ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 21.11.2021
Просмотров: 1330
Скачиваний: 1
Симптоматическая брадикардия и атриовентрикулярная блокада
Хотя показания к проводимости у больных с СН аналогичны тем, которые у других пациентов, как описано в руководстве ESC на стимуляцию, есть вопросы, характерные для СН, в том числе:
-
Перед имплантацией кардиостимулятора обычных у пациентов СН с пониженной ФВ, рассмотреть, есть ли показания для ИКД, РТС-П, или РТС-Д (см. разделы 9.1 и 9.2).
-
Потому что прямая проводимость желудочков может вызвать десинхронизацию и ухудшить симптомы, РТС следует рассматривать вместо обычной проводимости у пациентов СН с пониженной ФВ (см. раздел 9.2).
-
Физиологическая проводимость для поддержания адекватного ответа хронотропной и поддерживать предсердно-желудочковой координации с DDD система предпочтительнее VVI проводимость у пациентов как СН пониженной ФВ и СН сохраненной ФВ.
-
Проводимость исключительно для того, чтобы позволить инициирования или титрования бета-блокаторов в отсутствие обычных указание не рекомендуется.
-
Таблица 17 Оценка риска развития инсульта у пациентов с предсердной фибрилляции
CHA2DS2-VASc
Застойная СН или ФВ ЛЖ ≤ 40%
1
Гипертензия
1
Возраст ≥ 75 лет
2
Сахарный диабет
1
Инсульт, транзиторное ишемические атаки, или тромбоэмболии
2
Сосудистые заболевания (предыдущий инфаркт миокарда, заболевания периферических артерий, или аортальный диск)
1
Возраст 65-74 лет
1
Категория полов (то есть женский пол)
1
Максимальный балл
9
CHA2DS2-VASc балл = 0: Не рекомендуется антитромботической терапии
CHA2DS2-VASc балл = 1: Рекомендуется антитромботическая терапия оральными антикоагулянтами или антиагрегантов, но предпочтительно пероральные антикоагулянты.
CHA2DS2-VASc балл = 2: Рекомендуется пероральные антикоагулянты.
CHA2DS2-VASc = Сердечная недостаточность, Гипертония, Возраст ≥ 75 (в два раза), Диабет, Инсульт (в два раза), Сосудистые заболевания, Возраст 65-74, и Категория полов (женщины);
-
Таблица 18 Оценка риска кровотечений у пациентов с предсердной фибрилляции
HAS-BLED
Артериальная гипертензия (систолическое АД> 160 мм рт.ст.)
1
Аномальная функция почек и печени ( 1 балл за каждого)
1 или 2
Инсульт
1
Склонность к кровотечениям или предрасположенность
1
Лабильное международное нормализованное отношение (если на варфарин)
1
Пожилые люди (например, возраст> 65 лет)
1
Препараты (например, аспирин, НПВП) или алкоголь ( 1 балл за каждого)
1 или 2
Максимальный балл
9
HAS-BLED баллы ≥ 3 наводит на мысль, что осторожность оправдана при назначении пероральных антикоагулянтов и регулярный пересмотр рекомендуется.
HAS-BLED = Гипертония, Аномальная почечной/печеночной функции ( 1 балл за каждого), Инсульт, история или предрасположенность Кровоизлияние , Лабильное международное нормализованное отношение, Пожилые (> 65), на препараты/ алкоголь одновременно (1 балл каждого);
-
Рекомендации для профилактики тромбоэмболии у пациентов с симптоматической СН (NYHA функциональный класс II-IV) и пароксизмальной или постоянной/ персистирующей ПФ
Рекомендации
КлассА
УровеньБ
СсылкиС
CHA2DS2-VASc и HAS-BLED баллов (табл. 17 и 18), рекомендуется определить вероятный риск-пользы (профилактика тромбоэмболии против риска кровотечения) пероральных антикоагулянтов.
I
B
179,180
Пероральные антикоагулянты рекомендуется для всех пациентов с пароксизмальной или постоянной /персистирующей ПФ и CHA2DS2-VASc баллы ≥ 1, без противопоказаний, и независимо от того, ЧСС или стратегия ритм-управления используется (в том числе после успешной кардиоверсии).
