Файл: Акушерский перитонит.docx

Диагностика

1. 
   Жалобыианамнез
   

• 
  Рекомендуется различать 3 стадии перитонита [9-12].
  

УровеньубедительностирекомендацийС(уровеньдостоверностидоказательств–4).Комментарии:Стадииперитонита:I фаза – реактивная стадия. Эта стадия обычно продолжается 24 ч.IIфаза–токсическая.Длительностьстадиисоставляет24-72ч.IIIфаза–терминальная.Продолжаетсяданнаяфазасвыше7ч.В клинической картине акушерского перитонита рекомендовано выделять раннее начало(на 1-2 сутки после операции), гипертермию (температура тела 39,0^оС и выше),выраженную тахикардию, парез кишечника. В зависимости от временипослеоперационногопериода, отмечается: кконцу 2-х сутокразвиваетсяпаралитическая непроходимость кишечника, с 3-4 дня после операции быстронарастают признаки интоксикации, появляется экссудация в брюшную полость,транссудация в кишечник, на 4-9-е сутки развивается перитонит на фоне эндометритаи несостоятельности швов на матке, сопровождающихся обильными гнойнымивыделениямиизвлагалищаипопаданиемсодержимого маткивбрюшнуюполость.Перитонит со стертой клинической картиной характеризуется стойким учащениемпульса, метеоризмом, временно уменьшающимся после стимуляции желудочно-кишечноготракта,выраженнойболезненностьюматки,особенновобластиее разреза,лейкоцитозомсосдвигомформулывлево,увеличениечислапалочкоядерныхлейкоцитов

---

до 40%, лимфопенией, снижением содержания общего белка крови и альбуминов. В началезаболевания больным нередко устанавливают диагноз эндометрита. Применениеантибиотиков еще более затушевывает клиническую картину. Однако для данного типаперитонитахарактерен выраженныйи стойкийпарезкишечника.Иногдаконсервативные мероприятия дают временный и неполный эффект. Симптомыраздражения брюшины часто отсутствуют и появляются уже в запущенной стадиизаболевания[7,9 - 12].

2. 
   Физикальноеобследование
   

Наэтапепостановкидиагноза:

• 
  Рекомендуется общее физикальное обследование родильницы (осмотр кожных покровов и слизистых оболочек, пальпация региональных лимфоузлов, молочных желез, живота, выявление нарушений перистальтики, перитонеальных симптомов, осмотр швов на передней брюшной стенке, промежности, пальпация по ходу
  

сосудистыхпучковнижних конечностей)[12,13];УровеньубедительностирекомендацийB (уровеньдостоверностидоказательств– 3).

• 
  Рекомендуется термометрия, измерение частоты пульса и артериального давления [1, 5, 6, 13];
  

УровеньубедительностирекомендацийC (уровеньдостоверностидоказательств– 4).

• 
  Рекомендуется проведение влагалищного исследования [14].
  

УровеньубедительностирекомендацийA(уровеньдостоверностидоказательств–1b).Комментарии: влагалищное исследование включает осмотр наружных половых органов,осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах, влагалищное пальцевое бимануальноеисследованиеорганов малого таза.При осмотре в зеркалах необходимо обратить внимание на состояние цервикального

---

канала (его зияние, мутные лохии позволяют заподозрить ПЭ и наличие в маткепатологическихсубстратов),прибимануальномисследованииследуетопределитьконсистенцию матки, ее размеры. У большинства больных отмечается болезненностьприпальпации маткивобластиднаибоковых стенок. 2.3ЛабораторнаядиагностикаНаэтапепостановкидиагноза:

• 
  Рекомендуется провести общий анализ крови (лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез с резко выраженным сдвигом влево, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения), гемостазиограмму (выявление гиперкоагуляции, иногда признаков коагулопатии потребления), биохимический анализ крови: (нарушение белкового обмена, изменение показателей липидного обмена, увеличение
  

содержания азотистых шлаков; определение С-реактивного протеина,прокальцитонина; развитие метаболического ацидоза и респираторного алкалоза),общийанализ мочи(протеинурия,лейкоцитурия,цилиндрурия) [15,16].УровеньубедительностирекомендацийA(уровеньдостоверностидоказательств–1b).

• 
  Рекомендуется проводить забор биологических сред для проведения
  

микробиологическихисследованийсколичественнойоценкоймикробнойобсемененности и определением чувствительности к антибактериальнымпрепаратам: крови (особенно при ознобах), отделяемого из матки и брюшнойполости (при возможности во время операции) и отделяемого из дренажей впослеоперационномпериоде[1, 2,4, 8,16].УровеньубедительностирекомендацийA(уровеньдостоверностидоказательств–1b).2.4 Инструментальная диагностикаНаэтапепостановкидиагноза:

• 
  Рекомендуется выполнение УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза, определение наличия свободной жидкости в брюшной полости [17].
  

---

УровеньубедительностирекомендацийA(уровеньдостоверностидоказательств–1b).

• 
  Рекомендуется проведение рентгенологического исследования брюшной полости [18, 19].
  

УровеньубедительностирекомендацийA(уровеньдостоверностидоказательств–1a).

• 
  Рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) [17, 19].
  

УровеньубедительностирекомендацийA(уровень достоверностидоказательств–1a).

• 
  Рекомендуется проведение диагностической лапароскопии [19, 20].
  

УровеньубедительностирекомендацийA(уровеньдостоверности доказательств–1a).2.6Дифференциальнаядиагностика

• 
  Рекомендуется на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования перитонит (в реактивной стадии) дифференцировать с тяжелой
  

формой эндометрита, острым гнойным пиелонефритом, почечной и печеночнойколикой, внутрибрюшным кровотечением, общими инфекционнымизаболеваниями[12, 13, 14].УровеньубедительностирекомендацийС(уровеньдостоверностидоказательств–4).

3. 1   2   3   4   5   6   7   8

---

Лечение

Лечение акушерского перитонита проводят в отделении интенсивной терапии илиреанимациисовместноакушером-гинекологом,хирургом,реаниматологомитерапевтом.

Цели лечения

Удаление гнойного очага, исчезновение инфекционно-воспалительного процесса,предотвращениеразвития осложнений, клиническое выздоровление.

Показания к госпитализации

Акушерский перитонит является показанием для госпитализации в отделениеинтенсивнойтерапииилиреанимацииакушерско-гинекологическогостационара.

Форма помощи

Несмотря на планирование проведения диагностических и лечебных мероприятийпациентамприакушерскомперитоните,помощьноситнеотложныйхарактер.Отсрочка хирургического вмешательства, антибактериального и инфузионного леченияутяжеляетпрогноз у конкретного больного, увеличивает риск летального исхода.

• 
  Рекомендуется проводить терапию в три этапа: предоперационная подготовка, хирургическое вмешательство и интенсивная послеоперационная терапия [19, 20, 21].
  

УровеньубедительностирекомендацийВ(уровеньдостоверностидоказательств–3).

• 
  Рекомендуется предоперационную подготовку выполнять в течение 1,5-2 ч. [20, 21].
  

УровеньубедительностирекомендацийС(уровеньдостоверностидоказательств–4).Комментарии: Проводят декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда,катетеризациюподключичнойвены, инфузионнуютерапию, включающуюдетоксикационные растворы, белковые препараты, электролиты; внутривенноевведениеантибактериальныхпрепаратов.Затемвыполняют

---