Файл: Учебное пособие. Якутск 2010.pdf

55
Кроме того, необходимо отметить, что тампоны поставляются фирмой в двойной защитной упаковке, с 5 мл транспортной среды, имеющей улучшенную формулу агара. Это является довольно весомым аргументом в пользу данных транспортировочных систем, т.к. традиционные бумажно-пластиковые упаковки проницаемы для газов, что приводит к окислению среды в процессе хранения и ухудшению ее характеристик. Поэтому каждый комплект COPAN запечатан в пленку, полученную прессованием 5 различных видов пластика. До момента вскрытия пленка прозрачна, при вскрытии она меняет цвет на белый.
Эта особенность обеспечивает визуальное подтверждение стерильности продукта. Партии комплектов запаковываются в пакет из фольги. Такая комбинация гарантирует, что упаковка полностью непроницаема для газов. Из каждой упаковки полностью откачан воздух, и она заполнена азотом, что обеспечивает неизменность условий внутри упаковки до момента ее вскрытия. А это означает, что в комплектах COPAN создан идеальный
Eh-потенциал для прихотливых микроорганизмов
(стрептококков, гонококков, анаэробов и др.).
В каждой пробирке транспортировочной системы COPAN содержится 5 мл агара – больше, чем в других системах. Конструкция пробирки обеспечивает постоянную глубину агарового слоя. Все это гарантирует, что образец глубоко погружен в защитный агаровый гель, и позволяет сохранять не только условно-патогенные, но чувствительные к кислороду микроорганизмы при комнатной температуре до 72 часов.
Одна из серьезных проблем современной микробиологии – взятие и транспортировка биоматериала, содержащего вирусы, хламидии, микоплазмы и анаэробы. Условия транспортировки – важнейший фактор, влияющий на выживаемость этих микроорганизмов в собранном клиническом материале от момента взятия до начала работы с ним в лаборатории.
Для сбора, транспортивки и хранения вирусов, хламидий, микоплазм и уреаплазм компания COPAN выпустила новую систему, которая включает коническую пробирку, пластиковый аппликатор с велюр-тампоном и универсальную транспортную среду (УТС). Теперь достаточно одного образца, который избавляет от необходимости 4 раза брать пробы в разные среды. Выживаемость микроорганизмов в УТС в несколько раз выше, чем в стандартных средах. УТС не требует замораживания образцов. После транспортировки в УТС материал можно исследовать всеми современными методами (ИФА, ПЦР, культуральный и пр.). Коническая форма пробирки идеальна для центрифугирования, а «юбочка» позволяет обходиться без штативов.
УТС обеспечивает
24 часа гарантированной выживаемости микроорганизмов при комнатной температуре.

56
Для анаэробов используется транспортировочная система с глубиной агара 6 см, что гарантирует постоянное нахождение тампона в среде. Этому также способствует форма пробирки в виде песочных часов. Помимо оптимального состава среды, система отличается уникальным покрытием: 5-слойная пленка, в которую заламинирована каждая пробирка, действует подобно мощному щиту и полностью блокирует доступ кислорода. Более того, во время производства упаковка наполняется газом нитрогеном, который полностью вытесняет атмосферный кислород.
Подобные системы разработаны фирмой COPAN для трихомонад, грибов рода Candida, а также для других микроскопических грибов.
Особого внимания заслуживает инновационная технология сбора и транспортировки мочи. Как известно, бактериологический анализ мочи – сложный многоступенчатый процесс, который, к тому же, достаточно дорогостоящ. К сожалению, в повседневной практике результативность бактериологического анализа мочи не всегда бывает высокой. Причинами неудач могут быть трудности культивирования прихотливых микроорганизмов; технические погрешности при выполнении анализа; недоучет предшествующих анамнестических данных
(предварительная антибактериальная терапия).
Результативность анализа напрямую зависит от качества взятия материала, сроков доставки в лабораторию и условий транспортировки.
Поэтому неоценимым подспорьем в работе клиницистов и бактериологов стало использования УРО-Тампона. Это комплект для сбора, транспортировки и хранения мочи, состоящий из стерильной пробирки с завинчивающейся крышкой и встроенным аппликатором, на конце которого находится губчатый тампон, пропитанный стабилизаторами для предотвращения роста и размножения бактерий в процессе транспортировки. Система герметична и удобна в обращении: тампон находится внутри стерильной пробирки с завинченной крышкой, крышка легко откручивается и образец не попадает на руки персонала, нет необходимости в хранении в лаборатории больших количеств мочи. Сохранность культуры за счет стабилизаторов позволяет значительно повысить результативность бактериологического метода диагностики за счет уменьшения числа ложностерильных проб.
На базе микробиологической лаборатории Центра «БИО-
Диагностика» нами апробировано большинство транспортировочных систем фирмы COPAN, и мы можем с уверенностью сказать, что пациенты и лечащие врачи имеют право на качественную бактериологическую диагностику, и, в первую очередь, на использование одноразовых и удобных систем для взятия образцов биоматериала.

