-объективных данных: вяла, заторможен. В приемном отделение у больного рвота «кофейной гущей», носовое кровотечение. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень не пальпируется. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. В легких, сердце - без особенностей. АД - 60/40 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча темная, кал ахоличен.

-данных лабораторных исследований:  HbsAg – отр., Ig M Hbcor Ag – отр., Ig M HAV – пол., РНК HDV – отр., РНК HCV – отр.

Печеночно-клеточная недостаточность, т.к. пациент вял, заторможен. В приемном отделение у больного рвота «кофейной гущей», носовое кровотечение. 

2.План дополнительных методов обследования:

Обязательные:

-Клинический анализ крови. 

- Клинический анализ мочи и кала на жёлчные пигменты (билирубин). 

-Биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба.

Дополнительная лабораторно-инструментальная диагностика:

-Холестерин, ЩФ, ГГТ, глюкоза, амилаза, общий белок и белковые фракции, ЦИК, криоглобулины, LE-клетки, РНК HAV, анти-HEV IgM, анти-ВИЧ.

- УЗИ брюшной полости. 

-Рентгенография органов грудной клетки.

3.Лечение:

-перевод в реанимационное отделение;

-диета стол №5;

-дезинтоксикационная терапия: раствор Рингера, 5% раствор глюкозы, альбумин, гемодез;

-энтеросорбенты;

-витамины К,Е,С;

-ферменты;

-гепатопротекторы.

Задача 1

 Пациент, учащийся техникума, доставлен машиной скорой помощи в инфекционное отделение с синдромом желтухи в тяжелом состоянии. Из анамнеза: за 4 месяца до настоящего заболевания больной был выписан из хирургического отделения, где находился по поводу флегмонозного аппендицита, осложненного перитонитом. Аппендэктомия сопровождалась переливанием крови. После выписки и до настоящего заболевания злоупотреблял алкогольными напитками. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (артралгический, диспепсический и астеновегетативный синдромы), продолжительностью в течение 2х недель. При поступлении жаловался на головную боль, резкую слабость, «ощущение провала в пропасть». При осмотре больной вял

---

, сонлив. Кожные покровы и слизистые интенсивно иктеричные. Тоны сердца приглушены. Пульс - 82/мин., ритмичен. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень пальпируется до 1 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Билирубин крови 215,6 мкмоль/л с преобладанием прямого. Активность аминотрансфераз увеличена незначительно. На следующий день состояние больного резко ухудшилось. Сознание спутанное, двигательное беспокойство, рвота «кофейной гущей», печеночный запах изо рта. Печень не пальпируется. HbsAg – пол.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   С чем связано ухудшение заболевания
   
3. 
   План дополнительных методов исследования
   

 

Задача 2

 Пациент состоит активным донором, направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с появившимся у него повышением трансаминаз: АлАТ - 2500 мкмоль/л (норма 30), билирубин в пределах нормы. Ранее подобного повышения ферментных тестов не регистрировалось. Жалоб не предъявляет. При обследовании отмечено небольшое увеличение печени.

1. 
   Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.
   
2. 
   План дополнительных методов исследования
   
3. 
   Тактика ведения пациента
   

 

Задача 3

У пациентки через месяц после операции по поводу заболевания прямой кишки, появилась выраженная общая слабость, апатия, горечь во рту, тяжесть в правом подреберье и эпигастрии. При обследовании: ОБ – 87 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ – 7,3 ммоль/(ч×л); HbsAg – отр., Ig G HbcorAg – пол., anti HbsAg – пол., Ig G HAV – пол., РНК HCV – пол., IgM HCV – пол., Ig G HCV – отр.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование
   
2. 
   Тактика ведения
   

Задача 1.

1.Диагноз: Отрый вирусных гепатит В, желтушная форма, тяжелое течение. Печеночная энцефалопатия 3 ст.

Диагноз выставлен на основании:

-жалоб пациента на головную боль, резкую слабость, «ощущение провала в пропасть»;

-данные анамнеза: за 4 месяца до настоящего заболевания больной был выписан из хирургического отделения, где находился по поводу флегмонозного аппендицита, осложненного перитонитом. Аппендэктомия сопровождалась переливанием крови. После выписки и до настоящего заболевания злоупотреблял алкогольными напитками. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (артралгический, диспепсический и астеновегетативный синдромы), продолжительностью в течение 2х недель;

-объективных данных: больной вял, сонлив. Кожные покровы и слизистые интенсивно иктеричные. Тоны сердца приглушены. Пульс - 82/мин., ритмичен. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень пальпируется до 1 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется;

---

-лабораторных данных:.билирубин крови 215,6 мкмоль/л с преобладанием прямого. Активность аминотрансфераз увеличена незначительно. HbsAg – пол.

