ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.11.2023
Просмотров: 251
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
У новорожденных и детей грудного возраста отмечается фиксированное смещение глазных яблок книзу (симптом заходящего солнца), может развиваться снижение остроты и сужение полей зрения до наступления слепоты. Часто нарушается функция отводящего нерва, что приводит к сходящемуся косоглазию, а двигательные расстройства - в виде парезов, иногда сочетающиеся с гиперкинезами. Мозжечковые расстройства вызывают нарушения статики и координации движений. Может наблюдаться значительное отставание интеллектуального и физического развития, часто выявляется повышенная возбудимость, раздражительность или вялость, адинамия, апатия.
Симптомы окклюзионного приступа связаны преимущественно с задержкой оттока ликвора из желудочковой системы и быстро прогрессируют. Это приводит к росту внутрижелудочкового давления и сдавлению ствола мозга. Особенно яркой клиника окклюзионного приступа бывает при нарушениях ликвороциркуляции в нижних отделах IV желудочка, когда вследствие нарастающего объема ликвора наибольшего давления испытывает дно ромбовидной ямки и средний мозг. При этом наблюдается резкая головная боль, тошнота, рвота, вынужденное положение головы, двигательная активность, соединенная с общей заторможенностью, нарушением сознания, нарастание глазодвигательных нарушений, усиление нистагма, вегетативные расстройства в виде обильного потоотделения, гиперемии лица или выраженной бледности, брадикардия, аритмия, усиления пирамидных расстройств, иногда тонические судороги, рост частоты дыхания с нарушением его ритма вплоть до остановки. Наличие стволовых симптомов - один из наиболее важных признаков окклюзионного приступа.
Очаговые неврологические симптомы зависят от характера и локализации основного патологического процесса и уровня окклюзии. Чаще наблюдаются два синдромы: 1) при окклюзии на уровне сильвиевого водопровода - синдром поражения среднего мозга (нарушение взгляда вдоль вертикальной оси, расстройства зрачкового рефлекса, птоз, спонтанный сходящийся нистагм, расстройства слуха); 2) при окклюзии на уровне IV желудочка - симптомы поражения мозжечка и ствола мозга.
ДИАГНОСТИКА ГИДРОЦЕФАЛИИ
Диагноз гидроцефалии ставится на основании характерных клинических проявлений и данных дополнительных методов обследования. Важно определить характер гидроцефалии (прогрессирующая или стабилизированная) - проводится динамическое наблюдение за ребенком. Уровень окклюзии определяется с помощью пневмоэнцефалографии, вентрикулографии (в современных условиях используется довольно редко), компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Простым, неинвазивным, высокоинформативным методом диагностики гидроцефалии является ультразвуковое исследование головного мозга (УЗИ)- нейросонография. Метод позволяет диагностировать гидроцефалию уже на седьмом месяце беременности. Нейросонография широко используется для обследования детей младшего возраста, когда еще не заросли костные швы черепа и роднички.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга - метод диагностики, не связанный с радиационной нагрузкой на организм, применяется для уточнения причин, Характера и выразительности гидроцефалии, преимущественно в тех случаях, когда данных предыдущих методов обследования недостаточно и характер патологии остается недостаточно выясненным.
Лечение гидроцефалии
На сегодняшний день не существует консервативного медикаментозного лечения, которое было бы эффективным при прогрессирующей гидроцефалии. Существующие средства как растительного происхождения (плоды можжевельника, «медвежьи ушки», семена укропа), так и более сильные фармакологические препараты (диакарб, фуросемид, лазикс, новурит, урикс, гипотиазид), обеспечивают лишь временное уменьшение количества циркулирующего ликвора и снижения внутричерепного давления. Они применяются на начальных стадиях гидроцефалии или с целью улучшения состояния больного при подготовке к хирургическому лечению, т.е. в значительной степени является паллиативным или чисто симптоматическим мероприятием. С целью улучшения состояния больного, особенно в случаях резкого повышения внутричерепного давления, что
может осложниться окклюзионным приступом, показана также желудочковая пункция с выведением ликвора. При развитии гидроцефалии при инфекционных заболеваниях в острой и подострой стадиях применяют антибактериальное лечение (сульфаниламиды, антибиотики, симптоматическое лечение). После ликворошунтирующих операций в случаях компенсированной гидроцефалии медикаментозное лечение используют с целью улучшения обменных процессов мозга (ноотропил, актовегин, витамин Е и т.п.), улучшение кровообращения (кавинтон, трентал и т.п.).
