ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 21.11.2021
Просмотров: 1324
Скачиваний: 1
Рекомендации по ресинхронизационной терапии сердца, где доказательства бесспорные
Основные доказательства, подтверждающие использование ресинхронизационной терапии сердца.
От умеренной к тяжелой симптоматической СН:
-
Два ключевых плацебо-контролируемых рандомизированных контролируемых исследований [Сравнение медикаментозной терапии, стимуляции и дефибрилляции сердца (COMPANION) и ресинхронизация сердца в исследований СН (CARE-HF)] 2333 рандомизированных пациентов с умеренной и тяжелой симптоматической СН (NYHA класс III или IV ) либо на оптимальную медикаментозную терапию или оптимальную медикаментозную терапию плюс РТС. Пациенты в COMPANION должны были быть в синусовом ритме, чтобы иметь ФВ ≤ 35%, а длительность не менее 120 мс, а госпитализация СН или эквивалент в предыдущем году. Пациенты в CARE-HF должны были быть в синусового ритма и иметь ФВ ≤ 35%, продолжительность ≥ 120 мс (если длительность 120-149 мс других эхокардиографических критериев десинхронизации должны были быть выполнены), и конечный диастолический размер ЛЖ не менее 30 мм (индексированный по высоте).
-
Каждый из этих двух исследований показали, что РТС снижает риск смерти от любой причины и госпитализации по поводу ухудшения СН [ОСР в смерти 24% с РТС-кардиостимулятор (РТС-П) и на 36% с РТС-дефибриллятора (РТС-Д) в COMPANION на 36% с РТС-П в CARE-HF]. В CARE-СН ОСР в госпитализации СН с РТС-П составила 52%. Эти преимущества являются дополнительными к тем, накопленный с обычным лечением, в том числе мочегонные, дигоксины, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, и БМР.
-
АСР с РТС-Д в составной результат сердечно-сосудистой смерти или сердечно-сосудистой госпитализации в COMPANION составил 8,6%, что эквивалентно ЧБНЛ (по средней продолжительности наблюдения за 16 месяцев) отложить одно событие из 12. Соответствующие цифры для РТС-П в CARE-HF (по средним периодом наблюдения 29 месяцев) были АСР на 16,6% и ЧБНЛ 6.
-
Эти исследования также показали, что РТС улучшает симптомы, качество жизни, и желудочковой функции. Другие исследования показали, что эти агенты улучшить толерантность к физической нагрузке.
-
Потому что это тяжелых пациентов с симптомами могут извлечь большую пользу и потому, что не было никакой подгруппе пациентов, которые явно не выиграют от РТС, физических лиц в NYHA функциональный класс III и IV были даны самые широкие показания для РТС.
От легкой до среднетяжелой симптоматической СН:
-
Два ключевых плацебо-контролируемых рандомизированных испытаний 3618 пациентов с легкой (MADIT-CRT, 15% NYHA класс I и 85% NYHA класса II) до умеренно [Ресинхронизация / дефибрилляции для амбулаторного сердечной недостаточности (RAFT), 80% NYHA класса II и 20 % NYHA класс III] симптоматическое СН либо оптимальную медикаментозную терапию плюс ИКД или оптимальную медикаментозную терапию плюс РТС-Д. Пациенты в MADIT-CRT должны были иметь ФВ ≤ 30%, продолжительность ≥ 130 мс, и быть в синусового ритма. Пациенты в RAFT должны были иметь ФВ ≤ 30%, а продолжительность ≥ 120 мс (13% поступивших пациентов ФП с хорошо контролируемой ЧСС).
-
Каждый из этих двух исследований показали, что РТС снижает риск первичной комбинированной конечной точки смерти или госпитализации СН (СН события в MADIT-CRT) (ОСР 34% в MADIT-CRT и 25% в RAFT). Существовал 25% снижение смертности от всех причин в RAFT (P = 0,003), но смертность не снижается в MADIT-CRT. Эти преимущества являются дополнительными к тем, накопленный с обычным лечением, в том числе мочегонные, дигоксины, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, БМР и ИКД.
