Файл: Клинические рекомендации по медикаментозной терапии артериальной.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.11.2023
Просмотров: 120
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Фактические данные и обоснование для вынесения рекомендации
В ходе поиска в литературе никаких сравнительных исследований, посвященных оценке различных стратегий диагностического обследования пациентов до начала антигипертензивной терапии, выявлено не было. Поэтому в целях рассмотрения этого вопроса был выполнен поиск фактических данных косвенного характера. Для концептуального обоснования целесообразности диагностических исследований, а именно лабораторных анализов и электрокардиографии
(ЭКГ), при ведении пациентов с АГ была разработана соответствующая аналитическая схема
(см. рисунок 2). С помощью этой схемы были определены четыре наиболее важные причины для диагностического обследования пациента: исключение вторичных форм АГ, диагностика сопутствующей патологии (например, СД), выявление поражения органов-мишеней (например, хронической болезни почек (ХБП) или гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ)), а также оценка уровня сердечно-сосудистого риска.
РЕК
ОМЕНДАЦИИ
11
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
Рисунок 2. Аналитическая схема оценки
PICO 2. Отсутствиесравнительных исследований
Желательные эффекты
диагностики
Выявление:
• вторичной АГ
• сопутствующей патологии
(например, СД);
• поражения органов-мишеней
(например, ХБП, ГЛЖ)
Возможность:
• оценить уровень сердечно-сосудистого риска;
• выбрать предпочтительные лекарственные препараты.
прямые доказательства
Цветовые обозначения:
косвенные доказательства
Лечение
Клинические исходы,
значимые для
пациентов
Контрольные исследования
в период динамического
наблюдения
Лица
с повышенным АД
Лабораторные
исследования
ЭКГ
Нежелательные эффекты
диагностики
• случайное обнаружение других отклонений от нормы;
• дополнительные затраты;
• задержка начала лечения.
Согласно различным исследованиям, распространенность вторичной АГ составляет
5–10% среди пациентов с диагнозом АГ и возрастает до 10–30% среди пациентов с особенно высоким уровнем АД (например, превышающим 175/115 мм рт. ст.) или повышением АД, устойчивым к гипотензивной терапии (18, 19, 20). Кроме того, при обследовании пациентов с АГ можно выявить другие распространенные заболевания или поражения органов-мишеней.
По оценкам, 23%, 24% и 39% пациентов с диагнозом АГ имеют одно, два, три или более сопутствующих заболеваний соответственно. К наиболее часто встречающейся сопутствующей патологии, которую можно диагностировать с помощью лабораторного исследования, относятся гиперлипидемия и сахарный диабет, распространенность которых составляет
56% и 27% соответственно (21). Проведение лабораторных исследований до назначения антигипертензивных препаратов или в рамках динамического наблюдения за пациентом может способствовать выявлению тех пациентов, у которых на фоне лечения развиваются определенные нежелательные явления (например, гиперкалиемия и острое повреждение почек), что также обеспечивает обоснование для выполнения исследований. Дополнительным преимуществом лабораторной диагностики является выявление значимых показаний к назначению определенного класса препаратов. Так, например, диагноз сахарного диабета сделает более предпочтительным применение ИАПФ/БРА, а выявление гипонатриемии станет основанием для отказа от назначения диуретиков. В целом, было признано, что желательные эффекты лабораторного исследования являются по меньшей мере умеренными.
С помощью аналитической схемы были также определены наиболее нежелательные последствия диагностического обследования: задержка начала лечения, дополнительные затраты и случайное выявление патологических результатов анализов, не входивших в задачу исследования. Наиболее важной проблемой была признана задержка начала лечения, поскольку она может привести к потере связи с пациентом в рамках динамического наблюдения и возможному развитию неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Эксперты группы сочли, что случайное обнаружение отклонений от нормы является менее важным. Было признано, что нежелательные эффекты лабораторного исследования не имеют большого значения. В целом, желательные эффекты, скорее всего, перевешивают нежелательные.
12
Уровень достоверности доказательств по каждому исходу был оценен как очень низкий ввиду серьезных опасений по поводу косвенного характера фактических данных.
