Файл: Морозов С. А. Детский аутизм и основы его коррекции.pdf

Морозов С.А.
ДЕТСКИЙ АУТИЗМ И ОСНОВЫ ЕГО КОРРЕКЦИИ
СОДЕРЖАНИЕ
5 Предисловие
9 Понятие о детском аутизме и аутистических чертах личности
13 Эпидемиология детского аутизма
17 Общая симптоматология детского аутизма
39 Этиология, патогенез и клинико- психологическая структура детского аутизма
65 Диагностика детского аутизма
87 Современные подходы к коррекции детского аутизма
103 Литература
ПРЕДИСЛОВИЕ
Синдром детского аутизма (ДА) изучается в России более 50 лет. За эти годы проведено много интересных исследований, по проблеме аутизма и его коррекции опубликованы сотни медицинских, психологических, педагогических работ. Тем не менее, аутизм продолжает привлекать к себе внимание профессионалов разных специальностей и общества в целом, и тому есть немало причин:
• аутизм встречается достаточно часто (чаще, чем изолированные глухота и слепота, вместе взятые);
• трудно найти отклонение в развитии со столь необычной и многообразной симптоматикой;
• несмотря на большое количество публикаций, остаются неясными многие аспекты этиологии, патогенеза, систематики и лечения аутизма (основоположник учения о детском аутизме американский психиатр L. Каппег еще в конце 50-х годов не без горькой иронии писал, что статей по аутизму, наверное, больше, чем самих аутистов, но это не прибавляет ясности в понимании проблемы);
• во многих странах (в том числе в России) далеки от решения организационных и методических проблем коррекционной работы;• социальные проблемы, возникающие в связи с аутизмом, отличаются большой сложностью.
За последние 20 лет состояние помощи лицам с аутизмом в России заметно изменилось: расширился спектр предлагаемых медицинских услуг, появились государственные и негосударственные образовательные учреждения, заявляющие о готовности к обучению и воспитанию аутичных детей. Самое главное то, что тема перестает быть неизвестной,

новой, аутизм избавляется от ореола загадочности и таинственности, созданного некоторыми недалекими авторами популярной литературы, и на аутистов все чаще смотрят не как на инопланетян, а как на детей, которых нужно понять и которым необходимо помочь.
Вместе с тем, можно констатировать, что к началу XXI века система помощи аутичным детям, подросткам и взрослым в России только начинает складываться. Этот процесс сдерживается многими факторами (отсутствие государственной концепция помощи лицам с таким нарушением развития, недостаточность юридического и нормативно-правового обеспечения, дефицит специально подготовленных кадров и т.д.), но с учетом социально- экономической ситуации последних 15 лет надеяться на быстрый прогресс в этой области вряд ли возможно и сейчас.
Общество помощи аутичным детям «Добро» - первая в России общественная организация, взявшая на себя смелость не только представлять интересы аутичных детей и подростков, но и бороться за их права. Главная уставная цель деятельности Общества
«Добро» - способствовать созданию и развитию системы помощи аутичным детям в Рос- сии, а среди конкретных направлений работы - распространение знаний об аутизме, подготовка психолого-педагогических кадров для работы с аутичными детьми.
В рамках программы АРО «Assistance for Russian Orphans, Помощь детям-сиротам в
России», финансируемой Агенством по международному сотрудничеству США
(AMP США, USAID), в 2000 - 2002 годах в ряде регионов России силами Общества
«Добро» проведены семинары «Детский аутизм и основы его коррекции». Тематика и со- держание семинара были расценены слушателями и руководителями базовых организаций в регионах как актуальные и практически важные, и, учитывая большую потребность в такого рода работе, Программа АРО сочла целесообразным издание этих материалов.
Настоящую работу следует рассматривать как продолжение серии публикаций по проблеме детского аутизма и его коррекции (см. «Аутичный ребенок: проблемы в быту»,
«Аутизм: методические рекомендации по психолого-педагогической коррекции», «Аутизм: нарушения обмена веществ и их коррекция» и др.). В ней даны современные представления об эпидемиологии, этиологии, патогенезе, систематике и диагностике детского аутизма, основных подходах к его коррекции. Материал по дифференциальной диагностике, лечению, социальной помощи, работе с родителями будет представлен в дальнейших публикациях.
Общество помощи аутичным детям «Добро» выражает глубокую благодарность USAID за финансирование настоящего проекта, а также организациям «Хольт Интерне-шенел
Чилдренс Сервисез» (Holt) и «Чаритиз Эйд Фаун-дейшн» (CAP), совместно осуществляющим этот проект.