I
A
184
У пациентов с ПФ составляет ≥ 48 ч продолжительность, а также при известной продолжительности ПФ неизвестно, пероральные антикоагулянты рекомендуется при терапевтической дозе ≥ 3 недели до электрической или фармакологической кардиоверсии.
I
C
-
Внутривенный гепарин или НМГ рекомендуется для пациентов, которые не были обработаны с антикоагулянтами и требуют срочного электрической или фармакологической кардиоверсии.
I
C
-
Альтернатива к гепарину или НМГ
A TOE-guided стратегия может рассматриваться для пациентов, которые не имели лечения с антикоагулянтами и требуют срочного электрической или фармакологической кардиоверсии.
II b
C
-
Сочетание пероральных антикоагулянтов и антитромбоцитарных агентов не рекомендуется у пациентов с хронической (> 12 месяцев после острого события) коронарных или других артериальных заболеваний, из-за высокого риска развития серьезных кровотечений. Одноместная терапия пероральным антикоагулянтом предпочтительнее через 12 месяцев.
III
A
185
CHA2DS2-VASc = Сердечная недостаточность, Гипертония, Возраст ≥ 75 (в два раза), Диабет, Инсульт (в два раза), Сосудистые заболевания, Возраст 65-74, и Категория полов (женщины);
HAS-BLED = Гипертония, Аномальная почечной/печеночной функции ( 1 балл за каждого), Инсульт, история или предрасположенность Кровоизлияние , Лабильное международное нормализованное отношение, Пожилые (> 65), на препараты/ алкоголь одновременно (1 балл каждого);
А = класс рекомендаций
Б = уровень доказательности
С = ссылки
-
Рекомендации по управлению желудочковой аритмии при сердечной недостаточности
Рекомендации
КлассА
УровеньБ
СсылкиС
Рекомендуется, чтобы потенциальные отягчающие /персистирующей провоцирующие факторы (например, электролитные нарушения, использование проаритмическими препаратами, ишемия миокарда) следует искать и исправлять у пациентов с желудочковой аритмии.
I
C
-
Рекомендуется лечение иАПФ (или БРА), бета-блокаторы, и БМР должны быть оптимизированы у пациентов с желудочковой аритмии.
I
A
87–100
Рекомендация по коронарной реваскуляризации считается у пациентов с желудочковой аритмии и ишемической болезни сердца (см. раздел 13.2).
I
C
-
Рекомендованная ИКД имплантируется у пациентов с симптоматической или устойчивой желудочковой аритмии (желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков), разумное функциональное состояние, и в которых целью лечения является улучшение выживаемости.
I
A
144- 149
Амиодарон рекомендуется у пациентов с ИКД, которые по-прежнему имеют симптоматические желудочковые аритмии или рецидивирующих потрясений, несмотря на оптимальное лечение и устройство повторного программирования.
I
C
-
Катетерная абляция рекомендуется у пациентов с ИКД, которые продолжают иметь желудочковой аритмии вызывая периодические потрясения не предотворяющих с помощью оптимальных устройств обработки повторного программирования и амиодароном.
I
C
185
Амиодарон может рассматриваться как лечение, чтобы предотвратить повторение устойчивой симптоматической желудочковой аритмии, в противном случае оптимальное лечение пациентов, у которых ИКД считается нецелесообразным.
II b
C
-
Регулярное использование амиодарона не рекомендуется у пациентов с неустойчивой желудочковой аритмии из-за отсутствия выгоды и потенциальной токсичности препарата.
III
A
172,173
Другие антиаритмические препараты (в частности, класса I C агентов и дронедарон) не должны использоваться у пациентов с систолической СН из соображений безопасности (ухудшение СН, проаритмия и смерть).
III
A
176,178
иАПФ = ингибитор ангиотензин-превращающий фермент; БРА = блокатор рецепторов ангиотензина;
СН = сердечная недостаточность; ИКД = имплантируемая кардиовертер-дефибриллятор;
БМР = блокаторы минералокортикоидных рецепторов.