Критерии принятия решений на основе фактических данных
Ценностные ориентиры и предпочтения пациентов в отношении проведения диагностического обследования перед началом лечения АГ пока окончательно не определены. Стоимость таких анализов, как исследование сывороточного уровня электролитов и креатинина, исследование на липидный спектр, глюкозу крови и гликозилированный гемоглобин, анализ мочи и ЭКГ, относительно общих затрат на лечение самой АГ и ее осложнений невелика (22). Однако в условиях недостатка ресурсов даже такие расходы могут стать серьезным препятствием.
Более того, если добавить в диагностический алгоритм дополнительные исследования, например ЭКГ или суточное мониторирование АД, затраты могут быть неосуществимыми
(23). Неизвестно, позволит ли диагностическое обследование обеспечить экономию средств и будет ли оно экономически эффективным. По мнению экспертной группы, диагностическое обследование является приемлемым для большинства заинтересованных сторон, особенно для пациентов и поставщиков медицинских услуг, и в меньшей степени для руководителей систем здравоохранения. Необходимость выполнения лабораторной диагностики перед началом антигипертензивной медикаментозной терапии может привести к усугублению социального неравенства в области здравоохранения и быть невыполнимым в условиях ограниченных ресурсов.
3.3. Оценка риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
в целях определения показаний к назначению антигипертензивных
препаратов
3. РЕКОМЕНДАЦИИ В ОТНОШЕНИИ ОЦЕНКИ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-
СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ВОЗ рекомендует проводить оценку сердечно-сосудистого риска при назначении или после начала медикаментозной терапии артериальной гипертензии, но только в тех случаях, когда это практически осуществимо и не приводит к задержке лечения.
Условная рекомендация, низкий уровень достоверности доказательств
Примечания к выполнению рекомендации
■
Большинство пациентов с САД ≥140 мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст. относятся к категории высокого риска и подлежат назначению медикаментозной терапии; им не требуется проводить оценку риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) до начала лечения. Оценка риска ССЗ имеет наибольшее значение в случае принятия решения о начале медикаментозной терапии артериальной гипертензии (АГ) у пациентов с более низкими значениями САД (130–139 мм рт. ст.). Пациентам с АГ необходимо выявлять другие факторы риска, помимо повышенного АД, поскольку это позволяет провести соответствующее лечение и снизить уровень общего сердечно-сосудистого риска.
■
В настоящее время имеется множество систем для оценки риска ССЗ. В отсутствие выверенного метода расчета риска, адаптированного к местной популяции, выбор шкалы должен определяться объемом имеющихся ресурсов, приемлемостью и практической возможностью применения.
■
Если мероприятия по оценке риска могут помешать своевременному началу лечения
АГ и/или динамическому наблюдению за пациентом, их следует отложить и включить в стратегию наблюдения, а не рассматривать как первый шаг к назначению лечения.
РЕК
ОМЕНДАЦИИ
13
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
Фактические данные и обоснование для вынесения рекомендации
Фактические данные для непосредственного обоснования настоящей рекомендации были получены из проведенного Karmali метаанализа данных по отдельным пациентам, в котором сравнивалось количество зарегистрированных в течение пяти лет основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) при назначении пациентам антигипертензивной терапии на основе стратегии оценки риска ССЗ (с учетом возраста, пола, индекса массы тела, величины
АД, факта предыдущего антигипертензивного лечения, курения, наличия сахарного диабета
(СД) и анамнеза ССЗ), по сравнению с аналогичным показателем в подгруппе пациентов, которым показания к началу терапии определялись только на основании исходного уровня
АД (24). Согласно результатам проведенного анализа, оценка риска позволяет предотвратить
310 сердечно-сосудистых событий (MACE) на 1000 человек в течение пяти лет, что, по мнению
Группы по подготовке рекомендаций, можно считать умеренным или большим преимуществом.
Однако указанные фактические данные имели косвенный характер по многим причинам, включая зависимость эффекта от уровня АД, зарегистрированного при начальном осмотре
(при проведении сравнения с эффектом назначения препаратов без оценки риска расхождение кривых на графике наблюдается при более высоком уровне исходного АД), и отсутствие в рассмотренных исследованиях рандомизации пациентов по двум стратегиям, заявленным в вопросе 3 PICO (см. приложение 4). Кроме того, полученные результаты не означают, что люди с умеренно повышенным риском не получат значимой пользы от лечения.
