Файл: 2. История отечественной судебномедицинской службы.docx

54. Деменции позднего возраста

Деменция — это синдром, возникающий при поражении головного мозга и характеризующийся нарушениями в когнитивной сфере (восприятие, внимание, узнавание, память, интеллект, речь, способность выполнять целенаправленные действия). Развитие и прогрессирование данного синдрома приводит к нарушениям в трудовой и повседневной (бытовой) деятельности. Причиной деменции, в первую очередь, является болезнь Альцгеймера (40-60 % всех деменций) _[3]. Также деменцию может вызвать сосудистые поражения мозга, болезнь Пика, алкоголизм, болезнь Крейтцфельдта — Якоба, опухоли головного мозга, болезнь Гентингтона, черепно-мозговые травмы, инфекции (сифилис, ВИЧ и др.), дисметаболические расстройства, болезнь Паркинсона, нормотензивная гидроцефалию и прочее.

По степени тяжести. Деменция бывает лёгкой, умеренной и тяжёлой степени. Для определения тяжести применяют Клиническую рейтинговую шкалу деменции (CDR). В ней рассматривают 6 факторов _[9]:

• 
  память;
  
• 
  ориентация;
  
• 
  суждения и способность решать возникающие проблемы;
  
• 
  участие в общественных делах;
  
• 
  домашняя активность;
  
• 
  личная гигиена и самообслуживание.
  

Каждый фактор может указывать на степень тяжести деменции: 0 — нет нарушений, 0,5 — "сомнительная" деменция, 1 — лёгкая деменция, 2 — умеренная деменция, 3 — тяжёлая деменция.

55. Формула невменяемости.

Юридический критерий невменяемости сформулирован в законе как невозможность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими. Таким образом, юридический критерий включает два признака: интеллектуальный (невозможность осознавать характер своих действий) и волевой (невозможность руководить своими действиями). Эти признаки отражают тяжесть болезненных расстройств психики, но оценку этой тяжести и глубины психических нарушений может дать только судебно-психиатрическая экспертиза, в основу заключения которой положен медицинский критерий невменяемости.

Медицинский критерий невменяемости включает 4 группы болезненных расстройств психики:

– хроническое психическое расстройство;

---

– временное психическое расстройство;

– слабоумие;

– иное болезненное состояние психики.

1-ю группу составляют прогрессирующие психические заболевания, приводящие к глубоким и стойким изменениям личности - шизофрения, старческое слабоумие, пресенильные психозы, органические поражения мозга при хронических заболеваниях, таких как сифилис, болезнь Альцгеймера и др.

Во 2-ю группу входят психические расстройства разной продолжительности, но заканчивающиеся выздоровлением - алкогольные психозы в форме «белой горячки», алкогольного параноида, галлюциноза, патологического опьянения и др.

3-я группа объединяет разнообразные болезненные расстройства психики, сопровождающиеся снижением интеллекта, т.е. мышления, памяти, критики к себе и своим поступкам, необратимой деградацией личности или невозможностью адекватного существования в общественной среде. Сюда входят все психические расстройства, сопровождающиеся развитием слабоумия.

4-я группа включает состояния, которые не являются психическими заболеваниями, но характеризуются теми или иными нарушениями психики. К ним относятся психопатии, неврозы, некоторые случаи глухонемоты.

Отнесение болезни к тому или иному признаку медицинского критерия часто является условным и не имеет решающего значения для определения невменяемости (например, для суда не столь важно, было у обвиняемого хроническое или острое психическое расстройство), но правильная квалификация заболевания важна для его прогноза, а, следовательно, для определения мер медицинского характера. Применение медицинского критерия невменяемости при проведении судебно-психиатрической экспертизы позволяет распознать психическое заболевание, установить его форму и определить прогноз.