ПОНЯТИЕ
О ДЕТСКОМ АУТИЗМЕ И
АУТИСТИЧЕСКИХ ЧЕРТАХ
ЛИЧНОСТИ
Термин «аутизм» (от греческого «autos» - сам) был введен известным швейцарским психиатром, одним из основоположников учения о шизофрении E.Bleuler в начале XX века.
Bleuler под аутизмом понимал отгороженность от мира, уход в себя и считал его патогномоничным для шизофрении. В дальнейшем было показано, что аутизм встречается при нарушениях психической конституции, при пато-характерологических формированиях личности (например, депривационные синдромы слепых, глухих включают аути-зацию), при органических поражениях головного мозга и др. расстройствах.
В некоторых случаях аутизм проявляется очень рано, в первые годы и даже месяцы жизни ребенка, занимает центральное, ведущее место в клинической картине и оказывает властное негативное влияние на все дальнейшее психическое развитие ребенка. В таких случаях говорят о детском аутизме (ДА) который считают клинической моделью особого - искаженного - вида психического дизонтогенеза.
Мы определяем детский аутизм как искаженный вариант первазивного нарушения психического развития, связанный с дефицитом вязальной потребности в общении вследст- вие патологии эмоциональной и интеллектуальной сфер психики.
1
Искаженность психического дизонтогенеза при ДА проявляется в том, что отдельные психические функции развиваются замедленно, тогда как другие - патологически ускоренно. Так, например, нередко развитие гнозиса опере-жает праксис (при нормальном психическом развитии - наоборот), не по возрасту богатый словарный запас сочетается с недостаточным уровнем понимания речи, повышенный интерес к ее акустической стороне - с совершенно неразвитой коммуникативной функцией, успешность в выполнении некоторых тонких движений - с общей задержкой моторного развития и т.д.
В ряде случаев наблюдаются не все требуемые для диагностики РДА клинические характеристики, однако не вызывает сомнений, что коррекция должна опираться на мето- ды, принятые для работы с аутичными детьми; в этих случаях нередко говорят об аутистических чертах личности.
Согласно мнению впервые описавшего синдром ДА американского психиатра L.Kanner, при детском аутизме отмечаются:

• аутизм и аутистические переживания,
• стереотипное, однообразное поведение элементами одержимости,
• особое нарушение речевого развития, а также то, что все вышеперечисленные
нарушения становятся достаточно отчетливыми не позднее 2 -2,5лет.
По критериям Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10, ICD-10), принятым Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ,
WHO), принятым для детского аутизма (F84.0, F84.1 и F84.5 2
), при аутистическом расстройстве личности отмечаются:
• качественные нарушения в сфере социального взаимодействия,
• качественные нарушения способности к общению и
ограниченные повторяющиеся и стереотипные модели поведения, интересов и видов
деятельности.
Эти критерии приняты официально, однако в столь общем виде они не могут не вызывать сомнений из-за явно расширительного толкования клинических проявлений ау- тизма. Если следовать этим критериям формально, то им во многих случаях соответствуют дети не только с аутизмом, но и с умеренной, тяжелой и глубокой интеллектуальной недо- статочностью (F7.1 - F7.3).
О современных диагностических критериях детского аутизма и основных особенностях их применения будет сказано ниже.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ДЕТСКОГО АУТИЗМА
Как уже отмечалось, аутизм встречается чаще, чем изолированные глухота и слепота вместе взятые, однако статистические данные о частоте встречаемости неоднозначны. На это есть свои причины:
• недостаточная качественная определенность диагностических критериев;
• различия в оценке возрастных границ синдрома (в России - практически не старше 15 лет, в странах Западной Европы, США и Японии - без возрастных ограничений);
• различия в понимании причин ДА, механизмов его развития, самой сущности аутизма.
В ставших классическими отечественных и зарубежных работах частота детского аутизма обычно оценивается как 4 -6 случаев на 10 тыс. новорожденных. На практике, однако, встречается большое количество детей, у которых симптоматика не вполне строго соответствует медицинским критериям, но, тем не менее, аутистическимй синдром является ведущим в клинической картине и применяемые при аутизме методы коррекции оказываются единственно возможными. Известным английским психологом L.Wing были разработаны другие, клинико-психологические критерии диагностики, применение которых показало, что аутизм встречается с частотой 15-25 случаев на 10 тыс. новорожденных.