Фактических данных об ожидаемых нежелательных эффектах начала лечения на основании оценки сердечно-сосудистого риска выявлено не было. Вместе с тем необходимо принимать во внимание возможность задержки начала лечения АГ и потери пациента из поля зрения медицинского учреждения, особенно в условиях ограниченных ресурсов.
Группа по подготовке рекомендаций пришла к выводу, что преимущества оценки риска могут быть связаны не с оценкой риска как таковой, а с применением различных методов лечения в отношении факторов риска, выявленных при его оценке. Уровень достоверности доказательств по каждому исходу был оценен как очень низкий ввиду серьезных опасений по поводу косвенного характера фактических данных. В целом, желательные эффекты оценки риска при назначении или после начала антигипертензивной медикаментозной терапии перевешивали вероятные нежелательные последствия, особенно если считалось, что оценка риска не задерживает начало лечения.
Критерии принятия решений на основе фактических данных
Имеющиеся данные не позволяют с определенностью судить о том, какое значение заинтересованные стороны придают проведению оценки риска ССЗ до начала медикаментозной терапии, и было отмечено, что позиции пациентов могут различаться в зависимости от их социально-экономического положения. Пациенты, проживающие в странах с ограниченными ресурсами, могут считать, что важнее незамедлительно начать терапию, чем нести дополнительные расходы на выявление других факторов риска и их лечение. Исследования также показали, что в странах с высоким уровнем дохода (СВУД), например США, люди с более низким социально-экономическим статусом хуже контролируют артериальное давление и имеют более высокий риск ССЗ на протяжении многих лет (25). Таким образом, в условиях ограниченных ресурсов добавление еще одного шага в алгоритм ведения пациента до начала лечения может привести к усугублению социального неравенства, поскольку пациенты с ограниченным доступом к услугам здравоохранения могут столкнуться с откладыванием лечения или даже не достичь этапа, когда им будет назначена антигипертензивная терапия.
Что касается оценки затрат, то прямых данных, позволяющих определить, какая из стратегий лечения АГ (с учетом или без учета стратификации риска) является более экономически
14
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
Фактические данные и обоснование для вынесения рекомендации
В основу доказательной базы по преимуществам и негативным последствиям применения различных классов лекарственных препаратов легли данные, полученные в ходе проведения
32 систематических обзоров (19 обзоров исследований, в которых применение препаратов сравнивали с плацебо, и 13 обзоров прямых сравнительных исследований). В этих обзорах были обобщены результаты многочисленных крупных рандомизированных исследований
(веб-приложение A). По мнению экспертов, ожидаемые преимущества можно охарактеризовать как значительные. Сокращение показателей смертности и частоты развития основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) на 1000 пациентов, получивших лечение, в разбивке по различным классам препаратов составило: сокращение на 3 и 14 случаев (тиазидный диуретик в низкой дозе), сокращение на 12 и 39 случаев
(тиазидный диуретик в высокой дозе), сокращение на 23 и 48 случаев (ИАПФ), сокращение на 8 и 23 случая (БКК), сокращение на 2 и 8 случаев (бета-адреноблокаторы) и сокращение на 14 случаев при отсутствии данных по MACE (БРА) соответственно. Ожидаемые нежелательные явления были оценены как умеренные. По сравнению с плацебо в группе пациентов, получавших тиазидные диуретики или бета-адреноблокаторы, было зарегистрировано 60 и 100 дополнительных нежелательных явлений на 1000 пациентов соответственно. На фоне приема ИАПФ наблюдалось 12 случаев отказа от продолжения лечения и 26 случаев развития кашля на 1000 пациентов, получавших препараты этой группы. По данным систематического обзора, в котором рассматривались исследования медикаментозной терапии АГ в странах Африки к югу от Сахары, частота побочных эффектов при назначении БКК составила 6% (головная боль), 2% (головокружение) и 2% (отек лодыжек) (28).
Доказательная база по прямым сравнительным исследованиям различных классов препаратов была ограничена, и объем фактических данных в отношении жестких конечных точек и клинических исходов, значимых для пациентов, был значительно меньше. В целом сравнения показали минимальные различия в степени снижения САД и ДАД при использовании различных классов препаратов. Так, например, разница между уровнем снижения АД на фоне приема ИАПФ/БРА и БКК составляла менее 2 мм рт. ст., как и при сравнении эффекта применения ИАПФ/БРА с тиазидными диуретиками или ИАПФ с БРА. Частота развития инсульта, зарегистрированная на фоне применения бета-блокаторов, была выше, чем при использовании
БКК или ИАПФ/БРА.