Судебно-психиатрическое понятие вменяемости предусматривает способность к правильному суждению, пониманию значения своих действий и возможность свободного выбора мотива своих поступков. Вменяемый должен понимать противоправность своих действий и прогнозировать их результаты. Между тем судебно-психиатрическая экспертиза не всегда имеет для оценки данные, четко отражающие медицинские и юридические критерии вменяемости и невменяемости и их совпадение. Так, например, при эпилепсии с редкими судорожными припадками и незначительными изменениями личности имеется медицинский критерий невменяемости, но при этом отсутствуют оба юридических критерия невменяемости - невозможность осознавать характер своих действий и невозможность руководить ими. В результате, несмотря на наличие медицинского критерия невменяемости 1-й группы, больной признается вменяемым. Невменяемость может наступить уже после совершения преступления, во время которого больной был, очевидно, вменяем. Однако на момент судебного заседания подсудимый не может оценить сам факт наказания и нести ответственность. В связи с этим, несмотря на отсутствие и медицинского, и юридического критериев невменяемости в момент совершения преступления, обвиняемый признается невменяемым и освобождается от уголовного преследования. Возможны и другие ситуации несовпадения критериев невменяемости, что делает судебно-психиатрическую экспертизу весьма сложной процедурой, так как эксперты в своем заключении должны учитывать не только медицинский, но и юридический аспект проблемы.

---

56. Судебно-психиатрическая оценка алкоголизма и алкогольных психозов.

Больные хроническим алкоголизмом и алкогольными пси­хозами представляют повышенную социальную опасность. Ли­ца с хроническим алкоголизмом, в силу свойственных им лич­ностных изменений и явлений социальной деградации, часто склонны совершать кражи, хулиганские действия, убийства и нанесение тяжких телесных повреждений; находясь в состоянии простого алкогольного опьянения, они также нередко обнару­живают склонность к противоправному поведению. Противоправные деяния, совершаемые в период алкогольных психозов, характеризуются неожиданностью, особой жестокостью, на­правлены на конкретных лиц, чаще из ближнего окружения; эти действия имеют психопатологическую мотивацию. Особую со­циальную опасность представляют больные с бредом ревности. Они, как правило, попадают в поле зрения психиатрической службы уже после совершения противоправных действий, и ди­агноз алкогольного психоза впервые устанавливается в период проведения судебно-психиатрической экспертизы.

Экспертная судебно-психиатрическая оценка алкогольных заболеваний неоднозначна. Так, больные хроническим алкого­лизмом, совершившие правонарушения вне психотических эпи­зодов, обычно признаются вменяемыми. Редкое исключение составляют больные в третьей стадии хронического алкоголиз­ма, когда речь идет о грубых нарушениях личности, снижении интеллектуальных и волевых функций. Эти состояния могут быть приравнены к понятию слабоумия медицинского критерия невменяемости, а выраженность психических нарушений исключает возможность осознавать фактический характер и об­щественную опасность своих действий и руководить ими.

Лица, совершившие противоправные действия в состоянии кратковременных психотических состояний (алкогольный делирий, абортивный галлюциноз, дипсомония, преходящие алко­гольные параноиды), подпадают под понятие временного рас­стройства психической деятельности и медицинского критерия невменяемости. Другие формы алкогольных психозов, такие как алкогольные галлюцинозы с затяжным течением, алкогольные параноиды, Корсаковский психоз, обычно расцениваются в рамках хронических психических заболеваний и также призна­ются подпадающими под действие формулы невменяемости ст.21 УК РФ. В отношении лиц, признанных экспертными ко­миссиями невменяемыми, следует рекомендовать применение принудительных мер медицинского характера, несмотря на то, что к моменту экспертизы кратковременные психотические со­стояния полностью редуцировались, и их диагностика и экс­пертная оценка проводятся ретроспективно. Следует учитывать, что они развиваются на фоне хронической алкогольной инток­сикации и имеют тенденцию к повторению по мере возобновле­ния алкоголизации. Поэтому этим лицам следует рекомендовать принудительное лечение в больницах общего типа. В случаях совершения повторных общественно опасных деяний такими больными и указания на побеги из психиатрических больниц, осуществлявших принудительное лечение в прошлом, в качестве мер медицинского характера следует рекомендовать принудительное лечение в специализированных больницах. Это положе­ние распространяется и на больных, которым в прошлом безус­пешно проводилась антиалкогольная терапия или в период пребывания на принудительном лечении они отказывались от лече­ния.

---

Особого внимания при выборе мер медицинского характе­ра заслуживают больные, в клинической структуре алкогольных психозов которых отмечались бредовые идеи ревности. С уче­том стойкости их и возможной диссимуляции больными идей супружеской неверности, а также направленности агрессивных действий больных на конкретных лиц, им следует рекомендо­вать принудительное лечение в психиатрических специализиро­ванных больницах или с интенсивным наблюдением.

