Файл: Морозов С. А. Детский аутизм и основы его коррекции.pdf

1. Отставание или полное отсутствие развития разговорного языка, которое не сопровождается попытками компенсации через использование жеста или мимики, как альтернативной модели коммуникации (которой часто предшествует отсутствие коммуникативного гуления).
2. Отсутствие разнообразной спонтанной воображаемой или (в более раннем возрасте) социальной имитативной игры.
3. Относительная неспособность инициировать или поддерживать разговор.
4. Стереотипное или повторяющееся использование языка или идиосинкретическое использование слов и предложений.
III. Ограниченные, повторяющиеся или стереотипные типы поведения, интересов
или деятельности, представленные, по меньшей мере, одним из следующих четырех:
1. Активная деятельность по стереотипным и ограниченным видам интересов.
2. Явно выраженная обязательная приверженность специфическим нефункциональным привычкам и ритуалам.
3. Стереотипные и повторяющиеся движения.
4. Действия с частями объектов или нефункциональными компонентами игрового материала.
Весьма близка к МКБ-10 и американская классификация DSM-IV, состоящая как бы из трех разделов.
А. При наличии не менее 6 симптомов из перечисленных в рамках критериев 1, 2 и 3, не
менее 2 симптомов из перечисленных в рамках критерия 1 и 1 симптома в рамках каждого
из критериев 2 и 3:
I. Качественные нарушения в сфере социального взаимодействия, проявляющиеся,
по меньшей мере, 2 симптомами из следующих: а) выраженное нарушение способности кневербальным действиям (прямой взгляд в глаза, реакции посредством мимики, позы и жестов), используемым при социальном взаимодействии; б) невозможность установить соответствующие уровню развития больного отношения со сверстниками; в) невозможность разделять удовольствие, интерес или успех с другими людьми
(например, показывать, приносить или указывать предметы, представляющие интерес для ребенка); г) отсутствие социальной или эмоциональной взаимности.
П. Качественные нарушения в коммуникации, представленные, по крайней мере,
одним из следующих:

а) задержка или полное отсутствие речи (не сопровождаются попытками компенсировать этот недостаток путем альтернативных способов общения - жестами или мимикой); б) у больных с неадекватной речью выраженное нарушение способности начинать или поддерживать разговор с другими людьми; в) стереотипное или повторяющееся использование речевых оборотов; г) отсутствие соответствующих уровню развития больного гибкости и спонтанности в выполнении своей роли в игре, основанной на воображении или социальной инициативе.
III. Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные модели поведения, интересов и
видов деятельности, о которых свидетельствует по меньшей мере 1 симптом из
следующих: а) всепоглощающая озабоченность одной или несколькими моделями интересов, которые не соответствуют норме ни по интенсивности, ни по направленности; б) не поддающееся изменению строгое соблюдение специфических нефункциональных рутинных действий или ритуалов; в) стереотипные, повторяющиеся манерные движения (например, взмахи или скручивание рук или пальцев, сложные движения всем телом); г) устойчивая озабоченность (преоккупация) деталями каких-либо предметов.
В. Возникшие до 3 лет задержки развития или отклонения от нормального
функционирования по меньшей мере в 2 из следующих областей: социальное
взаимодействие, речевое общение, символическая или связанная с воображением игра.
С. Нарушения нельзя отнести к синдрому Ретта или дезинтегративному расстройству
детского возраста.
Если подойти к диагностическим критериям МК.Б-10 и DSM-IV формально, то гипердиагностики избежать невозможно, поскольку почти любой ребенок с идиотией или выраженной имбецильностью этим критериям удовлетворяет, то есть формально получается, что у него аутизм. При использовании глоссария (то есть подробных пояснений) смысл этих критериев конкретизируется, вероятность диагностических ошибок снижается.
Тем не менее, такие ошибки не исключаются, и не только из-за субъективных факторов: многие признаки, существенные для диагностики, допускают неоднозначные толкования.
Кроме того, синдром Аспергера, хотя и относится к первазивным расстойствам, подчеркнуто отделен в ICD-10 от детского аутизма, хотя столь известные специалисты как
К.С.Лебединская, L.Wing и мн.др. безусловно относят синдром Аспергера к детскому аутизму (L.Wing вооб-ще ставит вопрос об «аутистическом континууме», то есть о