Ожидаемые преимущества явно перевешивают потенциальные негативные эффекты в случае применения трех классов препаратов: тиазидных и тиазидоподобных диуретиков,
ИАПФ/БРА и дигидропиридиновых БКК длительного действия. Нежелательные явления, связанные с назначением этих трех классов препаратов, встречались нечасто, обычно были слабовыраженными и купировались лечением или посредством замены на другой препарат.
В ряде знаковых клинических исследований (ALLHAT, VALUE, CAMELOT) (29, 30, 31) было показано, что сокращение частоты развития сердечно-сосудистых осложнений в большей степени определяется степенью снижения АД, чем выбором между этими тремя классами антигипертензивных препаратов. Рассмотренное соотношение пользы и вреда было не столь очевидным в отношении стартовой терапии АГ с использованием бета-адреноблокаторов.
Если говорить о возможных подгруппах пациентов, которым назначение определенных классов лекарственных препаратов может принести дополнительные преимущества, то, согласно результатам исследования ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), в группе пациентов африканского происхождения хлорталидон превзошел лизиноприл по своей способности обеспечивать снижение АД, при этом частота развития инсульта на фоне приема этого диуретика была значительно ниже, чем при лечении лизиноприлом, по сравнению с аналогичным показателем в группе пациентов европеоидной расы (32). Фактические данные, полученные в других исследованиях, указывали на преимущество
В ходе поиска в литературе никаких сравнительных исследований, посвященных оценке различных стратегий диагностического обследования пациентов до начала антигипертензивной терапии, выявлено не было. Поэтому в целях рассмотрения этого вопроса был выполнен поиск фактических данных косвенного характера. Для концептуального обоснования целесообразности диагностических исследований, а именно лабораторных анализов и электрокардиографии
(ЭКГ), при ведении пациентов с АГ была разработана соответствующая аналитическая схема
(см. рисунок 2). С помощью этой схемы были определены четыре наиболее важные причины для диагностического обследования пациента: исключение вторичных форм АГ, диагностика сопутствующей патологии (например, СД), выявление поражения органов-мишеней (например, хронической болезни почек (ХБП) или гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ)), а также оценка уровня сердечно-сосудистого риска.
РЕК
ОМЕНДАЦИИ
11
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
Рисунок 2. Аналитическая схема оценки
PICO 2. Отсутствиесравнительных исследований
Желательные эффекты
диагностики
Выявление:
• вторичной АГ
• сопутствующей патологии
(например, СД);
• поражения органов-мишеней
(например, ХБП, ГЛЖ)
Возможность:
• оценить уровень сердечно-сосудистого риска;
• выбрать предпочтительные лекарственные препараты.
прямые доказательства
Цветовые обозначения:
косвенные доказательства
Лечение
Клинические исходы,
значимые для
пациентов
Контрольные исследования
в период динамического
наблюдения
Лица
с повышенным АД
Лабораторные
исследования
ЭКГ
Нежелательные эффекты
диагностики
• случайное обнаружение других отклонений от нормы;
• дополнительные затраты;
• задержка начала лечения.
Согласно различным исследованиям, распространенность вторичной АГ составляет
5–10% среди пациентов с диагнозом АГ и возрастает до 10–30% среди пациентов с особенно высоким уровнем АД (например, превышающим 175/115 мм рт. ст.) или повышением АД, устойчивым к гипотензивной терапии (18, 19, 20). Кроме того, при обследовании пациентов с АГ можно выявить другие распространенные заболевания или поражения органов-мишеней.
По оценкам, 23%, 24% и 39% пациентов с диагнозом АГ имеют одно, два, три или более сопутствующих заболеваний соответственно. К наиболее часто встречающейся сопутствующей патологии, которую можно диагностировать с помощью лабораторного исследования, относятся гиперлипидемия и сахарный диабет, распространенность которых составляет
56% и 27% соответственно (21). Проведение лабораторных исследований до назначения антигипертензивных препаратов или в рамках динамического наблюдения за пациентом может способствовать выявлению тех пациентов, у которых на фоне лечения развиваются определенные нежелательные явления (например, гиперкалиемия и острое повреждение почек), что также обеспечивает обоснование для выполнения исследований. Дополнительным преимуществом лабораторной диагностики является выявление значимых показаний к назначению определенного класса препаратов. Так, например, диагноз сахарного диабета сделает более предпочтительным применение ИАПФ/БРА, а выявление гипонатриемии станет основанием для отказа от назначения диуретиков. В целом, было признано, что желательные эффекты лабораторного исследования являются по меньшей мере умеренными.