Печеночная энцефалопатия 3 ст., т.к. состояние больного резко ухудшилось. Сознание спутанное, двигательное беспокойство, рвота «кофейной гущей», печеночный запах изо рта. Печень не пальпируется. 

2.Ухудшение состояния связано с развитием  печеночной энцефалопатии 3 ст.

3. План дополнительных методов исследования:

-Клинический анализ крови. 

- Клинический анализ мочи и кала на жёлчные пигменты (билирубин). 

-Биохимический анализ крови: протромбиновый индекс, тимоловая проба.

Дополнительная лабораторно-инструментальная диагностика:

-Холестерин, ЩФ, ГГТ, глюкоза, амилаза, общий белок и белковые фракции, ЦИК, криоглобулины, LE-клетки, нти-НВс IgM, DNA HBV

- УЗИ брюшной полости. 

-Рентгенография органов грудной клетки.

Задача №2.

1. Диагноз: Острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма, легкая степень тяжести.

Диагноз выставлен на основании:

-анамнеза:пациент состоит активным донором;

-объективных данных: небольшое увеличение печени.

-лабораторных данных: повышением  АлАТ - 2500 мкмоль/л, билирубин в пределах нормы.

2. 

Дополнительные методы обследования:

Обязательные лабораторные исследования:

 – клинический анализ крови;

 – биохимический анализ крови: АСТ, тимоловая проба; 

– иммунологическое исследование: Анти-HCV; HBS Ag;

 – клинический анализ мочи и кала на жёлчные пигменты (билирубин). 

Дополнительные лабораторные исследования: 

– биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, триглицериды, общий белок и белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, СРБ, амилаза, ЩФ, ГГТ, церулоплазмин, железо, гормоны щитовидной железы; – коагулограмма; 

– определение группы крови, резус-фактора; 

– иммунологическое исследование: РНК HCV (качественный анализ), антидельта суммарные, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, ЦИК, LE-клетки, антиHBC IgM; анти-дельта IgM; HBEAg; анти-HBE; ДНК HBV (качественный анализ), аутоантитела, анти-ВИЧ, α-фетопротеин; 

– кал на скрытую кровь. 

Инструментальная диагностика(дополнительная):

 – УЗИ органов брюшной полости; 

– ЭКГ; 

– рентгенография органов грудной клетки; 

– чреcкожная пункционная биопсия печени;

– ЭГДС.

3. Тактика ведения:

-диета стол №5;

-этиотропная терапия - интерферон альфа-2;

-энтеросорбенты;

-витамины К,Е,С;

-ферменты;

-гепатопротекторы.

---

Задача №3.

1. Диагноз: острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма, легкая степень тяжести.

Диагноз выставлен на основании:

- жалоб пациентки: выраженная общая слабость, апатия, горечь во рту, тяжесть в правом подреберье и эпигастрии;

-данных анамнеза: была операция по поводу заболевания прямой кишки;

-данных обследования: ОБ – 87 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ – 7,3 ммоль/(ч×л); HbsAg – отр., Ig G HbcorAg – пол., anti HbsAg – пол., Ig G HAV – пол., РНК HCV – пол., IgM HCV – пол., Ig G HCV – отр.

2. Тактика:

-диета стол №5;

-этиотропная терапия - интерферон альфа-2;

-дезинтоксикационная терапия:раствор Рингера, 5% раствор глюкозы, альбумин, гемодез;

-энтеросорбенты;

-витамины К,Е,С;

-ферменты;

-гепатопротекторы.

Комментарии

Комментарий:

Задание3- Диагноз выставлен на основании:HbsAg – отр., Ig G HbcorAg – пол., anti HbsAg – пол., Ig G HAV – пол., РНК HCV – пол., IgM HCV – пол., Ig G HCV – отр.

Каким образом anti HbsAg – пол., Ig G HAV – пол, свидетельствует об остром вирусном гепатите С? 