-
АСР в основной составной смертности, заболеваемости конечной точкой в MADIT-CRT составил 8,1%, что эквивалентно ЧБНЛ (в среднем 2,4 года отложить одно событие) 12. Соответствующие цифры для RAFT были АСР 7,1% и ЧБНЛ 14 (в среднем за 40 месяцев).
-
Эти исследования также показали, что РТС улучшает симптомы, качество жизни, и желудочковой функции. Другие исследования показали, что эти агенты улучшают толерантность к физической нагрузке.
-
Оба MADIT-CRT и RAFT показали значительное лечение по-подгруппы взаимодействие которых длительность изменен эффект лечения (РТС оказалась более эффективной у больных с ≥ 150 мс) и пациентов с БЛНПГ QRS морфология также, казалось, получить больше пользы, чем те, с блокадой правой пучка Гиса или дефект межжелудочковой проводимости (эти группы в значительной степени пересекаются, так как пациенты с БЛНПГ QRS морфология, скорее всего, имеют длительность ≥ 150 мс). Эти выводы подтверждаются эхокардиографического анализа. По этим причинам, у пациентов с легкими симптомами, РТС рекомендуется только в тех либо с длительностью ≥ 150 мс или ≥ 130 мс плюс картины БЛНПГ QRS морфология.
Рекомендации по ресинхронизационной терапии сердца, где доказательства сомнительны
Два наиболее часто встречающихся клинических ситуаций, где мало надежных свидетельств (или против) РТС ПФ и когда пациент с пониженным ФВ имеет показания к обычной стимуляции и никаких других показаний для РТС.
Предсердная фибрилляция:
Одно маленькое, простое слепое исследование [Многоузлового Стимуляции Кардиомиопатии (MUSTIC)] включены 59 пациентов СН с пониженным ФВ с персистирующей / постоянной ПФ, медленный скорость необходимым для постоянной стимуляции желудочков, и темп продолжительность ≥ 200 мс.Исследование имело перекрестный дизайн (3 месяца обычной стимуляции против 3 месяца РТС). Был отмечен высокий уровень отсева (42%) и не было никакой разницы в первичной конечной точке тест с 6-минутной ходьбы. Ключевым больших РКИ РТС всех исключенных пациентов в ПФ, за исключением RAFT. RAFT включены 229 пациентов с постоянной ПФ или трепетания или с регулируемой скоростью желудочка (≤ 60 ударов в минуту в состоянии покоя и ≤ 90 ударов в минуту в течение теста 6-минутной ходьбой) или с запланированными АВ абляции перехода. Дальнейший анализ не выявил значимого взаимодействия между базовым и ритма лечебного эффекта, но эта подгруппа представлена лишь небольшая часть от общей численности населения. Другие данные о том, что у пациентов с фибрилляцией предсердий (без абляции АВ узловая) могут извлечь выгоду из РТС ограничены, будучи наблюдений в природе.
Пациенты с указанием для обычной прохождение:
Все основные РКИ РТС, за исключением RAFT, исключены пациенты с обычным показанием к стимуляции. RAFT включены 135 больных с развивающейся длительность ≥ 200 мс, подгруппа слишком мало для полноценного анализа. Обычное право желудочковое прохождение , однако, изменяет нормальную последовательность сердечных активации аналогичным способом БЛНПГ QRS морфология, а также экспериментальные и наблюдательные данные позволяют предположить, что это может привести к ухудшению систолической функции ЛЖ. Именно на этой основе РТС рекомендуется в качестве альтернативы обычной право желудочковым прохождении у больных с СН с пониженной ФВ, которые имеют стандартные показания для прохожденией или которые требуют изменения генераторов или пересмотра обычного кардиостимуляторов.