С помощью аналитической схемы были также определены наиболее нежелательные последствия диагностического обследования: задержка начала лечения, дополнительные затраты и случайное выявление патологических результатов анализов, не входивших в задачу исследования. Наиболее важной проблемой была признана задержка начала лечения, поскольку она может привести к потере связи с пациентом в рамках динамического наблюдения и возможному развитию неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Эксперты группы сочли, что случайное обнаружение отклонений от нормы является менее важным. Было признано, что нежелательные эффекты лабораторного исследования не имеют большого значения. В целом, желательные эффекты, скорее всего, перевешивают нежелательные.
12
Уровень достоверности доказательств по каждому исходу был оценен как очень низкий ввиду серьезных опасений по поводу косвенного характера фактических данных.
Критерии принятия решений на основе фактических данных
Ценностные ориентиры и предпочтения пациентов в отношении проведения диагностического обследования перед началом лечения АГ пока окончательно не определены. Стоимость таких анализов, как исследование сывороточного уровня электролитов и креатинина, исследование на липидный спектр, глюкозу крови и гликозилированный гемоглобин, анализ мочи и ЭКГ, относительно общих затрат на лечение самой АГ и ее осложнений невелика (22). Однако в условиях недостатка ресурсов даже такие расходы могут стать серьезным препятствием.
Более того, если добавить в диагностический алгоритм дополнительные исследования, например ЭКГ или суточное мониторирование АД, затраты могут быть неосуществимыми
(23). Неизвестно, позволит ли диагностическое обследование обеспечить экономию средств и будет ли оно экономически эффективным. По мнению экспертной группы, диагностическое обследование является приемлемым для большинства заинтересованных сторон, особенно для пациентов и поставщиков медицинских услуг, и в меньшей степени для руководителей систем здравоохранения. Необходимость выполнения лабораторной диагностики перед началом антигипертензивной медикаментозной терапии может привести к усугублению социального неравенства в области здравоохранения и быть невыполнимым в условиях ограниченных ресурсов.
3.3. Оценка риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
в целях определения показаний к назначению антигипертензивных
препаратов
3. РЕКОМЕНДАЦИИ В ОТНОШЕНИИ ОЦЕНКИ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-
СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ВОЗ рекомендует проводить оценку сердечно-сосудистого риска при назначении или после начала медикаментозной терапии артериальной гипертензии, но только в тех случаях, когда это практически осуществимо и не приводит к задержке лечения.
Условная рекомендация, низкий уровень достоверности доказательств
Примечания к выполнению рекомендации
■
Большинство пациентов с САД ≥140 мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст. относятся к категории высокого риска и подлежат назначению медикаментозной терапии; им не требуется проводить оценку риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) до начала лечения. Оценка риска ССЗ имеет наибольшее значение в случае принятия решения о начале медикаментозной терапии артериальной гипертензии (АГ) у пациентов с более низкими значениями САД (130–139 мм рт. ст.). Пациентам с АГ необходимо выявлять другие факторы риска, помимо повышенного АД, поскольку это позволяет провести соответствующее лечение и снизить уровень общего сердечно-сосудистого риска.
■
В настоящее время имеется множество систем для оценки риска ССЗ. В отсутствие выверенного метода расчета риска, адаптированного к местной популяции, выбор шкалы должен определяться объемом имеющихся ресурсов, приемлемостью и практической возможностью применения.
■
Если мероприятия по оценке риска могут помешать своевременному началу лечения
АГ и/или динамическому наблюдению за пациентом, их следует отложить и включить в стратегию наблюдения, а не рассматривать как первый шаг к назначению лечения.