А = класс рекомендаций
Б = уровень доказательности
С = ссылки
Важность и управления других сопутствующих заболеваний при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса и сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса
Сердечная недостаточность и сопутствующие заболевания
Сопутствующие заболевания являются важным у пациентов с СН по четырем основным причинам. Во-первых, сопутствующих заболеваний могут повлиять на использование препаратов для лечения СН (например, он не может быть возможностью использовать ренин-ангиотензин ингибиторы системе некоторых пациентов с нарушением функции почек) (см. раздел 7.2). Во-вторых, препараты для лечения сопутствующих заболеваний может привести к ухудшению СН (например, НПВП для лечения артрита дано) (см. раздел 7.4). В-третьих, препараты, используемые для лечения СН и те, которые используются для лечения сопутствующих заболеваний также могут взаимодействовать друг с другом [например, бета-блокаторы и бета-агонистов для хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы] и снижению приверженности к лечению. Наконец, большинство сопутствующих заболеваний, связанных с ухудшением клинического состояния и являются предикторами плохого прогноза в СН (например, диабет). Это привело к некоторым сопутствующих заболеваний сами становятся целями для лечения (например, анемия).
Управление сопутствующих заболеваний является ключевым компонентом целостного лечения пациентов с СН (см. раздел 14).
Анемия
Анемия (определяется как концентрация гемоглобина < 13 г / дл у мужчин и < 12 г / дл у женщин) является общим в СН, особенно у госпитализированных пациентов. Она чаще встречается у женщин, пожилых людей, а также у пациентов с почечной недостаточностью. Анемия связана с больше симптомов, хуже функциональное состояние, больший риск госпитализации СН, а также снижение выживания.Стандартные диагностического обследования должны проводиться у пациентов с анемией. Исправимые причины должны рассматриваться в обычном порядке, хотя без определенной этиологии определяется у многих пациентов. Коррекция дефицита железа использованием железо было специально изучено у больных с СН (см. раздел 11.14).Значение эритропоэтин-стимулирующего средства для лечения анемии неясной этиологии неизвестно, но в настоящее время тестируется в большой смертности, заболеваемости РКИ.
Стенокардия
Бета-блокаторы являются эффективными средствами для стенокардии, а также существенным для лечения систолической СН. Некоторые другие эффективные антиангинальные препараты были исследованы в большом количестве пациентов с систолической СН и показали, чтобы были безопаснее (например, амлодипин, ивабрадина, и нитраты). Безопасность других антиангинальных средств, таких как никорандил и ранолазин является неопределенным, в то время как другие препараты, в частности, дилтиазем и верапамил, считаются небезопасными у больных СН с пониженной ФВ (хотя они могут быть использованы в СН с сохраненной ФВ). Чрескожная и хирургическая реваскуляризация это альтернативные подходы к лечению стенокардии (см. раздел 13). Коронарное шунтирование может снизить заболеваемость и смертность у больных СН с пониженной ФВ.
Кахексия
Обобщенный процесс, тратя всем частям тела [т.е. мышечной ткани (скелетные мышцы), жировой ткани (запасы энергии), и костной ткани (остеопороз)], могут возникнуть у 10-15% пациентов с СН, особенно СН с пониженной ФВ. Это серьезное осложнение связано с ухудшением симптомов и функциональных возможностей, более частые госпитализации и снижение выживаемости. Кахексия конкретно определен как непроизвольные, не отечная потеря веса ≥ 6% от общего веса тела в течение предыдущих 6-12 месяцев. Причины не известны, но могут включать в себя плохим питанием, нарушением всасывания, нарушение калорий и белкового баланса, гормонального сопротивление, провоспалительных иммунных активации нейрогуморальных расстройств, а также снижение анаболических стимулов. Потенциальные методы лечения включают стимуляторы аппетита, физических тренировок и анаболические агенты (инсулина, анаболических стероидов) в сочетании с применением пищевых добавок, хотя ни один из них не доказан и неизвестен об эффективности и безопасности.