Сходные данные в последние годы приводят и некоторые отечественные авторы
(В.М.Башина, 1999), что, однако, отражает реальное состояние статистических данных по детскому аутизму в России далеко не полно. Об этом говорят результаты исследования, проведенного Министерством образования Российской Федерации в 1997 г. Во все субъекты Федерации было разослано письмо за подписью заместителя Министра образования, в котором содержался вопрос о числе детей с аутизмом и сходными расстройствами в регионе. Ответы получены из 49 из 89 субъектов Федерации, среди которых особое место занимают Москва и Санкт-Петербург, где проблема аутизма изучается десятилетиями. В других регионах положение иное.
Ответы показывают, что учет количества детей с аутизмом или не ведется совсем, или ведется плохо, или - что особенно печально - не понимается сам предмет вопроса. Напри- мер, из республики Марий-Эл ответили, что на учете состоит шесть детей с мутизмом, все они посещают логопедические группы в детсадах и, следовательно, проблема ДА в республике вообще не актуальна (чиновники Министерства образования этой республики не различают термины «мутизм» и «аутизм» - и нет проблемы). В других ответах ссылаются на данные литературы, указывают на процент умственно отсталых, изданные органов здравоохранения по частоте шизофрении у детей и т.п. Но даже в тех регионах, где детская психиатрическая служба работает активно и на современном уровне, число аутичных детей по крайней мере на порядок ниже ожидаемого (С.А.Морозов, 1999). Так, например, в *** области у главного детского психиатра области на учете состоит 102 ребенка с аутизмом при населении в 5,5 млн. (0,2 на 10000). Этот психиатр известен как очень хороший профессионал, исключительно порядочный и уважаемый человек, но напрашивается вывод: либо в данном регионе дети с аутизмом почему-то не родятся, либо уровень диагностики, мягко говоря, оставляет желать лучшего.
Многие ведущие западные специалисты (Е. Schopler, G.Mesibov, С. Gillberg, T.Peelers etc.) отмечают, что в последние годы частота детского аутизма растет (прежде всего, за счет относительно легких форм) и сообщают о 40-45 случаях на 10 тыс. новорожденных. На этом фоне выше приведенные данные по России выглядят тем более тревожными.
В ряде работ показано, что частота аутизма не зависит от национального, расового, географического и многих других факторов, что подчеркивает не локальный, а общечелове- ческий, глобальный характер этого тяжелого психического расстройства. Следует, однако, специально остановиться на двух моментах, которые в ранних (70 - 80 годы XX века) рабо- тах отмечались даже на уровне диагностических критериев.
Длительное время считалось, что аутичные дети рождаются чаще в семьях с высоким интеллектуальным и социальным уровнем. Это мнение сложилось на ранних этапах разви- тия помощи аутичным детям, когда даже среди специалистов (прежде всего детских