РЕК
ОМЕНДАЦИИ
13
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
Фактические данные и обоснование для вынесения рекомендации
Фактические данные для непосредственного обоснования настоящей рекомендации были получены из проведенного Karmali метаанализа данных по отдельным пациентам, в котором сравнивалось количество зарегистрированных в течение пяти лет основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) при назначении пациентам антигипертензивной терапии на основе стратегии оценки риска ССЗ (с учетом возраста, пола, индекса массы тела, величины
АД, факта предыдущего антигипертензивного лечения, курения, наличия сахарного диабета
(СД) и анамнеза ССЗ), по сравнению с аналогичным показателем в подгруппе пациентов, которым показания к началу терапии определялись только на основании исходного уровня
АД (24). Согласно результатам проведенного анализа, оценка риска позволяет предотвратить
310 сердечно-сосудистых событий (MACE) на 1000 человек в течение пяти лет, что, по мнению
Группы по подготовке рекомендаций, можно считать умеренным или большим преимуществом.
Однако указанные фактические данные имели косвенный характер по многим причинам, включая зависимость эффекта от уровня АД, зарегистрированного при начальном осмотре
(при проведении сравнения с эффектом назначения препаратов без оценки риска расхождение кривых на графике наблюдается при более высоком уровне исходного АД), и отсутствие в рассмотренных исследованиях рандомизации пациентов по двум стратегиям, заявленным в вопросе 3 PICO (см. приложение 4). Кроме того, полученные результаты не означают, что люди с умеренно повышенным риском не получат значимой пользы от лечения.
Фактических данных об ожидаемых нежелательных эффектах начала лечения на основании оценки сердечно-сосудистого риска выявлено не было. Вместе с тем необходимо принимать во внимание возможность задержки начала лечения АГ и потери пациента из поля зрения медицинского учреждения, особенно в условиях ограниченных ресурсов.
Группа по подготовке рекомендаций пришла к выводу, что преимущества оценки риска могут быть связаны не с оценкой риска как таковой, а с применением различных методов лечения в отношении факторов риска, выявленных при его оценке. Уровень достоверности доказательств по каждому исходу был оценен как очень низкий ввиду серьезных опасений по поводу косвенного характера фактических данных. В целом, желательные эффекты оценки риска при назначении или после начала антигипертензивной медикаментозной терапии перевешивали вероятные нежелательные последствия, особенно если считалось, что оценка риска не задерживает начало лечения.
Критерии принятия решений на основе фактических данных
Имеющиеся данные не позволяют с определенностью судить о том, какое значение заинтересованные стороны придают проведению оценки риска ССЗ до начала медикаментозной терапии, и было отмечено, что позиции пациентов могут различаться в зависимости от их социально-экономического положения. Пациенты, проживающие в странах с ограниченными ресурсами, могут считать, что важнее незамедлительно начать терапию, чем нести дополнительные расходы на выявление других факторов риска и их лечение. Исследования также показали, что в странах с высоким уровнем дохода (СВУД), например США, люди с более низким социально-экономическим статусом хуже контролируют артериальное давление и имеют более высокий риск ССЗ на протяжении многих лет (25). Таким образом, в условиях ограниченных ресурсов добавление еще одного шага в алгоритм ведения пациента до начала лечения может привести к усугублению социального неравенства, поскольку пациенты с ограниченным доступом к услугам здравоохранения могут столкнуться с откладыванием лечения или даже не достичь этапа, когда им будет назначена антигипертензивная терапия.
Что касается оценки затрат, то прямых данных, позволяющих определить, какая из стратегий лечения АГ (с учетом или без учета стратификации риска) является более экономически
14
эффективной, выявлено не было. При расчете стоимости внедрения мероприятий по оценке риска ССЗ следует также учитывать расходы на наращивание потенциала медицинских работников и время, затрачиваемое на диагностическое обследование каждого пациента.
Внедрение стратегии стратификации риска ССЗ в странах с ограниченными ресурсами может привести к значительным расходам на диагностические исследования и более позднему началу лечения. Результаты моделирования, проведенного Gaziano и соавт., свидетельствовали о том, что использование в условиях ограниченных ресурсов стратегии по оценке риска ССЗ до начала лечения позволяет добиться существенного снижения затрат. Однако в этот анализ не были включены затраты на скрининг, в частности затраты на получение информации о факторах риска, затраты вследствие снижения производительности труда из-за потери работы, затраты на медицинскую помощь и транспортные расходы (26).