Рак
Некоторые химиотерапевтические препараты могут вызывать (или усугубить) систолической дисфункцией ЛЖ и ХСН. Лучшим признали из них антрациклины (например, доксорубицин) и трастузумаб. Дексразоксан может обеспечить определенную кардиопротекции у пациентов, получающих антрациклины. Пре- и постоценку ФВ имеет важное значение для пациентов, получающих химиотерапию кардиотоксического, как описано в другом месте. Пациенты с систолической дисфункцией ЛЖ не должны получать дальнейшей химиотерапии и должны получать стандартное лечение для СН с пониженной ФВ. Облучение средостения также может привести к различным долгосрочным сердечно-сосудистых осложнений, хотя и менее частом использовании высоких доз, широкие поля лучевой терапии привело к снижению этих проблем.
Хроническая обструктивная болезнь легких
ХОБЛ и бронхиальая астма могут вызвать диагностические трудности, особенно в СН с сохраненной ФВ. Эти условия связаны с ухудшением функционального состояния и худшим прогнозом. Бета-блокаторы противопоказаны при астме, но не при ХОБЛ, хотя селективные бета-1-адренорецепторы (например, бисопролола, метопролола сукцинат, или небиволол) является предпочтительным. Оральные кортикостероиды вызывают задержку натрия и воды, что может привести к ухудшению СН, но это не считается проблемой с ингаляционных кортикостероидов. ХОБЛ является независимым предиктором худшего результата в СН.
-
Рекомендации для медикаментозного лечения стабильной стенокардии у пациентов с симптоматической СН (NYHA функциональный класс II-IV) и систолической дисфункцией ЛЖ
Рекомендации
КлассА
УровеньБ
СсылкиС
Шаг 1: Бета-блокаторы
Бета-блокаторы, рекомендуется в качестве предпочтительной терапии первой линии для облегчения стенокардии из-за связанных с этим преимуществ этого лечения (снижение риска СН в госпитализации и риска преждевременной смерти).
I
A
92–98
Альтернативы бета-блокаторов:
-
Ивабрадин должен рассматриваться у пациентов с синусовым ритмом, которые не переносят бета-блокатор, чтобы уменьшить стенокардию (эффективное антиангинальное лечение и безопасны в СН).
II а
A
112, 122
-
Оральное или чрескожное нитраты должны рассматриваться у пациентов с непереносимостью к бета-блокаторам, чтобы уменьшить стенокардию (эффективное антиангинальное лечение и безопасное в СН).
II а
A
114-116
-
Амлодипин должен рассматриваться у пациентов, с непереносимостью к бета-блокаторам, чтобы уменьшить стенокардию (эффективное антиангинальное лечение и безопасное в СН).
II а
A
188,189
-
Никорандил может рассматриваться у пациентов, с непереносимостью к бета-блокаторам, чтобы уменьшить стенокардию (эффективное антиангинальное лечение, но безопасность в СН не определен).
II b
C
-
-
Ранолазин может рассматриваться у пациентов, с непереносимостью к бета-блокаторам, чтобы уменьшить стенокардию (эффективное антиангинальное лечение, но безопасность в СН не определен).
II b
C
-
Шаг 2: Добавьте второго антиангинального препарата
Следующие могут быть добавлены к бета-блокаторам (или альтернативные) с учетом комбинаций не рекомендуется ниже.
Кроме того ивабрадин рекомендуется при сохраняющейся стенокардии, несмотря на лечение бета-блокаторами (или альтернативой), для облегчения стенокардии (эффективное антиангинальное лечение и безопасное в СН).
I
A
112, 12
Помимо, орального или чрескожного нитрата рекомендуется при сохраняющейся стенокардии, несмотря на лечение бета-блокаторами (или альтернативой), чтобы облегчить стенокардию (эффективное антиангинальное лечение и безопасное в СН).
I
A
114–116
Помимо, амлодипин рекомендуется при сохраняющейся стенокардии, несмотря на лечение бета-блокаторами (или альтернативной), для снятия стенокардию (эффективное антиангинальное лечение и безопасное в СН).
I
A
188,189
Добавление никорандила могут быть учтены при сохраняющейся стенокардии , несмотря на лечение бета-блокаторами (или альтернативой), для облегчения стенокардию (эффективное антиангинальное лечение, но безопасность в СН не определен).