непрерывном спектре аутистических расстройств - от самых легких к наиболее тяжелым, включая синдром Каннера -см. выше).
Вопрос, казалось бы, только в том, по каким критериям оценивать глубину аутистических расстройств. Таких тестовых системы предложено много. M.Rutter &
E.Schopler разделяют все эти оценочные системы на три группы:
1. вопросники для родителей и учителей;
2. структурированное наблюдение за поведением детей;
3. стандартизированные интервью с родителями.
Примерами могут служить PEP (Psychological Educational Profile); CARS (Childhood
Autism Raiting Scale, E.Schopler & R.Reichler) - 15 шкал для диагностики аутизма; ADI
(Autistic Diagnostic Intrview, LeCouteur et al.); ADOS (Autistic Diagnostic Observation
Scheldure - Lord, Rutteret al.)
- интервью плюс наблюдение, направленные на оценку социального, коммуникативного, речевого поведения; по времени занимает 0,5 часа и мн. др.
Остановимся на одном из наиболее употребительных
- психолого-образовательном профиле (PEP), который представляет собой инструмент для описания поведения и навыков ребенка. Использование теста более оправдано при тес- тировании детей, хронологический возраст которых находится в пределах от 0,5 до 7 лет, если в эти рамки укладывается психологический или функциональный возраст. Если ребенок старше 7, но младше 12 лет, то PEP тоже можно использовать, но с учетом того, что некоторые навыки ребенка могут быть развиты лучше, чем это предусмотрено шкалами для их оценки.
PEP использует информацию и дает заключение о развитии таких областей психики ребенка, как
• подражание,
• восприятие,
• тонкая и общая моторика,
• зрительно-моторная координация,
• невербальное мышление,
• экспрессивная речь.
PEP также предоставляет информацию о неадекватности поведения по таким параметрам, как аффект (взаимодействие и интерес к человеку), игра и интерес к стимульному материалу, сенсорная модальность и речь.
Стимульный материал представляет собой набор игрушек и обучающих материалов, которые предлагаются ребенку в виде структурированной игровой деятельности.
Специалист (психолог, педагог) наблюдает, проводит тестирование и фиксирует ответы

ребенка в течение всей процедуры. По окончании тестирования представляются резуль- таты, характеризующие текущий статус ребенка по 7 областям развития и 4 праметрам поведения. Итоговый профиль иллюстрирует сильные и слабые стороны ребенка в назван- ных областях развития и поведения (рис. 3).
В PEP, в отличие от большинства тестов, система оценки помимо «выполнено - не выполнено» включает третий элемент - «навык находится в развитии». Последнее означает, что у ребенка есть некоторые знания и(или) навыки в данной области, но их недостаточно для полного понимания или выполнения задания (другими словами, ребенок может в общих чертах понять, о чем это задание и частично выполнить его). PEP хорошо использовать для контроля за эффективностью коррекционного процесса.
Довольно большое распространение на Западе получили «Рейтинговые шкалы детского аутизма» - CARS (E. Schoplcrct al., 1980). Результаты наблюдения за поведением ребенка оцениваются по 15-ти отдельным субшкалам, среди которых• несостоятельность в отношениях с людьми;
• подражание;
• неуместный аффект;
• вычурные и стереотипные движения;
• странное отношение к неживым объектам;
• сопротивление изменениям в окружающем;
• странные ответы на визуальные раздражители;
• странные ответы на звуковые раздражители;
• неспецифические по модальности ответы;
• тревожные реакции;
• вербальная коммуникация;
• невербальная коммуникация;
• уровень активности;
• интеллектуальные способности;
• общее впечатление.
Оценка дается с учетом частоты и интенсивности соответствующих проявлений и дискретно варьирует от 1 (наиболее легкие нарушения) до 4 (наиболее тяжелые нарушения), всего 7 градаций (1 - 1,5 - 2 - 2,5 - 3 - 3,5 - 4). Общая максимальная оценка - 60 баллов, минимальная - 15. Результат < 30 оценивается как отсутствие аутизма, > 36 - как тяжелый аутизм, промежуточные между 30 и 36 - умеренно выраженный аутизм.
CARS нередко используют как инструмент контроля за эффективностью тех или иных воздействий (например, медикаментозного лечения) на детей с аутизмом.