ВИЧ-инфекция

У больного  37 лет в течение нескольких месяцев отмечались повышенная потливость, кашель, периодически отходила кровянистая мокрота, потерял в весе 10 кг. За медицинской помощью не обращался, по совету соседки пил травяные чаи ("грудной сбор”). Две недели назад состояние ухудшилось: появилась умеренная головная боль, слабость, ухудшился сон. Температуру измерил только на 5-й день- 37,5^оС. Через несколько дней температура достигла 38,3^оС, была однократная рвота. Участковым врачом направлен в инфекционное отделение. При поступлении: состояние больного средней тяжести, T- 38,5^оС, пациент адинамичен, несколько заторможен. Кожа бледная, сыпи нет. Генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. ЧД- 24\мин. АД 130/90 мм рт. ст. Ps-80\мин. Менингеальных симптомов нет. Анализ крови: Э-4,2 Г/л, л- 7,5 Г/л, СОЭ- 20 мм/ч, э-0, п-17%, с-64, лимф- 13%, м- 6%. Сахар крови- 4,5 ммоль/л. Гемокультура отрицательная. На рентгенограмме грудной клетки выявляется инфильтрация в левой верхушечной области. На 5-й день лечения выявлен слабо положительный симптом Кернига, повторилась рвота.

1. Оцените имеющиеся клинические и лабораторные данные.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какие дополнительные данные о больном Вы хотели бы получить (сбор эпид. анемнеза)?

4. Перечислите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

---

5. Врачебная тактика в данном случае.

1. У пациента есть поражение легких, интоксикационный синдром, синдром поражения ЦНС, гепатолиенальны синдром и генерализованная лимфоаденопатия.

В анализе крови повышение СОЭ, палочкоядерный нейтрофилез, лимфопения.

2. Диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 2В. Бактериальная пневмония. Менингит? 

3. Необходимо знать о половых контактах и количестве половых партнеров, характер труда (аварии, связанные с повреждением кожи и слизистых на рабочем месте у медработников), парентеральные вмешательства или повреждения, осуществлявшиеся инструментами,возможно контаминированными ВИЧ, переливание крови или ее компонентов, образ жизни (принимает ли инъекционные наркотики).

4.Для подтверждения ВИЧ-инфекции необходимо провести:

-первый этап - тесты для скрининга на ВИЧ-инфекцию, предназначенные для выявления суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ, которые проводят обычно с использованием иммуноферментного анализа (ИФА);

-второй этап- методом иммунного блоттинга проводят подтверждающие (дополнительные) тесты, предназначенные для определения антител к отдельным антигенам вируса (gp41, gp120, gp160). Заключение о наличии или отсутствии в исследуемом образце антител к ВИЧ делают на основании результатов второго этапа. Положительный результат подтверждающих тестов является основанием для постановки лабораторного диагноза «ВИЧ-инфекция».

Провести посев мокроты для определения возбудителя пневмонии и чувствительности его к антибиотикам.

Учитывая поражение ЦНС, необходимо провести люмбальную пункцию для исследования ликвора.

5. При положительных результатах лабораторных исследований на ВИЧ-инфекцию необходимо:

-начать АРТ:

1. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): Зидовудин, Ламивудин, Тенофовир и др.

2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): Невирапин, Этравирин, Рилпивирин и др.

3. Ингибиторы протеазы (ИП): Атазанавир, Дарунавир, Индинавир и др.

4. Ингибиторы интегразы (ИИ): Ралтегравир.

5. Ингибиторы слияния (фузии) (ИС): Энфувиртид.

6. Антагонисты рецепторов (АР): Маравирок.

Пациенту одновременно назначают не менее трех АРП.

-антибактериальная терапия с учетом возбудителя пневмонии. 

Комментарии

Комментарий:

Изменения со стороны легких расцененны неверно. 

В здравпункт общежития обратилась больная  20 лет, прибывшая на учебу из Замбии 9 месяцев назад. Жалобы  на невысокую температуру в течение месяца, ночные поты и похудание. Вес снизился с 70 кг до 62 кг. При осмотре состояние больной удовлетворительное.  Температура тела 37,7

---

Смотрите также файлы

• Василий устроился на новую работу. В новом коллективе он старается прислушиваться к тому, что говорят другие сотрудники. Он ходит с ними на обед в столовую, внимательно слушает те истории, 2 которые они пересказывают.docx

• Учебнаяпрактика(Ознакомительнаяпрактика).docx

• Практическое задание Организация внеурочной деятельности и дополнительного образования в школе Минпросвещения России полного дня.docx

• Контрольная работа 1 Задание 2. Найти дифференциалы первого и второго порядков функция нескольких переменных а Решение.docx

• Контрольная работа по дисциплине Метрология, стандартизация и сертификация.docx