ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.11.2023
Просмотров: 257
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
2. Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) при разрыве аневризмы с образованием гематомы позволяет уточнить сторону ее размещения по выраженному (более 4 6 мм) смещению М-эхо.
3. Ультразвуковая допплерография позволяет не инвазивно определить линейную скорость и направление потока крови, степень и уровень нарушения кровообращения в магистральных артериях. Эффект Дошиера, который лежит в основе метода, заключается в изменении частоты ультразвука, отражается от движущейся среды, в том числе движущихся эритроцитов крови.
Наибольшее значение имеет изменение скорости и сопротивления крови в конечной ветви орбитальной артерии, которая анастомозирует с угловой и тыльной артериями носа. В норме в надблоковой артерии регистрируется поток крови, направленный из полости черепа. При окклюзии внутренней сонной артерии кровоток в надблоковой артерии меняется на ретроградный, вследствие функционирования анастомозов между внутренней и внешней сонными артериями.
4. Реоэнцефалография позволяет определить интенсивность кровенаполнения головного мозга, изменения тонуса стенок мозговых сосудов и состояние венозного оттока, изменения церебральной фракции минутного объема крови (в%), суммарного мозгового кровообращения (в мл) и другие.
5. Исследование регионального мозгового кровотока по клиренсу радиоактивного изотопа ( 133 Хе) позволяет определить степень снижения мозгового кровообращения, который в норме составляет 40-50 мл / 100 гр / мин. Помимо снижения кровообращения в пораженных полушариях, учитываются очаговые изменения в ишемизированных участках мозга.
6. Церебральная ангиография. В зависимости от места введения контрастного вещества (триамбраст, верографин, урографин, уротраст) различают каротидную ангиографию - при которой производится пункция сонной артерии на шее на уровне щитовидного хряща. Эта методика позволяет обследовать сосуды передних двух третей полушарий большого мозга. Вертебральная ангиография - дает возможность обследовать сосуды задней трети полушарий большого мозга и задней черепной ямки. Можно одновременно контрастировать сосуды системы сонных и позвоночных артерий - тотальная церебральная ангиография.
Методом катетеризации можно изолированно обследовать любую ветвь и артерию головного мозга - селективная ангиография.
Ангиография не только выявляет наличие внутричерепной аневризмы, но и позволяет уточнить ее расположение, размеры, характер сосудистых изменений, а также судить о скорости мозгового кровообращения и состояние коллатерального кровообращения.
Ангиография позволяет также выявить стеноз сосудов и их выраженность, характер и локализацию, а также уровень окклюзии магистральных сосудов головного мозга.
Вычислительная (дигитальная) ангиография, при которой контрастное вещество вводят обычным способом, после чего больного кладут на рентгеновский стол и с помощью компьютера делают снимки с фиксацией на магнитные носители для визуального осмотра. Программное управление позволяет выборочно просматривать отдельные сосуды, фазы контрастирования, васкуляризацию определенных участков мозга.
7. Электроэнцефалография (ЭЭГ). Общемозговые и очаговые симптомы на ЭЭГ наиболее выражены в течение первых двух недель после развития инсульта.
8. Компьютерная томография (КТ). Методика КТ позволяет отдифференцировать очаг ишемии мозга от геморрагии. Четко определяется размер и размещение внутричерепной гематомы и очага инфаркта мозга, состояние окружающей мозгового пространства.
С использованием компьютерной томографии и введением контрастного вещества можно обнаружить и сосудистые аневризмы.
9. Магнитно-резонансная томография (МРТ) - позволяет даже без применения контрастных веществ оценить не только анатомические структуры, но и уровень энергетического, ферментативного и метаболического процессов в мозге. Еще большие диагностические возможности имеет неинвазивная ядерно-магнитно-резонансная ангиография, позволяющая получить ангиограммы в любой проекции и выявить не только аневризмы, но и атеросклеротические бляшки в артериях.
В последнее время применяется ядерно-магнитно-резонансная спектроскопия, позволяющая делать выводы о динамике очаговых поражений мозга как в участках необратимых изменений, так и в зоне «ишемической полутени».
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЯ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Консервативное лечение при разрыве внутричерепной артериальной аневризмы сводится к строгому соблюдению постельного режима, полного покоя, назначение препаратов, повышающих свертываемость крови (аминокапроновая кислота, викасол, сухая плазма, кальция хлорид), снижению артериального давления. Чтобы не усугублять ишемические явления, обусловленные спазмом сосудов, артериальное давление должно снижаться с осторожностью (не ниже 100 мм ртутного столба). При спазме мозговых сосудов назначают сосудорасширяющие средства, проводят блокаду синокаротидной зоны и шейно-грудного (звездчатого) узла. Для борьбы с отеком мозга в острой стадии рекомендуют дегидратационную терапию (маннит, дихлотиазид, лазикс, мочевина и др.).
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
В острой стадии разрыва внутричерепной аневризмы в случаях относительно легкой хирургической доступности оперативное вмешательство наиболее целесообразно выполнять в первые часы или в первые дни после кровоизлияния, или через 2 недели после него при условии относительно удовлетворительного или средней степени тяжести состояния больного. Важное значение в определении срока хирургического лечения дает динамика артериального спазма. Однако большинство исследователей рекомендуют более ранние оперативные вмешательства.
Хирургическое лечение в связи с мешотчатыми аневризмами разделяют на операции, при которых аневризму выключают из кровотока, а пораженный сосуд остается проходной, и операции, при которых вместе с аневризмой из системы кровообращения исключается «материнский» сосуд. При этом нарушается прямой путь кровоснабжения определенной части мозга, а сохраняется только коллатеральный (после ангиографического подтверждения проходимости коллатералей).