II b
C
-
Помимо, ранолазин может быть учтены при сохраняющейся стенокардии, несмотря на лечение бета-блокаторами (или альтернативой), для снятия стенокардию (эффективное антиангинальное лечение, но безопасность в СН не определен).
II b
C
-
Шаг 3: Коронарная реваскуляризация
Коронарная реваскуляризация рекомендуется при сохраняющейся стенокардии, несмотря на лечении с двумя антиангинальными препараты (см. раздел 13).
I
A
190, 191
Альтернативы к коронарной реваскуляризации:
Третий антиангинальный препарат из перечисленных выше, могут быть учтены при сохраняющейся стенокардии, несмотря на лечении с двумя антиангинальными препараты (за исключением комбинаций не рекомендуется ниже).
II b
C
-
Следующие НЕ рекомендуется
-
Комбинация любого из ивабрадина, ранолазина и никорандила, потому что неизвестен безопасность.
-
Сочетание никорандила и нитратов (из-за отсутствия дополнительных эффективности).
III
III
C
C
-
-
Дилтиазем или верапамил не рекомендуется из-за их отрицательного инотропного действия и риска ухудшения СН
III
B
134
А = класс рекомендаций
Б = уровень доказательности
С = ссылки
-
Депрессия
Депрессия частая и связано с худшим клиническим состоянием и плохим прогнозом в СН. Это также может способствовать плохое соблюдение и социальной изоляции. Высокий индекс подозрения необходимы для постановки диагноза, особенно у пожилых людей. Регулярное обследование с использованием утвержденной анкеты является хорошей практикой. Психосоциального вмешательства и медикаментозного лечения являются полезными. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина считаются безопасными, в то время как трициклические антидепрессанты не являются, поскольку они могут привести к артериальной гипотензии, ухудшения СН и аритмии.
Диабет
Дисглюземия и диабет очень распространены в СН, и диабет связан с бедным функциональным состоянием и худшим прогнозом. Диабет можно предотвратить путем обработки с помощью БРА и, возможно, ингибиторы АПФ. Бета-блокаторы не противопоказаны при сахарном диабете и являются эффективными в плане улучшения результатов у больных сахарным диабетом, как в не-диабетиков, хотя различные бета-блокаторы могут оказывать различное влияние на гликемический индекс. Тиазолидиндионы (глитазоны) вызывают задержку натрия и воды и повышенным риском ухудшения СН и госпитализации, и его следует избегать (см. рекомендации, раздел 7.4). Метформин не рекомендуется у пациентов с тяжелой почечной или печеночной недостаточности из-за риска развития молочнокислого ацидоза, но широко (и видимо, безопасно), используется у других пациентов с СН. Безопасность новых анти-диабетических препаратов в СН неизвестно.
Эректильная дисфункция
Эректильная дисфункция должна рассматриваться в обычном порядке; ингибиторы фосфо-диэстераза V не противопоказаны в других, чем у пациентов, принимающих нитраты. Действительно краткосрочные исследования показали, что эти препараты имеют благоприятные гемодинамические и другие эффекты у пациентов СН с пониженной ФВ. Есть, однако, сообщений о ингибиторов фосфодиэстеразы V вызывающие ухудшение препятствуя выносящего тракта ЛЖ у больных с гипертрофической кардиомиопатией, которая может быть беспокойством у некоторых пациентов СН с сохраненной ФВ.
Подагра
Гиперурикемия и подагра являются общими в СН и могут быть вызваны или усугубляются мочегонным средством в лечении. Гиперурикемия связан с худшим прогнозом в СН с пониженной ФВ. Ингибиторов ксантиноксидазы (аллопуринол, оксипуринол) может быть использован для предотвращения подагры, хотя их безопасность в СН с пониженной ФВ является неопределенным. Приступы подагры лучше лечить, чем колхицин с НПВП (хотя колхицина не должен использоваться у пациентов с очень тяжелой почечной дисфункции и может вызвать диарею). Внутрисуставные кортикостероиды являются альтернативой для моносуставной подагры, но системные кортикостероиды вызывают задержку натрия и воды.