В России разработанные на Западе тесты фактически не применяются: хотя многие из них интересны, но прямой перенос этого опыта на отечественную почву с иными тра- дициями в психологии, специальной педагогике и медицине вряд ли возможен и целесообразен. Необходимы адаптация и апробация этих тестовых систем, что требует значительных сил и средств. Кроме того, и
PEP, и CARS, и другие тесты не являются в достаточной степени проработанными и совершенными.

• адекватный и гибкий подход к выбору методов коррекционной работы, ее последовательность, продолженность, достаточный объем;
• единство усилий специалистов и семьи.
По данным Института коррекционной педагогики РАО, при своевременной правильной коррекционной работе 60% аутичных детей получают возможность учиться по программе массовой школы, 30% - по программе специальной школы того или иного из существующих типов и 10% адаптируются в условиях семьи. В тех случаях, когда кор- рекция не проводится, 75% вообще социально не адаптируются, 22-23% адаптируются относительно (нуждаются в постоянной опеке) и лишь 2-3% достигают удовлетворитель- ного уровня социальной адаптации. Сходные данные приводят и западные срециалисты.
Говорить о социальной нише, занимаемой лицами с аутизмом, сложно: из-за больших различий в уровне интеллектуального и речевого развития четких границ этого понятия для
РДА установить невозможно. Известны случаи, когда аутисты профессионально и успешно занимались искусством, наукой, становились людьми самых обычных (но чаще всего не требующих постоянного общения с другими людьми) профессий: садовниками, дворниками, настройщиками музыальных инструментов, почтальонами, работниками архивов и т.д. Общим является то, что если аутич-ный ребенок обучен чему-либо, то п силу своей стереотипности и в меру своих интеллектуальных возможностей он будет работать так, как его научили, и демонстрировать то отношение к работе, которому его научили.
Это нисколько не исключает творческого подхода к делу, но если его обучили работать хорошо, то работать плохо аутист уже не сможет, во всяком случае, это трудно себе предположить. Например, трудно достичь того, чтобы аутичный ребенок начал обучаться по программе массовой школы, но если это произошло, то с невыученными уроками он в школу не пойдет; конечно, иногда уроки бывают невыученными, но это происходит по понятным объективным (болезнь, семейные проблемы и т.п.) или субъективным
(большинство аутичных детей медлительны, и им просто не хватает времени сделать уроки) причинам, но почти никогда не связано с ленью или разгильдяйством (потому, что этому специально не учат, хотя близкие иногда дают образцы такого поведения, и эти образцы могут быть усвоены аутичным ребенком). Если мы правильно воспитываем и учим аутичного ребенка, общество получает ответственного за свою работу человека, какой бы эта работа не была - от физика-теоретика до уборщика мусора. В США и странах Западной
Европы людей с тяжелыми формами аутизма обучают различным непрестижным профессиям, и результаты оказываются лучше, чем у людей с тем же уровнем интеллекта, но без аутизма.
Разные варианты синдрома раннего детского аутизма были впервые описаны независимо друг от друга тремя известными психиатрами: в США L. Kanner в 1943 г. , в Австрии