По технике проведения операции делят на внутричерепные и внутрисосудистые. Поскольку подавляющее большинство внутричерепных артериальных аневризм локализуется вблизи или в области артериального круга большого мозга, доступы к ним осуществляются преимущественно через лобно-височно-базальную часть черепа. Внутричерепные операции обычно дают более надежный эффект.
Для клипирования внутричерепной аневризмы используют сосудистые клипсы различной конструкции.
Эндоваскулярные оперативные вмешательства при аневризмах
Внутрисосудистые операции заключаются в исключении патологических сосудистых образований из кровообращения путем целенаправленного перемещения катетера по сосудистому руслу и доставке в определенные его отделы специальных устройств или веществ.
Среди различных видов эндоваскулярных операций при артериальных аневризмах высокая эффективность в лечении достигается использованием сосудистых баллонов-катетеров.
Техника таких операций заключается во введении в артерию тонкого полиэтиленового катетера, оснащенного на дистальном конце специальным баллончиком, объем которого произвольно меняют в ходе операции в заданном участке сосудистого русла. Это позволяет осуществлять исключение пораженных сосудов, патологических сосудистых образований при реконструкции сосудистого русла. Эндоваскулярное выключение артериальных аневризм является методом выбора в тех случаях, когда эти патологические образования труднодоступные для прямых хирургических вмешательств.
Операции, направленные на окклюзию приводных артерий аневризмы головного мозга, с помощью свободных искусственных эмболов (шарики метакрилата, силикона, полистирола, воска, куски гемостатической губки и т.д.) потеряли свое практическое значение вследствие недостаточной эффективности и возможных осложнений.
Хорошо зарекомендовали себя операции по введению в саму аневризму стимуляторов тромбоза. Обычно это металлическая проволока, которая заполняет аневризму и вызывает тромбоз полости аневризмы.
Преимущества эндоваскулярных вмешательств заключаются в следующем:
1. Нет необходимости в проведении краниотомии и манипуляций на структурах мозга, поскольку баллон-катетер вводят в мозговые сосуды через иглу, которой пунктируют артерию.
2. Операцию можно проводить под местным обезболиванием, что позволяет осуществлять речевой контакт с больным в ходе операции, и проводить коррекцию изменений мозговых функций.
3. Значительно сокращается послеоперационный период (больного можно выписать из стационара на 3-4 день после операции).
4. Доставка баллона-катетера в нужный участок сосудистого русла, что осуществляется потоком крови, является процессом управляемым, его движение по артериям контролируется по изображению на экране рентгентелемонитора.
5. Баллон-катетер позволяет осуществлять как временную, так и постоянную, стационарную закупорку мозговых сосудов.
6. При необходимости баллон-катетер можно удалить из сосудистого русла.
После проведения баллона-катетера в полость аневризмы в него вводят быстро застывающуюя массу (силикон) и когда аневризма полностью выключена из кровотока, катетер осторожно подтягивают, отделяя от баллона, и выводят из артерии.
Внутричерепные оперативные вмешательства при АВМ
Показаниями к внутричерепным операциям при артериовенозных мальформациях (АВМ) являются кровоизлияния с частыми эпилептическими приступами, признаками прогрессирующего очагового поражения мозга, а также нарастающие психические расстройства. Наиболее благоприятными условиями для тотального удаления мальформаций являются относительно небольшие их размеры, размещение их в поверхностных отделах, функционально менее значимых зонах мозга. Значительная распространенность мальформаций, локализация их в глубинных отделах мозга существенно ограничивают возможность их удаления, или вообще проведения радикальной операции при определенных условиях становится невозможным.
Похожая ситуация возникает при наличии множественных источников артериального притока к АВМ, при размещении пораженных артерий в глубине мозга или в его базальных отделах, при дренировании АВМ в глубокие вены мозга. Размещение АВМ в двигательной речевой зоне не является противопоказанием к операции. Она может быть проведена, если не связана с необходимостью вскрытия коры головного мозга в этой зоне.
Тотальное удаление артериовенозных мальформаций выполняется транскраниальным доступом, для борьбы с кровотечением хирургическое лечение проводят под управляемой артериальной гипотензией. Удаление АВМ желательно начинать с блокирования и пересечения приносящих артерий. После этого АВМ спадается и перестает пульсировать. Клубок сосудов осторожно поднимают за культю приносящей артерии окончатым пинцетом и удаляют из близлежащих тканей с помощью микрохирургических инструментов. При этом сосуды осторожно коагулируют и отсекают от отводящих вен.
Удаление отводящих вен нецелесообразно.
Когда невозможно начать удаление АВМ пересечением питающей артерии, выполняют клипирование или коагуляцию и пересечение отводящей вены. В дальнейшем осторожно, с помощью микрохирургических инструментов и биполярной коагуляции, постепенно выделяют и коагулируют сосуды узла к питающей артерии, которую также коагулируют и накладывают клипсы.
Но более надежным является метод исключения АВМ путем внутрисосудистого введения баллонов-катетеров или композиций, способных «склеивать» сосуды (эмболин).
Оперативные вмешательства при ККС
При каротидно-кавернозном соустье хирургические методы лечения направлены на частичное или полное исключение из кровообращения. На сегодня наиболее перспективной является внутрисосудистая окклюзия с помощью баллона-катетера, который вводят во внутреннюю сонную артерию и перемещают в зону сообщения. Баллон заполняют быстро застывающей массой и отсоединяют катетер. Таким образом, сочетание исключается из кровообращения при сохранении проходимости сосуда.
Хирургическое лечение ишемических поражений головного мозга
Хирургическое лечение ишемических поражений головного мозга предусматривает двойную цель:
- Профилактическую - предотвращение ишемического инсульта в группе больных с транзиторными расстройствами мозгового кровообращения