Файл: Вопросы организации психиатрической помощи, проведение экспертиз Организация психиатрической помощи детям и подросткам.pdf

67 а в последующем и зафиксироваться. Обычно возникают в травмирующей ситуации, однако основным явл-ся соматическое неблагополучие. 3)
Невротический энурез – психогенно-обусловленное неосознанное упускание мочи, чаще в ночное время. Об энурезе можно говорить после достижения детьми 4-х летнего возраста (период начала контролирования мочеиспускания). Энурез чаще связан с травмирующей ситуацией. Возможно острое начало заб-я (при испуге) или постепенное (в травмирующей ситуации). Неврозоподобный энурез отличается отсутствием связи с травмирующей ситуацией. 4)
Невротический энкопрез – непроизвольное выделение небольшого кол-ва кала при отсутствии каких-либо соматических нарушений, объясняющих это расстройство. Возникновение его наблюдается при длительной конфликтной ситуации в семье, появлением второго реб-ка, при чрезмерно строгом воспитании. Часто у детей отсутствуют позывы на дефекацию. У младших школьников наблюдается эмоциональная р-ция на энкопрез.
34. Неврастения, особенности у детей.
Неврастения явл-ся одной из клинических форм невроза. В основе ее расстройств лежит состояние «раздражительной слабости», быстрое возбуждение и быстрое истощение. Больной жалуется на расстройство сна, чувство голода, потливость, сердцебиение, физическую слабость, непереносимость холода, жары, яркого света, звука. Больные суетливы, не могут стоять на одном месте, не в состоянии усвоить изучаемый материал и жалуются на расстройства памяти. Выделяют 2 варианта
неврастении: 1) невроз истощения – причина в чрезмерной интеллектуальной и физической нагрузке, в переутомлении; в клинике – астенические симптомы; 2) реактивная неврастения – возникает в психотравмирующей ситуации; в клинике – астения + аффективные расстройства (тоска, подавленность, фиксация внимания на травмирующей обстановке).
35. Истерический невроз, клинические формы.
- это невроз, проявляющийся полиморфными функциональными психическими, соматическими и неврологическими расстройствами и хар-ся большой внушаемостью и самовнушаемостью больных, стремлением любой ценой привлечь к себе внимание окружающих. К истерическим расстройствам склонны лица с признаками психического инфантилизма, эмоциональной лабильностью, аффективной незрелостью, непосредственностью эмоциональных р-ций, впечатлительностью и живостью. Чаще наблюдаются у женщин. Три основные группы симптомов:
1)
вегетативные расстройства – чаще бывают в виде обмороков, вегетативных кризов с сердцебиением, головокружением, тошнотой, рвотой;
2) двигательные
расстройства – в виде гиперкинезов или непроизвольных движений (дрожь, вздрагивания) и симптомов выпадения движений (парезы, параличи). Гиперкинезы носят хар-р тиков, тремора конечностей и головы, блефароспазмом. Гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, могут ослабевать или исчезать при переключении внимания или под влиянием психотерапии. Истерические параличи могут иметь хар-ер моно-, геми- и параплегий. Топография не соответствует расположению иннервации или локализации очага в ЦНС, охватывают либо всю конечность, либо ее часть, ограниченную суставом. Не обнаруживается патологических рефлексов и изменения сухожильных рефлексов.
3) Сенсорные
нарушения – проявляются расстройствами чувствительности (анестезии, гипер- и гипоестезии) и болевыми ощущениями в различных частях тела. Чаще наблюдаются нарушения чувствительности конечностей. Распределение нарушений носят произвольный хар-ер и зависят от того, как больной представляет себе это нарушение (в виде носков, чулок, перчаток, жилетки, пояса, половины лица).