Метаанализ показал, что снижение АД приводит к пропорциональному снижению относительного риска развития основных сердечно-сосудистых осложнений практически независимо от наличия или отсутствия в анамнезе сердечно-сосудистых событий, ишемической болезни сердца или цереброваскулярных заболеваний. Следовательно, абсолютное преимущество снижения артериального давления будет наибольшим у пациентов с наиболее высоким абсолютным риском ССЗ (27).
3.4. Основные классы препаратов, рекомендуемые в качестве
первой линии антигипертензивной терапии
Для того чтобы предлагаемые рекомендации имели практическую направленность и были выполнимыми с точки зрения конечного пользователя, эксперты группы объединили схемы принятия решений на основе фактических данных по вопросам 4 и 5 PICO (см. приложение 4) и вынесли единую рекомендацию.
4. РЕКОМЕНДАЦИИ В ОТНОШЕНИИ ОСНОВНЫХ КЛАССОВ ПРЕПАРАТОВ,
ПОКАЗАННЫХ К ПРИМЕНЕНИЮ В КАЧЕСТВЕ ПЕРВОЙ ЛИНИИ
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ
ВОЗ рекомендует в качестве начального лечения взрослых пациентов с артериальной гипертензией, требующей медикаментозной терапии, использовать препараты, относящиеся к любому из следующих трех классов антигипертензивных лекарственных средств:
1. тиазидные и тиазидоподобные диуретики;
2. ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)/блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА);
3. дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК) длительного действия.
Сильная рекомендация, высокий уровень достоверности доказательств
Примечания к выполнению рекомендации
■
Предпочтительно использовать антигипертензивные препараты длительного действия.
■
К примерам преимущественных показаний к назначению определенных классов препаратов относятся следующие клинические ситуации или состояния: диуретики или БКК у пациентов старше 65 лет или лиц африканского происхождения, бета- адреноблокаторы при ишемической болезни сердца, ИАПФ/БРА у пациентов с выраженной протеинурией, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью или заболеваниями почек.
РЕК
ОМЕНДАЦИИ
15
Внедрение стратегии стратификации риска ССЗ в странах с ограниченными ресурсами может привести к значительным расходам на диагностические исследования и более позднему началу лечения. Результаты моделирования, проведенного Gaziano и соавт., свидетельствовали о том, что использование в условиях ограниченных ресурсов стратегии по оценке риска ССЗ до начала лечения позволяет добиться существенного снижения затрат. Однако в этот анализ не были включены затраты на скрининг, в частности затраты на получение информации о факторах риска, затраты вследствие снижения производительности труда из-за потери работы, затраты на медицинскую помощь и транспортные расходы (26).
Метаанализ показал, что снижение АД приводит к пропорциональному снижению относительного риска развития основных сердечно-сосудистых осложнений практически независимо от наличия или отсутствия в анамнезе сердечно-сосудистых событий, ишемической болезни сердца или цереброваскулярных заболеваний. Следовательно, абсолютное преимущество снижения артериального давления будет наибольшим у пациентов с наиболее высоким абсолютным риском ССЗ (27).
3.4. Основные классы препаратов, рекомендуемые в качестве
первой линии антигипертензивной терапии
Для того чтобы предлагаемые рекомендации имели практическую направленность и были выполнимыми с точки зрения конечного пользователя, эксперты группы объединили схемы принятия решений на основе фактических данных по вопросам 4 и 5 PICO (см. приложение 4) и вынесли единую рекомендацию.
4. РЕКОМЕНДАЦИИ В ОТНОШЕНИИ ОСНОВНЫХ КЛАССОВ ПРЕПАРАТОВ,
ПОКАЗАННЫХ К ПРИМЕНЕНИЮ В КАЧЕСТВЕ ПЕРВОЙ ЛИНИИ
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ
ВОЗ рекомендует в качестве начального лечения взрослых пациентов с артериальной гипертензией, требующей медикаментозной терапии, использовать препараты, относящиеся к любому из следующих трех классов антигипертензивных лекарственных средств:
1. тиазидные и тиазидоподобные диуретики;
2. ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)/блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА);
3. дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК) длительного действия.
Сильная рекомендация, высокий уровень достоверности доказательств
Примечания к выполнению рекомендации
■
Предпочтительно использовать антигипертензивные препараты длительного действия.
