ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.11.2023
Просмотров: 250
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Рисунок: менингиома на КТ. Для опухоли характерна округлая форма, высокая плотность, растет с твердой мозговой оболочки, растет экспансивно.
Рисунок: опухоль мосто-мозжечкового угла - невринома VIII пары черепно-мозгового нерва на КТ. На КТ обычно располагается между мозжечком и пирамидкой височной кости, имеет четкую округлую или овальную форму.
Рисунок: глиобластома на МРТ. Растет инвазивно (синонимы: инфильтративный, инфильтрирующий рост), края опухоли нечеткие, как правило, окружена зоной отека головного мозга, граница между отеком и опухолью иногда не видна, распознается после внутривенного усиления.
Радиоизотопное сканирование - метод основан на способности радиоактивных изотопов, введенных в организм, накапливаться в опухоли в большем количестве, чем в окружающих тканях, что регистрируется с помощью специальных счетчиков. Метод позволяет примерно в половине случаев выявить опухоль и уточнить ее расположение.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение опухолей головного мозга преимущественно хирургическое. При доброкачественных опухолях проводится микрохирургическое лечение. При злокачественных применяется комбинированное лечение - хирургическое в сочетании с химиотерапией, лучевой и иммунотерапией.
Хирургическое лечение
При большинстве внемозговых опухолей (менингиомы, шванномы, аденомы гипофиза) удается полностью удалить опухоль и избежать рецидивов. Операционный риск зависит от состояния больного, сопутствующих заболеваний, размеров и локализации опухоли, сложности операции. Резекция опухолей большого размера связана со значительным повреждением здоровых участков мозга, что сказывается на неврологическом статусе и конечном результате лечения. Высокий риск характерен для локализации опухолей, расположенных в полости III желудочка, области гипоталамуса, ствола, большого затылочного отверстия и опухолей, тесно соединенных с магистральными сосудами - сонной артерией или синусами мозга.
Для удаления опухолей мозга используют различные подходы к пораженным участкам мозга, преимущественно используя краниотомии. Опухоли гипофиза в большинстве случаев удаляют транссфеноидальным доступом. В связи с появлением эндоскопической техники, появилась возможность удалять внутрижелудочковые опухоли через специальный тубус, введенный в желудочковую систему через небольшое фрезевое отверстие. В случаях неоперабельных опухолей с целью уменьшения клинических проявлений опухоли и снятия выраженности гипертензионного синдрома проводится декомпрессионная трепанация. В случаях окклюзионной гидроцефалии и невозможности устранить причину ее возникновения используют различные типы шунтирующих операций (вентрикулоперитонеальное шунтирование, вентрикулоцистернальное шунтирование (операция Торкильдсена) и др. Использование увеличительной оптики и микрохирургического инструментария позволило визуализировать ранее недоступные структуры и резко снизить частоту операционных осложнений и послеоперационную летальность. Оптимальным результатом хирургического лечения опухоли является полное ее удаление. В случаях неблагоприятной локализации опухоли с целью предотвращения травматизации жизненно важных структур мозга или появления грубого неврологического дефицита используют субтотальное удаления, когда опухоль удаляется практически полностью, оставляя лишь часть ее в функционально важных зонах мозга. При внутримозговых опухолях, для которых характерен преимущественно инфильтративный рост, полное удаление невозможно без значительной травматизации интактных структур мозга и появления выраженного неврологического дефицита. В таких случаях возможно частичное удаление, так как при этом значительно снижается внутричерепное давление, что увеличивает эффективность следующей лучевой и химиотерапии.
Химиотерапия.
Для медикаментозного воздействия на рост опухолей применяют различные препараты, которые обладают способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, концентрироваться в тканях опухоли и подавлять их рост. При лечении злокачественных глиом наибольшая эффективность отмечена в производных нитрозомочевины (кармустин т.п.). После введения препарата наблюдается лейкопения и тромбоцитопения, картина крови на протяжении 3-4 недель после введения препарата приходит в норму. Повторное введение препарата проводится только при нормализации показателей крови. На сегодня используется комбинированная лучевая терапия с частым внутрижелудочковым введением химиопрепаратов (метотрексат, цитарабин, тиоТЭФ) с помощью резервуара Оммайя, размещенного подапоневротически и соединенного с боковым желудочком (интратекальная химиотерапия).
Лучевая терапия
Облучение тканей опухоли рентгеновскими лучами в дозах более 50 Гр приостанавливает непрерывный рост таких опухолей как медуллобластомы, епендимомы, метастазы рака молочной железы и легких. Важное значение придается применению телекобальтовой терапии «gamma knife» и стереотаксической лучевой терапии. Лучевая терапия показана при частичном удалении опухолей. Однако, большинство опухолей малочувствительны к лучевой терапии.
Рисунок: изображение разметки опухоли глиобластомы для лечения с помощью стереотаксической лучевой терапии на системе кибер-нож (CyberKnife).
ГИДРОЦЕФАЛИЯ
Патогенез. Виды гидроцефалии. Клиника. Диагностика. Современные методы хирургического лечения.
