ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 21.11.2021
Просмотров: 1322
Скачиваний: 1
Ингибиторы ренина
Одним из прямых если ингибиторами ренина (алискирен) в настоящее время оценивается в два заболеваемости и смертности РКИ. В настоящее время не рекомендуется в качестве альтернативы иАПФ или БРА.
Пероральные антикоагулянты
Другие, чем у пациентов с ПФ (как СН с пониженным ФВ и СН с повышенным ФВ), нет никаких доказательств того, что пероральные антикоагулянты снижают смертность и заболеваемость по сравнению с плацебо или аспирином (см. раздел 10.1).
Не рекомендуемое лечение (Считается причиной вреда)
|
Лечение (или комбинации процедур), которые могут причинить вред у пациентов с симптоматической (NYHA класса II-IV) систолической сердечной недостаточностью |
|||
|
Рекомендации |
КлассА |
УровеньБ |
СсылкиС |
|
Тиазолидиндионы (глитазоны) не должны быть использованы как они вызывают ухудшение и увеличение риска госпитализации. |
III |
A |
131–133 |
|
Большинство БКК (за исключением амлодипина и фелодипина) не должны использоваться, поскольку они имеют отрицательный инотропный эффект и могут привести к ухудшению. |
III |
B |
134 |
|
НПВП и ингибиторов ЦОГ-2 следует избегать, если это возможно, поскольку они могут вызывать задержку натрия и воды, ухудшение функции почек и ухудшение СН. |
III |
B |
135, 136 |
|
Добавление БРА (или ингибитор ренина) в комбинации ингибитора АПФ и антагонисты минералокортикоидов не рекомендуется из-за риска нарушения функции почек и гиперкалиемии. |
III |
C |
- |
|
А = класс рекомендаций Б = уровень доказательности С = ссылки |
|||
Диуретики
Влияние диуретиков на смертность и заболеваемость не изучались у пациентов с СН, в отличие от ингибиторов АПФ, бета-блокаторы, и БМР (и других методов лечения). Тем не менее, мочегонные средства снятия одышки и отеков и рекомендуется для этой причине у пациентов с признаками и симптомами перегрузки, независимо от ФВ.
Петлевые диуретики производят более интенсивные и более короткий диурез, чем тиазидные, которые вызывают более мягкий и длительный диурез. Тиазиды могут быть менее эффективными у пациентов со сниженной функцией почек. Петлевые диуретики, как правило, предпочитают тиазиды в СН с пониженной ФВ, хотя они действуют синергически и комбинации могут быть использованы (как правило, на временной основе) для лечения устойчивых отек.
Цель использования диуретиков является достижение и поддержание эуволемии ("сухой вес" пациента) с самой низкой достижимой дозе. Это означает, что доза должна быть скорректирована, в частности, после восстановления сухого веса тела, чтобы избежать риска обезвоживания приводит к артериальной гипотензии и почечной дисфункции. Это может снизить сердечный выброс у больных СН с повышенной ФВ и часто без нужды не позволяет использовать (или достижение целевой дозы), другие болезни изменения терапии, такие как ингибиторы АПФ (или БРА) и БМР у больных СН с пониженной ФВ. Многие пациенты могут обучаться самостоятельно регулировать дозу мочегонных их, на основе мониторинга симптомов / признаков перегрузки и ежедневные измерения веса.
Практическое руководство по использованию диуретиков приведено на веб-таблице 15 и дозы диуретиков обычно используемые показаны в таблице 16.
Использование калийсберегающих диуретиков и препараты калия:
-
Если калий-убыточное мочегонное используется в комбинации с ингибитором АПФ и БМР (или БРА), замены калий обычно не требуется.
-
Серьезная гиперкалиемия может возникнуть, если калийсберегающих диуретиков или добавки принимаются в дополнение к комбинации иАПФ (или БРА) и БМР.