Эти больные нуждаются в продолжительных сроках прину­дительного лечения. Прекращение принудительного лечения производится с учетом обратной динамики бредовых рас­стройств, появления критического отношения к болезненным высказываниям, семейной ситуации, в которую выписывается больной, и отношение к факту выписки лиц, признанных потер­певшими по данному делу. После прекращения принудительно­го лечения и выписки больные, перенесшие алкогольный параноид, нуждаются в активном диспансерном наблюдении в пси­хоневрологических диспансерах по месту жительства.

Меры медицинского характера могут применяться также к осужденным с алкоголизмом. Они предусмотрены ст. 97, 95, ч.2 ст. 104 УК РФ. Причем осужденные к мерам наказания, не свя­занным с лишением свободы, подлежат принудительному лечению в медицинских учреждениях органов здравоохранения, ока­зывающих амбулаторную помощь. В случае осуждения таких лиц к лишению свободы принудительное лечение исполняется по месту отбывания наказания (ст.104 ч.1 УК РФ) .

Лица, страдающие алкоголизмом, могут быть признаны ограниченно дееспособными с установлением попечительства. По существующему законодательству ограниченная дееспособ­ность применяется только в отношении лиц, страдающих алко­голизмом и наркоманиями (ст.30 ГК РФ).

Кроме ограничения дееспособности, больные алкоголиз­мом могут быть лишены родительских прав (ст.69 СК РФ). В гражданском процессе нередко возникал вопрос о том, находи­лось ли лицо в момент совершения гражданского акта в состоя­нии алкогольного опьянения или в предпсихотическом, психотическом и постпсихотическом состоянии. Лица, совершившие гражданские акты в состоянии алкогольного опьянения, признаются дееспособными, а находившиеся в психотическом состоянии, соответственно, недееспособными.

57. Амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза

Амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза проводится только в специальных заведениях – психиатрических стационарах, в которых и организуются экспертные комиссии. В случае, когда эксперт не может дать ответ на поставленные вопросы, выдается специальное заключение о потребности направления на стационарное обследование. Бывает и заочная 

---

судебно-психиатрическая экспертиза, которая может проводиться одним врачом-психиатром. После того, как такая экспертиза была проведена, врач выдает заключение или направление на проведение дополнительной амбулаторной или стационарной экспертизы. Проводить экспертизу заочно можно только в особенном случае, когда подэкспертный не может быть доставлен для индивидуального осмотра. Такая экспертиза наиболее распространена в уголовном и гражданском процессах. На долю амбулаторных экспертиз приходится более 70%. Это и не удивительно, ведь она позволяет в краткие сроки решить поставленные перед экспертами вопросы. Для проведения не нужно большое количество специалистов, особой техники, крупных финансовых затрат по сравнению с другими экспертизами. Проводить подобную экспертизу уместно для того чтобы определить психологическое состояние здорового лица в момент совершения некоего преступления. Зачастую, такую экспертизу проводят в отношении лиц, находившихся в алкогольном опьянении в момент совершения правонарушения. Кроме того, амбулаторная экспертиза проводится и для психиатрического освидетельствования нездоровых людей, которые больны шизофренией, эпилепсией, слабоумием, старческим психозом. Для проведения экспертизы в таком случае необходимо собрать и предъявить уголовное дело, медицинские справки и пр. Это даст возможность полностью решить вопросы, выдвинутые перед экспертами. Огромную часть работы амбулаторных комиссий приходится на проведение экспертиз освидетельствованию людей, которые состоят на учете в психоневрологическом диспансере. 

58. Бред ревности

Как правило, у мужчин бред ревности начинается после 40 лет, ему подвержены лица, имеющие в анамнезе расстройства психики, пьянство, половые дисфункции. Если на фоне психических болезней бред ревности возникает стремительно, то при алкоголизме он формируется постепенно. Поначалу больной ревнует в нетрезвом состоянии, и это воспринимается как обыденная брань. Далее подозрения в неверности больной высказывает не только, когда пьян, но и трезвый. Нередко имеется мнимый соперник, часто это хорошо знакомый человек. Мужчина проверяет каждый шаг супруги, делая при этом нелогичные умозаключения. Жить с ним становится тяжело и опасно, агрессия возрастает, он часто поднимает руку на супругу, изредка – на соперника.

---