Преимущественно гидроцефалия лечится хирургическими методами. Независимо от патогенетических особенностей гидроцефалии основная цель хирургических вмешательств заключается в создании условий, обеспечивающих отвод избытка цереброспинальной жидкости из ликворных пространств головного мозга, и поддержке ликворного давления на нормальном уровне. Для обеспечения этой цели проводятся:
1) операции, направленные на отведение ликвора путем создания обходных путей (различные виды ликворошунтирующих операций);
2) операции, направленные на устранение окклюзии ликворных путей (удаление опухолей, передавливающих или перекрывающих различные участки ликворных путей, рассечение червя мозжечка при окклюзии на уровне отверстия Мажанди, а также перфорация конечной пластины и прокол мозолистого тела).
Эффективность лечения гидроцефалии качественно улучшилась с внедрением в практику клапанных дренажных систем различных конструкций, вживляемых в организм. Такие системы обеспечивают отток жидкости только в одном направлении и включаются при уровнях спинномозгового давления, превышающих заданный. Система состоит из центрального катетера, через который поступает ликвор из желудочка мозга, однонаправленного клапанного устройства с помпой, и периферического катетера для отвода жидкости.
Клапанные устройства выпускаются в различных модификациях для трех режимов: низкого давления ликвора (15-49 мм. вод. ст.), среднего (50-99 мм. вод. ст.) и высокого (100-150 мм. вод. ст.) давления. Устройство пропускает жидкость через клапан
, когда давление в центральном катетере начинает превышать предусмотренное. При снижении давления клапан «закрывается». Выбор режима давления выбирается в зависимости от возраста больного, вида гидроцефалии и особенностей клинического течения. Помпа предназначена для искусственного быстрого сброса жидкости и для контроля проходимости самой ликворошунтирующей системы. Помпа работает при нажатии на нее через кожу. Изготавливаются ликворошунтирующие системы из инертных материалов, преимущественно из силикона или силастика, которые не вызывают аллергизации, отторжения организмом, обеспечивают длительное дренирование ликвора, являются эластичными, прочными и не меняют своих свойств в течение длительного времени.
Чаще всего в ликворошунтирующих операциях используют:
- Вентрикулоперитонеальное шунтирование;
- Вентрикулокардиальное шунтирование;
- Люмбоперитонеостомию;
- Вентрикулоцистерностомию.
Вентрикулоперитонеостомия
Операция состоит из краниального и абдоминального этапов. Точку для пункции заднего рога бокового желудочка обозначают на коже головы на 4-5 см выше и на 4-5 см латеральнее от наружного затылочного выступа. Вокруг этой точки выполняют дугообразный разрез через все слои, вместе с надкостницей, накладывают фрезевое отверстие, вскрывают твердую мозговую оболочку, коагулируют кору мозга и проводят пункцию бокового желудочка центральным катетером ликворошунтирующей системы. Выделение ликвора свидетельствует о попадания катетера в желудочек. В дальнейшем проводится абдоминальный этап операции. Осуществляется выделение и вскрытие брюшины, наложение кисетного шва на края разреза брюшины. Между двумя разрезами в подкожной клетчатке переднебоковой поверхности шеи и передней поверхности грудной клетки с помощью проводника, через небольшие дополнительные разрезы, проводят абдоминальный катетер, проксимальный конец которого подсоединяется к дистальному концу клапана, место соединения фиксируется шелковой лигатурой. При правильном монтаже системы с дистального конца абдоминального катетера начинает выделяться спинномозговая жидкость. После этого катетер погружают через отверстие в брюшине в брюшную полость, фиксируют катетер, послойно зашивают рану.
Вентрикулокардиостомия
Отличается от предыдущей операции размещением дистального конца ликворошунтирующей системы. Последний после выделения и сечения лицевой вены впадает в ее проксимальный отрезок и через нее и яремную вену подводится к правому предсердию.
Люмбоперитонеостомия
Люмбоперитонеостомия (поясничное подпаутинного-перитонеальное шунтирование) также осуществляется в два этапа. После проведения абдоминального этапа выполняют ламинектомию дуги третьего поясничного позвонка. При бесклапанном шунтировании между двумя разрезами с помощью длинного пинцета проводят силиконовый катетер. На твердую мозговую оболочку спинного мозга накладывают кисетный шов и в центре его выполняют небольшой точечный разрез твердой и паутинной оболочек, через который субарахноидально к терминальной цистерны спинного мозга по направлению к крестцовой кости на глубину 3-4 см вводится люмбальный конец катетера. Затягивается провизорный шов на твердой оболочке вокруг катетера. После того, как из абдоминального конца катетера начинает вытекать жидкость, его вводят в брюшную полость и