Истерические боли могут наблюдаться в любой части тела. Имеется описание

68 характерного для больных истерией виды живота (шахматная доска), деформированного рубца после многочисленных лапаротомий – синдром
Мюнхаузена. Могут наблюдаться глухота, слепота, концентрическое сужение поля зрения. При воздействии острой психической травмы могут возникать генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными расстройствами и нарушением или сужением сознания, которые приобретают картину истерического припадка. В отличие от эпилептического припадка сознание полностью не утрачивается. Клинические формы: 1) истерический припадок – чаще напоминает гипертонический криз, сердечный приступ, возникающий в связи с травмирующей ситуацией; 2) аффективные нарушения – хар-ся лабильностью эмоций, бурной сменой настроения, склонность к бурным аффективным р-циям со слезами, часто переходящими в рыдание; 3) конверсия – под влиянием эмоциональных факторов возникают изменения психического самочувствия: нарушение двигательных актов, расстройство чувствительности, расстройство форм поведения и оценки окружающего.
36. Нервная анорексия, клиника.
Возникает преимущественно у девочек в подростковом возрасте (с 12 до 15 лет), начинается часто с психогении (упрек в полноте и пр.), затем следует быстрое формирование идеи похудания, ограничения себя в пище. Идея эта легко приобретает характер навязчивой либо сверхцепной; невроз возникает у девочек с развитым интеллектом, отлично успевающих в учебе, как правило, отличавшихся и до болезни односторонним, бескомпромиссным представлением о действительности и повышенной самооценкой.
Период упорных отказов от пищи проходит в 2 этапа:
1) в соответствующие часы возникает острое чувство голода, но подросток активно перебарывает его; 2) примерно через 1—3 месяца он не испытывает больше голода, подчас заставляет себя есть, но не может (легко возникает чувство дурноты, переполнения желудка, тошнота и пр.). Течение анорексии длительное, от нескольких месяцев до 2—3 лет, с наклонностью к волиообразности и периодическому повторению приступов. Исход болезни благоприятный. С возрастом она полностью прекращается. В детском и зрелом возрасте этого невроза не бывает.
Терапия
1. Психотропные препараты и их систематика.
К психотропным препаратам относятся лекарственные средства, обладающие способностью устранять (полностью или частично) те или иные психопатологические проявления, а иногда и оказывать определенное положительное влияние на патогенети- ческие механизмы психических расстройств. К достоинствам психотропных средств относятся быстрое действие, возможность длительного, в том числе амбулаторного применения, наличие набора препаратов, устраняющих разные психопатологические проявления, существование различных способов введения. Часть препаратов применяется как перорально, так и парентерально (внутримышечно, внутривенно струйно и капельно). Нередко используются психотропные средства пролонгированного действия.
Некоторые из них вводятся больному всего один раз в 2-4 недели. Недостатки: большинство психофармакологических препаратов обладает преимущественно симптоматическим действием, нивелирует клинические проявления психических расстройств, существенно не влияя на их патогенез. Соответственно ремиссии, возникающие на фоне психофармакотерапии, нередко оказываются весьма поверхностными, неустойчивыми. Для их стабилизации, продления требуется долгий, многолетний прием психотропных препаратов. Некоторые классы психотропных средств

69
(транквилизаторы, психостимуляторы) при длительном применении могут вызывать психическую, а иногда и физическую зависимость.
Классификация
психофармакологических препаратов основана на их ведущих клинических эффектах. Включает 6 классов психотропных средств: 1) нейролептики; 2) ан- тидепрессанты (тимоаналептики); 3) транквилизаторы; 4) психостимуляторы; 5) ноотропные препараты
(препараты нейрометаболического действия);
6) стабилизаторы аффекта (нормотимики).
2. Психотропные препараты. Принципы лечения. Понятие «синдром-
мишень».
Монотерапия используется при относительно простой структуре психических расстройств, их моносимптоматических формах, в периоды ремиссий, при не вполне удовлетворительной переносимости психотропных средств. Чаще проводится терапия сочетанием нескольких препаратов. Подбор препаратов, в значительной мере, осуществляется в соответствии с принципом симптомов-мишеней, хотя этот принцип и считается отчасти устаревшим. При окончательном выборе препаратов учитывают не только клиническую картину психических расстройств. Принимают во внимание их динамику, нозологическую принадлежность, эффективность ранее проводившейся терапии, особенности соматоневрологического состояния и другие факторы.