психиатров) уровень информированности о ДА был недостаточным, само понятие «детский аутизм» оказывалось доступным лишь для немногих, а уж такой диагноз вообще считался казуистикой, «уделом избранных». Представьте, что родителю сообщают о том, что у его ребенка глубокая умственная отсталость или злокачественная, ядерная шизофрения, что он
«необучаем» и что никаких перспектив интеллектуального, речевого, личностного, соци- ального развития нет. Кто примет это как данность и последует совету сдать ребенка в систему учреждений соцзащиты населения («в собес»), а у кого хватит мужества усомниться в диагнозе и продолжить борьбу за будущее своего ребенка? Ответ понятен, как понятно и то почему родителям с более высоким социальным и интеллектуальным уровнем рано или поздно удавалось добраться до правильного диагноза - «синдром раннего детского аутизма» - так он звучал в МКБ-9. Постепенно информация об аутизме распространялась все шире и среди специалистов, и среди населения; все меньше стано- вилось ошибочных диагнозов; был официально отвергнут термин «необучаемость»; все больше прав появлялось у граждан (вспомните историю России за последние 15 лет). Опыт
Общества «Добро» показывает, что если в 70 - 80- е годы среди родителей было много докторов и кандидатов наук, видных деятелей науки и искусства, чиновников высоких рангов, то в настоящее время среди родителей представлены все слои общества. Сходные тенденции отмечены и за рубежом.
В некоторых работах по проблеме аутизма, опубликованных в 70-е годы и ранее указывалось, что аутичные дети в семье чаще всего первые. Эти данные оказались не совсем корректными, так как не принималось во внимание, есть ли в семье другие дети - от вторых, третьих и т.д. родов. Последующее изучение этого вопроса, проведенное более внимательно, показало, что очень часто, если первый ребенок оказался аутичным, семья
(даже в условиях высокой социальной защищенности) не решается на рождение второго ребенка из-за тяжелых жизненных проблем, возникших в связи с первым ребенком- аутистом (т. наз. «генетический stoppind»). При изучении некоторых сообществ, где по традиционным или религиозным мотивам принято иметь столько детей, сколько дано природой, показано, что дети с аутизмом рождаются и вторыми, и третьими и т.д. (с какой частотой - см. ниже).
Еще одним важным аспектом эпидемиологии является общепризнанный факт, что у мальчиков аутизм встречается в 4-5 раз чаще, чем у девочек. По данным C.Gillberg (1989), среди детей с тяжелыми аутистическими расстройствами мальчиков и девочек встречается примерно поровну, тогда как при легких нарушениях соотношение мальчиков и девочек значительно выше, чем 5:1.
NB. Проблема аутизма у девочек представляет особый интерес. Опыт показывает,
что в части случаев при своевременной адекватной коррекции девочки с аутизмом

достигают удовлетворительной адаптации уже к 7-8 годам и в дальнейшем у них не
возникает слишком сложных проблем, но в большинстве случаев (особенно если аутизм
сочетается с выраженной интеллектуальной недостаточностью) их состояние
оказывается чрезвычайно ригидным, неподатливым к психолого-педагогическим
воздействиям; причины этого явления неизвестны.
ОБШАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО АУТИЗМА
Семиотика аутистического расстройства сложна и многообразна в сравнении с другими нарушениями психического развития. По L. Каппег, основными признаками детского аутизма, как указано выше, является триада симптомов:
1. аутизм с аутистическими переживаниями;
2. стереотипное, однообразное поведение с элементами одержимости;
3. своеобразные нарушения речевого развития.
Симптоматика аутизма подробно и многократно описана в литературе, и поэтому здесь приводится кратко.
Стержневым признаком является аутизм, который К.С.Лебединская определяет как
«отрыв от реальности, уход в себя, отсутствие или парадоксальность реакций на внешние воздействия, пассивность и сверхранимость в контактах со средой».
Наиболее ярко аутизм проявляется в возрасте 3-5 лет. На более ранних этапах развития из-за незрелости психики симптомы аутизма, как правило, сглажены, неярки (что за- трудняет диагностику) и относятся в основном к соматовегетативной и двигательной, а несколько позднее - к эмоционально-аффективной сферам. После 9-10 лет даже в отсут- ствие коррекционной работы симптомы аутизма могут несколько сглаживаться, что, однако, никак не означает «выздоровления».
В числе наиболее характерных проявлений аутизма в раннем возрасте можно назвать следующие (причем ни одно не встречается абсолютно во всех случаях): большинство аутичных детей не фиксирует взгляд на лице другого человека, не может выносить сколько-нибудь длительно прямого зрительного контакта «глаза в глаза». Даже если такой контакт возникает, он оказывается непродолжительным - ребенок отводит взгляд, а в других случаях «смотрит насквозь» или останавливает внимание на какой-то детали (очки, усы, блестящие сережки). В то же время он может часами завороженно следить за пылинками в солнечном луче, смотреть на огонь или на текущую воду, на колы- шащуюся на дереве листву или проплывающие по небу облака;
• первая улыбка хотя и появляется вовремя, но не адресуется кому-то конкретно, не провоцируется смехом, радостью, иными аффективными реакциями других людей;
• к окружающим аутичный ребенок относится довольно безразлично, взаимодействует с ними вяло, нередко проявляя отрицательное отношение к контакту: на руки не просится,