|
Рекомендации по использованию РТС, где доказательства больных сомнителен с симптомами СН (NYHA функциональный класс II-IV) и персистентной пониженной ФВ, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение или симптомы с обычным прохождением. |
|||
|
Рекомендации |
КлассА |
УровеньБ |
СсылкиС |
|
Пациенты с постоянной ПФ |
|||
|
РТС-П/РТС-Д может рассматриваться у пациентов в NYHA функциональном классе III или амбулаторной классе IV с длительностью комплекса QRS 120 мс и ФВ ≤ 35%, которые, как ожидается, чтобы выжить с хорошим функциональным состоянием в течение > 1 года, чтобы уменьшить риск ухудшения СН, если: |
|
|
|
|
• Пациенту требуется ходить из-за пониженной ЧСС |
II b |
C |
– |
|
• Кардиостимулятор пациента зависит от результата абляции АВ узла |
II a |
B |
163а |
|
• ЧСС ≤ 60 уд/мин в покое и ≤ 90 уд/мин при физической упражнений. |
II b |
C |
– |
|
Пациенты с указанием симптомов с обычной прохождением и никаких других показаний для РТС |
|||
|
У пациентов, которые, как ожидаются, что выжуть с хорошим функциональным состоянием в течение > 1 года: |
|
|
|
|
• РТС следует рассматривать в тех, в NYHA функциональном классе III или амбулаторной классе IV с ФВ ≤ 35%, независимо от продолжительности комплекса QRS, чтобы уменьшить риск ухудшения СН |
II a |
C |
– |
|
• РТС может рассматриваться в тех, в NYHA функциональном классе II с ФВ ≤ 35%, независимо от продолжительности комплекса QRS, чтобы уменьшить риск ухудшения СН. |
II b
|
C
|
–
|
|
РТС-Д = ресинхронизационная терапия сердца - дефибриллятором; РТС-П = ресинхронизационная терапия сердца - кардиостимулятоом; БЛНПГ = блокада левой ножки пучка Гиса; А = класс рекомендаций Б = уровень доказательности С = ссылки |
|||
Аритмии, брадикардии и атриовентрикулярные блокады у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса и сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса
Управление аритмии обсуждается в других руководствах ESC, и этот раздел сосредотачивается только на аспектах, которые имеют особое значение для больных с СН.
Предсердная фибрилляция
ПФ является наиболее распространенной аритмией в СН, это увеличивает риск тромбоэмболических осложнений (в частности, инсульт) и может привести к ухудшению симптомов. Если ПФ является независимым предиктором смертности является менее определенной, как, может ли она привести к систолического СН ("тахикардиомиопатия»).
ПФ должны быть классифицированы и управляется в соответствии с действующими руководящими принципами ПФ (т.е. первый эпизод, пароксизмальная, персистентная, давние стойкие, или постоянные), с учетом неопределенности в отношении фактической продолжительности эпизода и о предыдущих эпизодах незамеченными.
Следующие вопросы должны рассматриваться у пациентов с СН и ФП, особенно первый эпизод ФП или пароксизмальной ФП:
-
Определение исправимых причин (например, гипертиреоз, электролитные нарушения, неконтролируемая артериальная гипертензия, заболевания митрального клапана).
-
Выявление потенциальных провоцирующих факторов (например, недавняя операция, грудные инфекции или обострение хронической болезни легких / астма, острая ишемия миокарда, алкоголь), поскольку это может определить, является ли стратегия ритм-контролем предпочтительнее как стратегия управлением пульсом.
-
Оценка профилактики тромбоэмболии.
Управление пульсом
Подход к контролю ЧСС у пациентов с СН и ФП показано на рисунке 3. Рекомендации для ступенчатого использования отдельных процедур у больных СН с пониженной ФВ
|
Рисунок 3 Рекомендации для контроля ЧСС у пациентов с сердечной недостаточностью и стойкой/постоянной предсердной фибрилляции и никаких признаков острой декомпенсации *. |
|
СН
с пониженной
ФВ
СН сохраненным
ФВ
Ограничение
ЧСС с БКК (или бета-блокаторы)
**
Бета-блокаторы
***
ЧСС под
контролем?
ДА
НЕТ
ЧСС под
контролем?
ДА
НЕТ
Добавить
дигоксин
Добавить
дигоксин
ЧСС под
контролем?
ЧСС под
контролем?
НЕТ
НЕТ
ДА
ДА
Замените
амиодарон на дигоксина
Замените
бета-блокаторов (или БКК) на дигоксин
ЧСС под
контролем?
ЧСС под
контролем?