Ликвор (спинномозговая жидкость) играет чрезвычайно важную роль в обменных процессах головного и спинного мозга, обеспечивая также гуморальную прямую и обратную связь между различными их отделами, а в случае травмы выполняет также и чисто механическую инерционно-стабилизирующую роль при кинетических смещениях мозга. В организме постоянно происходит обновление и циркуляция ликвора. Детальное изучение спинномозговой жидкости (СМР) стало возможным с того момента, как Квинке в 1891 году выполнил люмбальную пункцию. Общее количество спинномозговой жидкости у взрослого человека достигает 150 мл, из которых одна половина почти поровну распределяется между желудочками и подпаутинным пространством головного мозга, а другая находится в субарахноидальном пространстве спинного мозга.
Ежедневно сосудистыми сплетениями желудочков из крови образуется 500-800 мл ликвора. Преимущественно, ликвор производится в боковых желудочках, откуда через межжелудочковые отверстия (f. Monroi) спинномозговая жидкость попадает в третий желудочек, из него через водопровод мозга до четвертого желудочка. Далее ликвор через боковые парные отверстия IV желудочка (f. Magendie) и срединное непарное отверстие (f. Luschka) следует под паутинную оболочку на поверхность головного и спинного мозга, где и всасывается в кровь.
За день ликвор обновляется 4-5 раз. При нормальных обстоятельствах существует четкое равновесие между продукцией и всасыванием ликвора, что обеспечивает его постоянный объем и, соответственно, давление. Однако,
когда нарушается это состояние равновесия, или возникают препятствия нормальному движению спинномозговой жидкости ликворных путей, происходит избыточное накопление ликвора в полости черепа, повышение внутричерепного ликворного давления и создается патологическое состояние, называется гидроцефалией.
Виды гидроцефалии
В зависимости от механизма нарушения ликворообразования или ликвороциркуляции, различают следующие виды гидроцефалии: открытую (такую, что сообщается) и закрытую (окклюзионную, такую, которая не сообщается, когда есть нарушения циркуляции жидкости на разных уровнях ликворной системы).
В свою очередь открытая гидроцефалия, при которой циркуляция ликвора желудочковой системой происходит нормально, может быть арезорбтивной (за счет уменьшения всасывания спинномозговой жидкости) и гиперсекреторной (вследствие повышенной продукции ликвора сосудистыми сплетениями желудочков мозга). Последняя встречается довольно редко, преимущественно при опухолях сосудистого сплетения, гипервитаминозе А. Окклюзионная гидроцефалия возникает при нарушениях оттока на уровне межжелудочковых отверстий, третьего желудочка, водопровода мозга, срединного и латеральных отверстий четвертого желудочка, мостомозочковой цистерны.
По месту накопления жидкости гидроцефалию разделяют на внешнюю и внутреннюю. При наружной гидроцефалии происходит избыточное накопление жидкости преимущественно в подпаутинных пространствах, а при внутренней - в желудочках мозга.
С практической точки зрения очень важно различать гидроцефалию прогрессирующую (нарастающую) и стабилизированную.Прогрессирующая гидроцефалия преимущественно протекает с повышением давления ликвора, сопровождается сдавлением и атрофией мозговой ткани, расширением желудочков. Однако расширение желудочков и субарахноидальных пространств головного мозга может происходить также вследствие атрофии мозговой ткани после перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы, ишемического инсульта или гипоксии мозга. Такую гидроцефалию называют компенсированной, стабилизированной или нормотензивной (при увеличении объемов желудочков и других полостей мозга и, соответственно, увеличении объема ликвора, его давление остается в пределах нормы и последующей атрофии мозга не наблюдается).
По времени возникновения гидроцефалию различают как врожденную (которая развивается еще до рождения или с момента рождения) и приобретенную. Врожденная гидроцефалия возникает вследствие неправильного развития мозга с сужением или перекрытием ликворных путей, инфекции, перенесенной во время беременности (ангина, грипп, токсоплазмоз, пневмония и т.д.), интоксикации, травмы или физической перегрузки. К врожденной относится также гидроцефалия, возникшая вследствие родовой травмы с внутричерепным кровоизлиянием или асфиксией плода.
Приобретенная гидроцефалия развивается вследствие травмы мозга, при опухолях мозга, перенесенных воспалительных процессах оболочек мозга (менингит, арахноидит).
Клинические признаки гидроцефалии значительно отличаются у детей грудного возраста, детей и взрослых. Прогрессирующая гидроцефалия у детей грудного возраста проявляется изменением размеров и формы головы. Увеличение размеров происходит преимущественно в сагиттальном направлении, в результате чего лобная кость выступает над относительно малым лицевым скелетом. Кости черепа истончены, края костей расходятся с образованием значительных промежутков, особенно по линиям венечного и сагиттального швов. Передний и задний роднички напряженные, иногда выпирают, пульсация последних исчезает.
Поскольку лицевой скелет значительно отстает в росте, лицо приобретает треугольную форму и по сравнению с большой шаровидной головой кажется маленьким, старческого вида, бледное и морщинистое. Кожа на голове истонченная и атрофичная, наблюдается компенсаторное расширение кожных вен головы, увеличение их количества.
Когда гидроцефалия развивается у детей старше года, то это проявляется прогрессирующим расширением черепных швов, при перкуссии черепа возникает характерный звук «горшка, что треснул».
Многогранная неврологическая симптоматика при гидроцефалии является следствием повышения внутричерепного давления, с развитием атрофических и дегенеративных процессов в мозге и черепно-мозговых нервах, а при окклюзионной гидроцефалии часто дополняется очаговыми симптомами основного заболевания.