-
Использование всех трех ингибиторами АПФ, БРА и БМР не рекомендуется.
|
Таблица 16 Дозы диуретиков обычно используется для лечения сердечной недостаточности (с и без сохранившиеся фракция выбросом, хронической и острой) |
|||||
|
Диуретики |
Начальная доза (мг) |
Обычная суточная доза (мг) |
|||
|
Петлевые диуретики А |
|||||
|
Фуросемид |
20 – 40 |
40 – 240 |
|||
|
Буметанид |
0.5 – 1.0 |
1 – 5 |
|||
|
Торасемид |
5 – 10 |
10 – 20 |
|||
|
Тиазиды Б |
|||||
|
Бендрофлюметиазид |
2.5 |
2.5 – 10 |
|||
|
Гидрохлоротиазид |
25 |
12.5 – 100 |
|||
|
Метолазон |
2.5 |
2.5 – 10 |
|||
|
Индапамид С |
2.5 |
2.5 – 5 |
|||
|
Калийсберегающие диуретики Д |
|||||
|
|
+иАПФ /БРА |
-иАПФ /БРА |
+иАПФ /БРА |
-иАПФ /БРА |
|
|
Спиронолактон / эплеренон |
12.5 – 25 |
50 |
50 |
100 – 200 |
|
|
Амилорид |
2.5 |
5 |
5 – 10 |
10 – 20 |
|
|
Триамтерен |
25 |
50 |
100 |
200 |
|
|
А = Оральные или внутривенные, доза может нуждаться в корректировке в соответствии со статусом объем / вес; чрезмерных дозах может привести к почечной недостаточности и ототоксичности. Б = Не используйте тиазидные, если скорость клубочковой фильтрации, 30 мл / мин, за исключением случаев, предписанных синергически с петлевыми диуретиками. С = Индапамид не является тиазидных сульфонамида. Д = Минералокортикоидные антагонисты (БМР), т.е. спиронолактон / эплеренон всегда предпочтительнее. Амилорид и триамтерен не должно быть объединено с БМР. |
|||||
Фармакологическое лечение сердечной недостаточности с "сохранивщиемся" фракцием выброса (диастолическая сердечная недостаточность)
Никакого лечения до сих пор не показали, убедительнее, для снижения заболеваемости и смертности у пациентов с СН сохраненной ФВ. Диуретики используются для управления задержку натрия и воды и уменьшить одышку и отек, как в СН с пониженной ФВ. Адекватное лечение артериальной гипертонии и ишемии миокарда также считается важным, так как является контроль ЧСС у пациентов с ПФ (см. раздел 11). Два очень небольших исследований (30 больных каждой) показали, что сердце ограничения скорости блокаторов кальциевых каналов (БКК) верапамил может улучшить способность к физической нагрузке и симптомов у этих пациентов. Ограничение скорости БКК также может быть полезно для контроля ЧСС у пациентов с ПФ и в лечении гипертонии и ишемии миокарда (который не так у больных с СН пониженной ФВ, где их отрицательное инотропное действие может быть опасно). Бета-блокаторы могут также быть использованы для контроля ЧСС у пациентов с СН сохраненной ФВ и ПФ.
Препаратов, которые следует избегать в СН с пониженной ФВ (см. раздел 7.4) также следует избегать в СН сохраненной ФВ, за исключением БКК.
Ключевым испытанием смертности и заболеваемости на сегодняшний день являются:
-
3023 пациента кандесартана при сердечной недостаточности: оценка снижения смертности и заболеваемости (CHARM)-Сохраненное испытание, который не показал снижение на первичном комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистой смерти или в госпитализации с СН ).
-
850 пациента Периндоприл для пожилых людей с хроническими сердечной недостаточностью (PEP-CHF), который не показал снижение на первичном составной конечной точки смерти или в госпитализации с СН.
-
4128 пациента ирбесартана при сердечной недостаточности с сохраненной систолической функции (I-Preserve), который не показал снижение на первичном композитных результатах смерти или сердечно-сосудистой в госпитализации с СН (в частности, СН, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, аритмия, инсульта)
Нехирургическое устройство для лечения сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (систолическая сердечная недостаточность)
В этом разделе рассматривается использование ИКД и РТС. Хотя никаких новых ИКД РКИ завершена после публикации в 2008 году руководящие принципы, было несколько важных РКИ использовании РТС, которые были изменены рекомендации (см. ниже). Другие технологии, включая носимые жилеты и имплантируемых дефибриллятор мониторов (либо «автономное» или включены в другие устройства) из исследовательского интереса, но еще не имеют достаточно доказательств, за их поддержку и рекомендаций.