Различают активную (купирующую), поддерживающую и близкую к ней противорецидивную психофармакотерапию. Купирующее лечение проводится при острых, выраженных психических расстройствах быстро наращиваемыми значительными или высокими дозами психотропных средств, часто вводимых парентерально. После наступления ремиссии психофармакотерапию не прекращают, а переходят к поддерживающему лечению. Сущность поддерживающей терапии в длительном (многомесячном или даже многолетнем) применении сравнительно невысоких доз психотропных средств для сохранения, упрочения ремиссии, предупреждения новых обострений психических расстройств. Противорецидивная терапия осуществляется в периоды интермиссий (практического выздоровления) для профилактики повторных приступов психических расстройств. Нежелательно чрезмерно длительное использование одних и тех же препаратов. Наращивание доз психотропных средств (когда позволяет состояние больного) и, особенно, их отмена осуществляются постепенно. При резком прекращении лечения велик риск обострений, рецидивов психических заболеваний или возникновения «синдрома отмены» в виде комплекса психических и соматоневрологических нарушений.
3. Транквилизаторы, показания к их применению.
К транквилизаторам относят препараты, которые обладают седативным, психорелаксирующим эффектом (на непсихотическом уровне) и способны устранять тревогу и эмоциональное напряжение. На проявления психозов эти препараты отчетливого влияния не оказывают, исключая особые случаи. Транквилизаторам присущи многообразные клинические эффекты: 1) противотревожное, антифобическое и антиобсессивное действие; 2) положительное влияние на продуктивные нспсихотиче- ские расстройства; 3) упорядочивающее действие на неглубокие нарушения поведения;
4) способность устранять двигательную расторможенность; 5) снотворный эффект; 6) вегетостабилизирующее действие;
7) противосудорожные свойства;
8) миорелаксирующее действие, которое в психиатрии обычно играет роль побочного эффекта. Показания к применению:
непсихотическая тревога, фобии, об-сессии, эмоциональная лабильность, гиперкинетический синдром, умеренно выраженные расстройства поведения, бессонница, вегетодистония, эпилептические и эпилептиформные пароксизмы, эпилептический статус, повышенный мышечный тонус. Транквилизаторы применяются при всех неврозах и неврозо-подобных

70 расстройствах различной этиологии, при вялотекущей шизофрении, неглубоких психических нарушениях у соматически больных, при психосоматических расстройствах и психосоматических заболеваниях, эпилепсии, ряде неврологических болезней и как средства премедикации в хирургии. Иногда к транквилизаторам эпизодически прибегают практически здоровые лица для предупреждения и устранения непатологических острых психовегетативных реакций, обусловленных эмоциональным стрессом. Существенное достоинство транквилизаторов - быстрота действия. Их лечебные эффекты проявляются в первые часы или дни применения, в зависимости от выбора препарата, дозы и способа введения, клинических особенностей состояния и индивидуальной чувствительности. 1) Транквилизаторы
с преобладанием седативного эффекта – обладают более выраженными седативными, противотревожными, антифобическими и миорелакси-рующими свойствами. К ним относят: а)
Феназепам - применяется при различных невротических и неврозоподобных расстройствах, но особенно широко используется в лечении тревоги и фобий; выпускается в таблетках и растворе для инъекций; суточная доза -
1,5—4 мг; б)
Алпразолам (ксанакс) - основные показания к применению: пароксизмальная и стойкая тревога, обсессивно-фобические расстройства и неглубокие депрессии без двигательной заторможенности; суточная доза — 1—4 мг; в)
Клоназепам (антелепсин) - используется в лечении тревожно-фобических расстройств, вегетативно-сосудистых кризов и в терапии эпилепсии и эпилептиформных припадков; суточная доза — 4—8 мг; г)