57
Микробиологическая диагностика – одна из самых затратных, и, следовательно, одна из самых дорогих отраслей лабораторной диагностики, где соотношение цены и качества услуг является едва ли не первостепенным, поэтому персоналу лечебных учреждений необходимо соблюдать все условия на этапе работы с пациентом и транспортировки материала в лабораторию. Дальнейший успех диагностики полностью зависит от работы лаборатории и методов исследования.
Обобщенная (типовая) схема выделения возбудителей
оппортунистических инфекций
1-й день
1. Взятие и доставка материала в лабораторию
2. Обработка материала с целью его гомогенизации и концентрации (в необходимых случаях).
3. Приготовление и окраска мазка по Граму. В необходимых случаях, например, при подозрении на присутствие в материале простейших, грибов, хламидий, микобактерий и т.п., дополнительно применяют специальные методы окраски.
4. Приготовление разведений патологического материала от 10
-1 до 10
-7 в теплом растворе хлорида натрия 0,5% с 0,01% желатина (для предупреждения осмотического шока бактерий).
5. Высев 0,1 мл материала из разведений на чашки Петри с питательной средой газоном (на три чашки из каждого разведения). В стандартный набор питательных сред включают: желточно-солевой агар (для стафилококков), среду Эндо или эозинметиловый агар (для энтеробактерий), кровяной, «шоколадный» и колумбийский агар (для стрептококков и ряда других требовательных к питательным средам видов), среду Сабуро (для грибов), агар с бриллиантовым зеленым (для псевдомонад), среду для контроля стерильности или другие среды для анаэробов, среду для энтерококков. В случаях, когда имеются указания на вероятный возбудитель (клиническая симптоматика, вид патологического материала, результаты микроскопии), должны быть использованы более селективные среды.
2-день
1. Определение характера роста на питательных средах.
2. Подсчет количества колоний каждого типа чашек с посевом разведений патологического материала по формуле:
КОЕ = N
.
ПД
.
СР, где N – число колоний,
ПД – посевная доза,
СР – степень разведения.

58 3. Микроскопия мазков по Граму из всех выросших типов колоний.
4. Отсев на среду накопления с колоний различных типов. Для повышения достоверности исследования желательно отсеивать по 2-3 колонии одного типа. Эта мера вызвана гетерогенностью популяции: она повышает стоимость исследования, но зато резко повышает его достоверность.
5. Ускоренная идентификация (при наличии современных тест-систем).
3-й день.
1. Установление «чистоты» культуры на средах накопления путем просмотра характера роста под бинокулярной лупой и микроскопией мазка.
2. Идентификация чистых культур. Тесты идентификации зависят от предполагаемого вида или рода выделенной культуры. Она проводится с помощью общепринятых методик или автоматических ( Эббот МС-2. Эббот авантаж, Сценптор и др.) и полуавтоматических систем (Минитек, Энеротюб, Оксифермтюб,
АПИ).
3. Определение чувствительности выделенных культур к антибиотикам и в необходимых случаях к антисептикам.
4 – 5-й день
1.
Учет результатов тестов, использованных для идентификации.
2.
Оформление заключения:
- семейство, род, вид выделенных культур;
- бактериальная обсемененность материала КОЕ/мл или КОЕ/г;
- антибиограмма;
- этиологическая значимость выделенных культур и состав их популяций.
3.
По клиническим и эпидемиологическим показателям определяют факторы патогенности и эпидемиологические маркеры
(фаго-, серо, резистенс-, бактериоциновары и др.) у этиологически значимых культур.
Критерии этиологической значимости выделенной культуры
Для установления этиологической роли патогенных микроорганизмов, как известно, достаточно их выделения из того или иного вида патологического материала (независимо от количества), обнаружение в сыворотке крови больного антител против антигенов микроба в диагностическом тире или нарастание тира антител к ним в ходе болезни в 4 и более раз, наличие корреляции между выделенным