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
Примерно половина случаев смерти у пациентов с СН, особенно в тех, с легкими симптомами, возникают внезапно и неожиданно, и многие, если не большинство, из них связаны с желудочковой аритмии (в то время как другие могут быть связаны с брадикардии и асистолии). Предупреждению внезапной смерти является важной целью в СН. В то время как ключевые болезнь-модифицирующие нейрогуморальные антагонисты упоминалось ранее снижения риска внезапной смерти, они не прервут его. Конкретные антиаритмические препараты не уменьшают этот риск (и, возможно, даже увеличить ее). По этой причине, ИКД играют важную роль в снижении риска смерти от желудочковой аритмии.
Вторичная профилактика внезапной сердечной смерти
Основные доказательства:
ИКД снижает смертность у переживших остановку сердца и у пациентов с симптоматической устойчивой желудочковой аритмии. Следовательно, ИКД рекомендуется у таких пациентов, независимо от ФВ, с хорошим функциональным статусом, продолжительность жизни >1 года, и где цель заключается в увеличении выживаемости.
Первичная профилактика внезапной сердечной смерти
Основные доказательства:
-
Внезапная сердечная смерть в испытании СН (SCD-HeFT) поступило 2521 пациентов с неишемической дилатационной кардиомиопатией или ишемической СН без предварительного симптоматической желудочковой аритмией, и ФВ ≤ 35%, которые были в NYHA функциональный класс II или III. Эти пациенты были рандомизированы в группу плацебо, амиодарон, или ИКД, в дополнение к обычному лечению, включая ингибиторы АПФ или БРА (96%) и бета-блокаторы (69%); Использование БМР не сообщается.
-
ИКД лечение привело к смерти ОСР 23% (P = 0,007) за средний период наблюдения на 45,5 месяцев. Это преимущество было дополнительным к тому, накопленный в обычное лечение, в том числе ингибиторов АПФ и бета-блокаторов. Амиодарон не снижал смертность.
-
АСР смертности с ИКД составила 6,9%, что эквивалентно ЧБНЛ (на 45,5 месяцев отложить одну смерть) 14.
-
Дополнительная поддержка для использования ИКД происходит от Испытательные Многоцентровые Автоматический Дефибриллятор Имплантации II (MADIT-II), РКИ, в котором пациенты с перенесенным инфарктом миокарда и ФВ ≤ 30% (59% из которых находятся в NYHA класса II или III ) было назначено либо обычное лечение или обычное лечение плюс ИКД. Использование ИКД привело к 31% ОСР смертности. Два других РКИ показали никакой пользы у больных с ИКД ранней (≤ 40 дней) после инфаркта миокарда. Вот почему ИКД применения у пациентов с ишемической болезнью сердца получает уровень доказательности, но только у больных > 40 дней после острого инфаркта миокарда.
-
Существует меньше доказательств того, у пациентов с неишемической СН с одной среднего размера исследовании [Оценка Лечения Неишемической Кардиомиопатии Дефибриллятором (DEFINITE), n = 458] показывает только незначительную тенденцию к снижению смертности и, следовательно доказательство уровня B.
-
ИКД имплантации следует рассматривать только после достаточного периода оптимизации медикаментозной терапии (не менее 3 месяцев), и только тогда, когда ФВ остается неизменно низким.
-
ИКД терапия не показана пациентам в NYHA класса IV с тяжелой, резистентным препаратам, симптомы, которые не являются кандидатами на РТС, вспомогательные устройства для желудочков или трансплантация сердца (потому что такие пациенты имеют очень ограниченную продолжительность жизни и имеют больше шансов умереть от неисправности насоса).
-
Пациенты должны быть проинформированы о целях в ИКД и осложнений, связанных с его использованием (преимущественно несоответствующих шок).
-
Если СН ухудшается, дезактивация ИКД пациента может быть рассмотрен после соответствующего обсуждения с пациентом и воспитателем.
-
Рекомендации по применению имплантации кардиовертер-дефибрилляторов у пациентов с сердечной недостаточностью
Рекомендации
КлассА
УровеньБ
СсылкиС
Вторичная профилактика
ИКД рекомендуется у пациентов с желудочковой аритмии вызывая гемодинамической нестабильности, которая, как ожидается, чтобы выжить в течение > 1 год с хорошим функциональным состоянием, чтобы уменьшить риск внезапной смерти.
I
A
144–147
Первичная профилактика
ИКД рекомендуется у пациентов с симптоматической СН (NYHA класса II-III) и ФВ ≤ 35%, несмотря на ≥ 3 месяцев лечения с оптимальным фармакологической терапии, который, как ожидается, чтобы выжить в течение > 1 год с хорошим функциональным состоянием, чтобы уменьшить риск внезапной смерти.