Диазепам (реланиум, сибазон, седуксен) —применяется при непсихотических расстройствах различной клинической структуры и этиологии; выпускается в виде таблеток и раствора для инъекций (вводится в/м, в/в струйно и в/в капельно); суточная доза — 15—30 мг. 2) Дневные
транквилизаторы - обладают мягким седативным эффектом. Практически лишены снотворного и миорелаксирующего действий. К ним относят:
Медазепам (мезапам, рудотель) - чаще применяется в амбулаторных условиях, особенно у работающих больных и больных детского и старческого возраста; суточная доза — 10—30 мг. 3)
Транквилизаторы с преобладанием снотворного эффекта - эти препараты используются почти исключительно при диссомнических нарушениях. Их не рекомендуется назначать на срок, превышающий 10—15 суток. К ним относят: а)
Нитразепам (эуноктин, радедорм) оказывает выраженный снотворный эффект: улучшает засыпание, увеличивает глубину и продолжительность сна; иногда обнаруживает «последействие» в виде утренней вялости, сонливости; доза — 5—10 мг на ночь; б)
Мидазолам (дормикум) также обладает выраженным снотворным эффектом; показания к применению такие же; имеет инъекционную форму выпуска; в виде внутримышечных и внутривенных инъекций используется как средство премедикации в хирургии; доза — 7,5—15 мг на ночь.
4. Нейролептики. Показания к применению, побочные действия, методы
коррекции.
К нейролептикам относят препараты с антипсихотическим действием. Показания: любое психомоторное возбуждение (маниакальное, кататоно-тебефренное, гал- люцинаторно-бредовое, делириозное, тревожное, психопатическое); все галлюцинаторно-бредовые синдромы (паранойяльный синдром, острые и хронические галлюцинозы, синдром психического автоматизма, парафренный синдром); расстройства поведения, особенно возбудимого, истерического типа. Нейролептики используются при психозах любой этиологии, однако основную массу больных, получающих нейролептики, составляют больные шизофренией. В невысоких дозах нейролептики применяются при невротических, неврозоподобных, психосоматических и других непсихотических расстройствах. Побочные действия:
артериальная гипотония и ортостатические коллапсы, лейкопения, агранулоцитоз, увеличение массы тела,

71 эндокринные сдвиги; из неврологических расстройств особенно характерны паркинсоноподобные расстройства (нейролептический синдром). При длительном применении значительных доз нейролептиков иногда возникают трудно поддающиеся лечению поздние дискинезии (тикоподобные гиперкинезы с преимущественной локализацией в области головы и шеи, кривошея, блефароспазм). Редкое, но опасное осложнение — злокачественный нейролептический синдром в виде помрачения сознания, речедвигательного возбуждения, гипертермии, острых соматовегетативных и неврологических дисфункций. 1) Нейролептики с преимущественно
седативным действием – пр-ты этой группы обладают выраженными общеуспока- ивающими, затормаживающими, противотревожными, снотворными, миорелаксирующими свойствами при меньшей антибредовой и антигаллюцинаторной активности. К ним относятся: а) хлорпромазин (аминазин) - обладает общим антипсихотическим действием; используется в виде внутримышечных инъекций при раз- личных вариантах речедвигательного возбуждения, острых галлюцинаторно-бредовых психозах, при тревоге с ажитацией, аффективной напряженности, злобности, агрессивности, тяжелых расстройствах сна у психотических больных; суточная доза -
300-600 мг; б)
Клозапин (азалептин, лепонекс) - сочетает выраженные седативные и антипсихотические свойства; показан при острых и особенно при хронических галл галлюцинаторно-бредовых психозах; имеет таблетированную и инъекционную формы выпуска; суточная доза - 100-600 мг; в)
Промазин (пропазин) по клиническим эффектам сходен с аминазином, но менее активен; лучше переносится, лишен депрессогенных свойств; в инъекционной форме используется при речедвигательном возбуждении, спутанности у соматически ослабленных больных и лиц позднего возраста; суточная доза
– 100-600 мг.