■
К примерам преимущественных показаний к назначению определенных классов препаратов относятся следующие клинические ситуации или состояния: диуретики или БКК у пациентов старше 65 лет или лиц африканского происхождения, бета- адреноблокаторы при ишемической болезни сердца, ИАПФ/БРА у пациентов с выраженной протеинурией, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью или заболеваниями почек.
РЕК
ОМЕНДАЦИИ
15
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
Фактические данные и обоснование для вынесения рекомендации
В основу доказательной базы по преимуществам и негативным последствиям применения различных классов лекарственных препаратов легли данные, полученные в ходе проведения
32 систематических обзоров (19 обзоров исследований, в которых применение препаратов сравнивали с плацебо, и 13 обзоров прямых сравнительных исследований). В этих обзорах были обобщены результаты многочисленных крупных рандомизированных исследований
(веб-приложение A). По мнению экспертов, ожидаемые преимущества можно охарактеризовать как значительные. Сокращение показателей смертности и частоты развития основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) на 1000 пациентов, получивших лечение, в разбивке по различным классам препаратов составило: сокращение на 3 и 14 случаев (тиазидный диуретик в низкой дозе), сокращение на 12 и 39 случаев
(тиазидный диуретик в высокой дозе), сокращение на 23 и 48 случаев (ИАПФ), сокращение на 8 и 23 случая (БКК), сокращение на 2 и 8 случаев (бета-адреноблокаторы) и сокращение на 14 случаев при отсутствии данных по MACE (БРА) соответственно. Ожидаемые нежелательные явления были оценены как умеренные. По сравнению с плацебо в группе пациентов, получавших тиазидные диуретики или бета-адреноблокаторы, было зарегистрировано 60 и 100 дополнительных нежелательных явлений на 1000 пациентов соответственно. На фоне приема ИАПФ наблюдалось 12 случаев отказа от продолжения лечения и 26 случаев развития кашля на 1000 пациентов, получавших препараты этой группы. По данным систематического обзора, в котором рассматривались исследования медикаментозной терапии АГ в странах Африки к югу от Сахары, частота побочных эффектов при назначении БКК составила 6% (головная боль), 2% (головокружение) и 2% (отек лодыжек) (28).
Доказательная база по прямым сравнительным исследованиям различных классов препаратов была ограничена, и объем фактических данных в отношении жестких конечных точек и клинических исходов, значимых для пациентов, был значительно меньше. В целом сравнения показали минимальные различия в степени снижения САД и ДАД при использовании различных классов препаратов. Так, например, разница между уровнем снижения АД на фоне приема ИАПФ/БРА и БКК составляла менее 2 мм рт. ст., как и при сравнении эффекта применения ИАПФ/БРА с тиазидными диуретиками или ИАПФ с БРА. Частота развития инсульта, зарегистрированная на фоне применения бета-блокаторов, была выше, чем при использовании
БКК или ИАПФ/БРА.
Ожидаемые преимущества явно перевешивают потенциальные негативные эффекты в случае применения трех классов препаратов: тиазидных и тиазидоподобных диуретиков,
ИАПФ/БРА и дигидропиридиновых БКК длительного действия. Нежелательные явления, связанные с назначением этих трех классов препаратов, встречались нечасто, обычно были слабовыраженными и купировались лечением или посредством замены на другой препарат.
В ряде знаковых клинических исследований (ALLHAT, VALUE, CAMELOT) (29, 30, 31) было показано, что сокращение частоты развития сердечно-сосудистых осложнений в большей степени определяется степенью снижения АД, чем выбором между этими тремя классами антигипертензивных препаратов. Рассмотренное соотношение пользы и вреда было не столь очевидным в отношении стартовой терапии АГ с использованием бета-адреноблокаторов.
Если говорить о возможных подгруппах пациентов, которым назначение определенных классов лекарственных препаратов может принести дополнительные преимущества, то, согласно результатам исследования ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), в группе пациентов африканского происхождения хлорталидон превзошел лизиноприл по своей способности обеспечивать снижение АД, при этом частота развития инсульта на фоне приема этого диуретика была значительно ниже, чем при лечении лизиноприлом, по сравнению с аналогичным показателем в группе пациентов европеоидной расы (32). Фактические данные, полученные в других исследованиях, указывали на преимущество
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12