатогенных микроорганизмов.
45
Аллергический методне используется в связи с отсутствием сенсибилизации или ее малой специфичностью.
Общие правила взятия и транспортировки материала для
бактериологического исследования
Объектами микробиологического исследования являются:
-воздушная среда (в операционных, перевязочных, палатах, отделениях реанимации и интенсивной терапии);
-предметы обихода в палатах для больных: кровати, тумбочки, дверные ручки;
-в операционных и перевязочных: операционный и перевязочный стол, стол медицинской сестры, поверхность раковин, таз для мытья рук, край раковины, перчатки, кожа рук персонала;
- наркозная аппаратура;
- смывы с кожи рук обслуживающего персонала;
- патологический материал
Отбор патологического материала.
Материалом для бактериологического исследования является гной, экссудаты, пунктаты, выпот, биоптаты, ткани, мазки из ран, фекалии, моча, рвотные массы и т.д.
Успех лабораторной диагностики заболеваний, вызванных патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, в значительной степени зависит от правильности сбора материала для исследований, особенно это касается бактериологических и вирусологических методов, при которых ошибки взятия материала от больного, задержка при отправлении в лабораторию, неправильная транспортировка и несоблюдение условий хранения материала могут быть причиной отрицательных результатов, а, следовательно, и ошибок в диагностике.
Медицинский персонал инфекционного и соматических отделений стационара (постовая, процедурная медицинские сёстры и особенно лечащий врач) обязаны в совершенстве владеть методами забора материала от больных. Между сотрудниками лечебных отделений и лабораторий должен быть постоянный, тесный рабочий контакт, чёткое разделение труда в отношении сбора, порядка хранения и транспортировки взятого от больного. Плановый несрочный сбор материала для бактериологических и вирусологических исследований обычно осуществляет в дневные часы специально обученный лаборант.
В вечернее и ночное время, а также в экстренных случаях днём все эти манипуляции обязана выполнять дежурная медсестра под контролем лечащего врача.
46
При взятии и транспортировке материала для проведения микробиологического исследования необходимо соблюдать ряд общих правил:
1.
Вид материала определяется клинической картой заболевания, т.е. он должен соответствовать локализации предполагаемого возбудителя на данном этапе патогенеза болезни.
Например, при бронхолегочных заболеваниях для исследования берут мокроту, при заболеваниях мочевыделительной системы – мочу. В случае отсутствия или неясности локальных очагов для исследования берут кровь.
2.
Брать материал до начала антибактериальной терапии или не ранее, чем через 10-12 часов после отмены препарата, т.к. под воздействием химиотерапевтических препаратов микробы изменяются и теряют способность к росту на искусственных питательных средах, что затрудняет их выделение в чистой культуре. Либо (при неправильно подобранном антибиотике) меняется микробный пейзаж с преобладанием устойчивых штаммов.
3.
Брать материал непосредственно из очага инфекции или исследовать соответствующее отделяемое (гной из фистулы, мокроту при пневмонии, мазки с миндалин при ангине и т.д.).
4.
Брать материал во время наибольшего содержания в нём возбудителей заболевания.
Например, кровь для выделения гемокультуры при подозрении на сепсис необходимо брать в начале озноба, при повышении температуры.
На высоте лихорадки при септических состояниях брать кровь нецелесообразно, т.к. за счёт бактерицидности крови большая часть возбудителей к тому времени лизируется.
5.
Соблюдать строжайшую асептику во избежание загрязнения пробы микрофлорой окружающей среды. Посуда для сбора материала должна быть стерильной, плотно закрывающейся и не содержащей даже следов дезинфицирующих средств. Лучше всего, если посуда для забора материала будет одноразового использования в индивидуальной упаковке.
Материал для выделения аэробов и факультативных анаэробов берут стерильными ватными тампонами (отделяемое из раны, мазки со слизистых оболочек, из глаз, носа, зева), шприцем (кровь, гной, экссудат), непосредственно в стерильную посуду.
Материал для выделения строгих анаэробов получают из патологического очага путём пункции шприцем, из которого предварительно удаляют воздух; при исследовании кусочков тканей их берут из глубины очага и моментально погружают в транспортную среду. При необходимости использования тампонов, их сразу же после взятия материала также погружают в транспортную среду.
47
Кроме того, пути, через которые выделяется или берется материал, должны быть максимально освобождены от нормальной микрофлоры, например, тщательным прополаскиванием ротовой полости и глотки при взятии мокроты, промыванием входа в уретру при заборе мочи, удалением поверхностных масс язвы, гнойной раны и др.
6.
Количество должно быть достаточным для проведения исследования и для его повторения в случае необходимости.
Например, во время операции на бактериологическое исследование лучше посылать кусочки резецируемых тканей, а не мазки из операционной раны на тампоне.
7.
Транспортировку нативного клинического образца в лабораторию следует производить в максимально короткие сроки (не позднее, чем через 2 часа от момента взятия пробы), т.к. это определяет эффективность микробиологического исследования.
При длительном хранении материала происходит гибель наиболее требовательных к питательным веществам видов микробов, начинают размножаться менее требовательные и быстро растущие виды, что приводит к нарушениям количественного соотношения видов, и дезориентирует врача-микробиолога при интерпретации полученных результатов. Всё же, если материал нельзя в ближайшие 2-3 часа транспортировать в лабораторию, хранить его следует в холодильнике
(не в морозильнике!), используя консервирующие или транспортные среды (кроме проб крови и ликвора).
Клинические образцы для культивирования строгих анаэробов следует транспортировать в лабораторию, максимально защищая их от воздействия кислорода воздуха. Используют специальные флаконы, заполненные газом, не содержащим кислорода. Уколом иглы через резиновую крышку, плотно завальцованную, во флакон вносят исследуемый материал. Материал можно транспортировать прямо в шприце, на кончик которого надета стерильная пробка.
Транспортировку материала осуществляют также в транспортных средах, например, в смеси 10% лизированной крови донора, 10% глицерина и 80% изотонического раствора хлорида натрия.
Недопустимо транспортировать пробирки, шприцы и флаконы с патологическим материалом, взятым от больного, прямо в руках. Всю посуду, содержащую материал для микробиологического исследования транспортируют в специально предназначенных для этого биксах, пеналах и т.д.
8.
Любой клинический материал должен рассматриваться как потенциально опасный для человека. Поэтому при его заборе, хранении, доставке, обработке во избежание заражения должны соблюдаться такие же меры техники безопасности, как в бактериологической лаборатории. В процессе транспортировки материала следует оберегать