НЕТ
НЕТ
ДА
ДА
Обратиться
консультацию специалиста, в том числе
рассмотрение абляции АВ узлов
Обратиться
консультацию специалиста, в том числе
рассмотрение абляции АВ узлов
Поддерживающая
терапия
|
|
* Профилактика тромбоэмболий также должны рассматриваться параллельно. **БКК следует избегать в СН с пониженным ФВ. ***Бета-блокаторы может вызвать ухудшение у остро декомпенсированных больных в СН с пониженным ФВ (см. раздел острой сердечной недостаточности). |
приведены ниже. Для управления скоростью у больных СН с пониженной ФВ, бета-блокаторы предпочтительнее, чем дигоксин как последний не обеспечивает контроль скорости во время тренировки. Кроме того, бета-блокаторы имеют благоприятное воздействие на смертность и заболеваемость систолического СН таковой (см. выше). Сочетание дигоксин и бета-блокаторы более эффективны, чем бета-блокаторов в одиночестве в борьбе с ЧСС в покое.
У больных с СН сохраненным ФВ, ограничение ЧСС БКК (верапамил и дилтиазем) являются эффективной альтернативой бета-блокаторы (но их использование не рекомендуется пациентам СН с пониженной ФВ, как их негативного инотропного действия могут еще больше замедляет систолической функции). Комбинация дигоксина и ограничение ЧСС БКК является более эффективным, чем БКК в единстве в контроле за ЧСС в состоянии покоя.
Оценка контроля за ЧСС при физической нагрузке требуется либо амбулаторное мониторирование ЭКГ или измерения ЧСС во время умеренных физических нагрузках. Оптимальный ЧСС у больных с СН и ПФ является неопределенным, поскольку одно РКИ сравнения с снисходительным и точным контроля ЧСС ЧСС включено очень мало пациентов с СН. В фибрилляции предсердий и застойной сердечной недостаточности (AF-CHF) исследование (которое показало аналогичные результаты для как контроля ЧСС по сравнению со стратегией управления ритмом) целевой показатель был 80 ударов в минуту в покое и, 110 уд/мин в течение теста 6-минутной ходьбой.
В крайнем случае, АВ абляции узлов и стимуляции могут потребоваться;
В этой ситуации у пациентов с систолическим СН, РТС можно рассматривать вместо обычной ходьбы (см. раздел 9.2).
Контроль ритма
У пациентов с хронической СН, стратегия – ритм - контроля (в том числе фармакологических или электрической кардиоверсии) не было продемонстрировано, что превосходит ЧСС управления стратегией по снижению смертности или заболеваемости. Эта стратегия, вероятно, лучше для пациентов с обратимой вторичной причиной ФП (например, гипертиреоз) или очевидные осадителя (например, последние пневмония) и у пациентов, которые не переносят ПФ после оптимизации контроль ЧСС и СН терапии. Амиодарон является единственным антиаритмиком, которое должно использоваться у пациентов систолическим СН. Роль катетерной аблации в качестве стратегии контроля ритма в СН в настоящее время неопределенно.
У пациентов с ОСН, неотложная кардиоверсия может быть обязан устранить глубокой гемодинамической нестабильности (см. раздел 12.2).
|
Рекомендации для контроля ЧСС у пациентов с симптоматической СН (NYHA функциональном классе II-IV), систолической дисфункции ЛЖ, стабильная/ персистирующая ПФ и никаких признаков острой декомпенсации |
|||
|
Рекомендации |
КлассА |
УровеньБ |
СсылкиС |
|
Шаг 1: Бета-блокаторы |
|||
|
Бета-блокаторы, рекомендуется в качестве предпочтительной терапии первой линии для контроля ЧСС из-за связанных с этим преимуществ этого лечения (снижение риска госпитализации по поводу ухудшения СН и снижение риска преждевременной смерти). |
I |
A
|
92–98 |
|
Шаг 1: Альтернативное лечение |
|||
|
I |
B |
113 |
|
II b |
C |
– |
|
II b |
C |
– |
|
Шаг 2: Дигоксин |
|||
|
Дигоксин рекомендуется как предпочтительный второй препарат, в дополнение к бета-блокатору, чтобы контролировать ЧСС у пациентов с неадекватным ответом на бета-блокаторов. |
I |
B |
113 |
|
Шаг 2: Альтернативное лечение |
|||
|
II b |
C |
– |
|
II b
|
C
|
–
|
|
Не более двух из трех бета-блокатору, дигоксина и амиодарон (или любой другой наркотик подавления сердечной проводимости) следует рассматривать в связи с риском тяжелой брадикардии, третьей степени АВ блокады, и асистолии. |
II b |
C |
– |
|
А = класс рекомендаций Б = уровень доказательности С = ссылки |
|||
Профилактика тромбоэмболий
Профилактика тромбоэмболий у пациентов с СН и ФП должна основываться на сердечной недостаточности, гипертония, возраст ≥ 75 (в два раза), диабет, инсульт (в два раза)-сосудистые заболевания, возраста 65-74 и пол категории (женщины) (CHA2DS2-Vasc) счет (см. таблицу 17), в соответствии с руководящими принципами ESC 2010 AF. Большинство пациентов с систолическим СН будет иметь оценку риска в соответствии с прочным показанием для (число баллов ≥ 2), или предпочтение, пероральные антикоагулянты (оценка = 1), хотя риск кровотечения также должны быть рассмотрены (см. ниже).