59 микробом и клинической картиной болезни. Вспомогательное значение имеют результаты биопробы и аллергологического метода диагностики.
Критерии этиологической роли УПМ более сложны и менее надежны. К ним могут быть отнесены:
1. Выделение возбудителя из патологического материала. Этот критерий имеет решающее значение при выделении культуры из крови и спинномозговой жидкости.
При остальных нозологических формах он самостоятельного значения не имеет, если даже выделена монокультура. Отрицательный результат бактериологического исследования не является основанием для отрицания инфекционной природы болезни. Он может быть обусловлен методическими причинами.
В этом случае инфекционная природа болезни устанавливается на основании клинических данных.
2. Численность популяции обнаруженного микроба в пораженном органе, так называемое
«критическое число», которое рассчитывают на 1 мл исследуемого материала. Обычно за такое
«критическое число» для бактерий принимают дозу 10 5
КОЕ/мл, для грибов и простейших она меньше - 10 3
-10 4
. Этому критерию придают решающее значение при диагностике оппортунистических инфекций. При его оценке следует иметь в виду, что инфицирующая доза является производной от степени патогенности микроба и уровня восприимчивости макроорганизма. Она может быть и значительно меньше, и значительно больше этой величины, т.к. численность популяции возбудителя в процессе болезни меняется: при переходе в хроническую форму, в период выздоровления и ремиссии, в процессе химиотерапии, в присутствии конкурента она существенно снижается.
В случае выделения из патологического материала нескольких видов или вариантов микроорганизмов в оценке этиологической роли важное значение имеет установление количественных соотношений ассоциантов: за ведущего возбудителя в этом случае принимают доминирующую популяцию.
3. В сомнительных случаях, например при подозрении на микробную контаминацию исследуемого материала (крови, мочи, ликвора), внести ясность может повторное, в течение 12-24 часов, исследование этого же материала: выделение того же вида и варианта и в этот раз подтверждает вывод о его этологической роли.
4. Принадлежность выделенной культуры к больничному штамму или эковару.

60 5. Обнаружение у выделенной культуры факторов патогенности.
Ценность этого критерия повышается при выделении нескольких факторов патогенности, и особенно в достаточно высокой дозе или активности. К сожалению, методы выделения факторов патогенности и оценки их активности отсутствуют или сложны и долговременны, что снижает возможность использования этого важного критерия. Кроме того, отсутствие специальных факторов патогенности не является основанием для отрицания этиологической роли выделенной культуры, поскольку патогенное действие может быть обусловлено эндотоксином, который содержится у большинства условнопатогенных микроорганизмов.
6. Нарастание титра антител в сыворотке больного к аутокультуре в
4 и более раза.
7. Выявление прямой корреляции между чувствительностью культуры к химиотерапевтическим препаратам и эффективностью терапии.
8. Выделение идентичных культур от группы больных в случае вспышки заболевания.
9. Наличие прямой корреляции между клиническим улучшением и уменьшением массивности или полной элиминацией микробной популяции.
Основное значение в установлении этиологии заболевания имеют первые два критерия. Остальные критерии имеют одностороннее значение: присутствие их указывает на этиологическую роль культуры, отсутствие – не позволяет исключить ее роль в возникновении болезни.

61
В зависимости от источника получения различают 6 групп
антибиотиков:
1. антибиотики, полученные из грибов Penicillium и Сеphalospori- um (пенициллины и цефалоспорины)
2. антибиотики, полученные из актиномицетов (стрептомицин, эритромицин, левомицетин, нистатин и др.), около 80% всех антибиотиков
3. антибиотики, полученные из бацилл (полимиксин, грамицидин, амфотерицин)
4. антибиотики животного происхождения (лизоцим, эйкмолин)
5. антибиотики растительного происхождения (фитонциды)
6. синтетические препараты (сульфаниламиды, хинолоны и др.)
Существует 3 способа получения антибиотиков:
1. биологический синтез (природные)
2. химический синтез (синтетические - химиопрепараты)
3. комбинированный способ (полусинтетические)
Фармакологическая классификация антибактериальных
препаратов
Беталактамные антибиотики
1. Пенициллины

Природные: бензилпенициллин (пенициллин), натриевая и калиевая соли; бензилпенициллин прокаин (бициллин-5); бензатин бензилпенициллин
(бициллин-1); феноксиметилпенициллин

Полусинтетические: изоксазолилпенициллины (оксациллин); аминопенициллины (Ампициллин, Амоксициллин – флемоксин солютаб*, хиконцил*); карбооксипенициллины
(карбенициллин, тикарциллин); уреидопенициллины
(азлоциллин, пиперациллин),

Ингибиторзащищенные пенициллины
(Амоксициллин/клавуланат
– аугментин*, амоксиклав*;
Ампициллин/сульбактам – уназин*; тикарциллин/клавуланат - тиментин*; пиперациллин/тазобактам - тазоцин*)
2. Цефалоспорины
1 поколение
2 поколение
3 поколение
4 поколение
Парентеральные цефазолин цефуроксим
Цефотаксим
(клафоран*)
Цефтриаксон
Цефтазидим
Цефоперазон цефепим
Пероральные