-
Ишемическая этиология и > 40 дней после острого инфаркта миокарда
I
A
148,149
-
Неишемической этиологии
I
B
149
А = класс рекомендаций
Б = уровень доказательности
С = ссылки
-
Ресинхронизационная терапия сердца
Два крупных рандомизированных контролируемых исследований показали, что РТС является преимуществом у пациентов с легким (NYHA класс II) симптомом, а также у тех, кто более тяжелое симптоматическое. Существует мало сомнений, что пациенты должны выжить с хорошим функциональным состоянием для > 1 года должны получать РТС если они находятся в синусовом ритме, их низкой фракцией выброса левого желудочка (≤ 30%), длительность QRS заметно длительное (≥ 150 мс), и ЭКГ показывает морфологию левой ножки пучка Гиса , независимо от тяжести симптомов. Существует меньше консенсус относительно пациентов с правой ножки пучка Гиса или межжелудочковой задержки проводимости (на основе анализа подгрупп), а в ПФ (потому что большинство испытаний исключены этих пациентов и потому, что высокий уровень вспомогательных устройств желудочков будет препятствовать к ресинхронизации). Еще одна область дискуссии, что делать СН с пониженной ФВ у пациентов без показаний для РТС, кто нуждается в обычных кардиостимуляторов. Возможность того, что пациенты с длительностью комплекса QRS < 120 мс может иметь «механической десинхронизации (обнаруживаемых изображений) и может извлечь выгоду из РТС является еще одной областью научных интересов, но еще предстоит доказать.
-
Рекомендации по использованию РТС, где доказательства сильны - пациенты на фоне синусового ритма с функциональным классом NYHA III и IV класса амбулаторной сердечной недостаточности и персистентной пониженной фракцией выброса, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение
Рекомендации
КлассА
УровеньБ
СсылкиС
БЛНПГ QRS морфология
РТС-П/РТС-Д рекомендуется у пациентов на фоне синусового ритма с длительностью QRS ≥ из 120 мс, БЛНПГ QRS морфологии и ФВ ≤ 35%, которые, как ожидается, чтобы выжить с хорошим функциональным состоянием в течение > 1 года, чтобы уменьшить риск СН в госпитализации и риск преждевременной смерти.
I
A
156, 157
Без БЛНПГ QRS морфология
РТС-П/РТС-Д должна рассматриваться у пациентов на фоне синусового ритма с продолжительностью ≥ 150 мс, независимо от морфологии QRS, и ФВ ≤ 35%, которые, как ожидается, чтобы выжить с хорошим функциональным состоянием в течение > 1 года для снижения риска СН в госпитализации и риск преждевременной смерти.
IIa
A
156, 157
РТС-Д = ресинхронизационная терапия сердца - дефибриллятором; РТС-П = ресинхронизационная терапия сердца - кардиостимулятоом; БЛНПГ = блокада левой ножки пучка Гиса;
А = класс рекомендаций
Б = уровень доказательности
С = ссылки
-
Рекомендации по использованию РТС, где доказательства сильны - пациенты на фоне синусового ритма с функциональным классом NYHA II с сердечной недостаточности и персистентной пониженной фракцией выброса, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение
Рекомендации
КлассА
УровеньБ
СсылкиС
БЛНПГ QRS морфология
РТС, предпочтительно РТС-Д рекомендуется у пациентов на фоне синусового ритма с длительностью ≥ 130 мс, БЛНПГ QRS морфология и ФВ ≤ 30%, которые, как ожидается, чтобы выжить в течение > 1 года с хорошим функциональным состоянием, чтобы уменьшить риск СН в госпитализации и риск преждевременной смерти.
I
A
154, 155
Без БЛНПГ QRS морфология
РТС, предпочтительно РТС-Д должна рассматриваться у пациентов на фоне синусового ритма с длительностью ≥ 150 мс, независимо от морфологии QRS, и ФВ ≤ 30%, которые, как ожидается, чтобы выжить в течение > 1 года с хорошим функциональным статусом, уменьшить риск СН в госпитализации и риск преждевременной смерти.
IIa
A
154, 155
РТС-Д = ресинхронизационная терапия сердца - дефибриллятором; РТС-П = ресинхронизационная терапия сердца - кардиостимулятоом; БЛНПГ = блокада левой ножки пучка Гиса;
А = класс рекомендаций
Б = уровень доказательности
С = ссылки