Гипертонии, отклонения почечной / печеночной функции (1 балл каждый), инсульт, кровоизлияние из истории или предрасположенность, Labile INR, пожилых людей (> 65), ЛС / алкоголь одновременно (1 очко за каждый) (HAS-BLED оценка) (табл. 18), рекомендуется оценивать риск кровотечения, в соответствии с руководящими принципами ESC 2010 AF.Значительная часть больных с СН будет иметь баллов ≥ 3, в том, что осторожность следует учитывать перед назначением пероральных антикоагулянтов и регулярный пересмотр необходимости (и факторов риска рассматриваются исправимых), если пероральные антикоагулянты дано.
Некоторые новые препараты, такие как антикоагулянт оральной прямой ингибитор тромбина и оральные ингибиторы фактора Ха противопоказаны при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина 30 мл / мин). Ясно, что это беспокойство у многих пациентов с СН и, если эти препараты используются, последовательный контроль функции почек не требуется. Не существует известных способов обратить вспять антикоагулянтной действие этих новых лекарств.
Желудочковые аритмии
Желудочковые аритмии часты у пациентов СН, особенно в тех, с дилятированной левой желудочкой и снижением ФВ. Амбулаторная ЭКГ обнаруживает желудочковых комплексов практически у всех больных СН, и эпизоды бессимптомной, неустойчивая желудочковая тахикардия являются общими. Ретроспективные исследования показали, что "комплекс желудочковой аритмии (частые преждевременные комплексы желудочка и неустойчивой желудочковой тахикардии), связанных с неблагоприятным исходом в СН. Некоторые рекомендации Американской Колледж кардиологов / Американская ассоциация сердца / ESC рекомендации по управлению желудочковой аритмии и внезапной смерти, которая может быть особенно актуально для пациентов с СН, приведены ниже. Роль катетерной аблации у пациентов с СН, кроме как дополнение в лечении рефрактерной желудочковой аритмии является неопределенным. Читателю также упоминается в разделе о ИКД (см. раздел 9.1).
|
Рекомендации по контроли-управления стратегии ритма у пациентов с ПФ, симптоматической СН (NYHA функциональном классе II-IV), и систолической дисфункцией ЛЖ и никаких признаков острой декомпенсации |
|||
|
Рекомендации |
КлассА |
УровеньБ |
СсылкиС |
|
Электрическая кардиоверсия или фармакологическая кардиоверсия амиодароном может рассматриваться у пациентов с сохраняющейся симптомами и/или признаками СН, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение и адекватный контроль ЧСС, чтобы улучшить клинического / симптоматического статуса. |
II b |
C |
– |
|
Амиодарон может быть рассмотрен до (и после) успешной электрической кардиоверсии для поддержания синусового ритма. |
II b |
C |
– |
|
Дронедарон не рекомендуется из-за повышенного риска госпитализации по поводу сердечно-сосудистых причин и повышенного риска преждевременной смерти. |
III |
A |
176, 177 |
|
Класса I антиаритмических средств не рекомендуется из-за повышенного риска преждевременной смерти. |
III |
A |
178 |
|
А = класс рекомендаций Б = уровень доказательности С = ссылки |
|||