Файл: Морозов С. А. Детский аутизм и основы его коррекции.pdf

H.Asperger в 1944 г. и в СССР С.С.Мнухиным в 1947 г. Система помощи лицам с аутизмом начала впервые формироваться в США и Западной Европе в середине 60-х годов. Нужно, однако, отметить, что первая в Европе (и, по-видимому, в мире) школа для аутичных детей
- Sofienskole - начала функционировать в Дании в 1920 г., когда ни в психиатрии, ни в специальной педагогике понятие детского аутизма еще не было сформулировано. Кроме того, предысторией развития системы помощи детям с ДА можно считать появление в конце 50-х годов небольшого количества частных учреждений, чья деятельность основывалась на принципах различных вариантов психоанализа.
Как известно, детский аутизм с позиций психоанализа есть следствие конфликта между ребенком и окружающим миром (см. выше). Эти представления не подтвердились, но они стимулировали создание общественных организаций (в Англии в 1962, в США в 1965 г.г.), объединявших, прежде всего, родителей аутичных детей, юридически обладавших правами представлять интересы лиц с аутизмом. Именно родительские общественные объединения сумели во многих странах заставить государство выполнять свои обязанности по реализации конституционного права своих аутичных граждан на адекватное их возможностям образование.
Консерватизм государства в развитии системы помощи лицам с аутизмом объяснялся, однако, не только типичной для любой страны инертностью госаппарата. Очень большую роль играл экономический фактор. Обучение и воспитание аутичных детей требует (по крайней мере на начальном и иногда весьма длительном - этапе) индивидуальной работы, что приводит к резкому удорожанию стоимости образовательных услуг. По данным официальных документов штата Нью-Джерси, госдотации на обучение одного аутичного ребенка составляет 29 тыс. долларов в год при реальной стоимости обучения до 45-50 тыс. долларов в год и при стоимости обучения одного ребенка в массовой школе 10 тыс. долларов в год. Решение о создании системы помощи лицам с аутизмом не могло быть не принято уже с позиций соблюдения прав человека, однако очень существенным (а, может быть, и важнейшим) был экономический фактор. Ответ на вопрос «Что дороже: пожизненно платить пособие тяжелому психическому инвалиду с аутизмом и обеспечивать его существование, или сделать попытку адаптировать его к жизни, дать возможность учиться и работать и сделать его относительно активным членом общества?» был в пользу специального обучения и воспитания детей и подростков с аутизмом. При условии достаточно высокого процента выхода воспитанников на непсихотический уровень, то есть на уровень возможности самостоятельной жизни, «лимитирующим фактором» в экономике обучения и воспитания детей с аутизмом представляется фактор эффективности
обучения, который, в свою очередь, зависит от методического и организационного обеспечения процесса коррекционного обучения (особенно на его начальных этапах).

В методическом плане подходы к коррекции РДА в США, Японии и странах Западной
Европы чрезвычайно многообразны. Так справочник Национального аутистичес-кого общества Великобритании (National autistic society, NAS) «Подходы к коррекции аутизма»
(1995) включает более семидесяти пунктов, хотя практическое значение имеют не более, чем пять, и в первую очередь оперантное обучение (на основе бихевиориальной психологии) и программа ТЕАССН (аббревиатура от Treatment Education of Autistic
Children and Children with relative Handicap).
Оперантное обучение (поведенческая терапия) достаточно широко распространено в
США и некоторых других странах (Норвегия, Южная Корея, ряд арабских стран и стран
Южной Америки, в некоторой степени Германия). Метод предполагает создание внешних условий, формирующих желаемое поведение в самых различных аспектах -социально- бытовое обучение, речь, овладение учебными предметами и производственными навыками.
Формально эффективность метода весьма высока: до 50-60% воспитанников становятся способными овладевать программой массовой школы, получают возможность работать достаточно успешно для того, чтобы обеспечить свое существование, а в отдельных случаях даже поступают в колледжи и университеты. Особенно ценно то, что с помощью оперантной терапии даже в наиболее тяжелых случаях удается добиться положительного результата.
Обучение проводится в основном индивидуально и строится по типу исследования: четко выделяется формируемый навык, определяются критерии, по которым будет оцениваться результат, составляется программа, согласие с которой письменно подтверждают родители, регулярно проводится контроль за ходом коррекционного процесса, в который при необходимости вносятся изменения. Основной методической особенностью оперантного обучения является использование подкрепления; правила его выбора и использования изложены в работах С.С.Морозовой (2001, 2002 - в печати).
Вместе с тем, полученные в ходе обучения навыки с трудом переносятся в другие условия, носят ригидный, в большей или меньшей степени «механический», «роботопо- добный» характер; желаемый уровень гибкой адаптации к жизни в обществе, как правило, не достигается, а если это и происходит, то не только благодаря, но в известной степени и вопреки использованному методу.
ТЕАССН-программа
начала разрабатываться
Э.Шоп-лером,
Р.Райхлером и
Г.Месибовым в начале 70-х годов вуниверситете штата Северной Каролины, и сейчас в этом и в некоторых других штатах является государственной, она широко распространена во многих странах Европы, Азии, Африки, Латинской Америки. При некотором сходстве отдельных методических черт ТЕАССН-программы и оперантного обучения между ними есть различия концептуального порядка.

Тщательное изучение особенностей психики аутичных детей привело многих зарубежных авторов к выводу, что при аутизме мышление, восприятие и психика в целом организованы совсем иначе, чем в норме: восприятие носит в основном симультанный характер, дети не усваивают или усваивают с большим трудом сукцессивно организованные процессы, у них особый характер мышления (своя «theory of mind»), они гиперсензитивны и гиперселективны.
Эти особенности психики затрудняют, а в тяжелых случаях делают невозможной адаптацию к окружающему миру, и, по мнению сторонников ТЕАССН-программы, следует направлять усилия не только на адаптацию ребенка к миру (ибо в полной мере она невозможна), но на создание соответствующих его особенностям условий существования, на раскрытие и совершенствование внутренне присущих ему черт.
Усилия направляются на развитие невербальных форм коммуникации, на формирование простых бытовых навыков. Обучение речи считается целесообразным только при IQ>50% и не расценивается как обязательное, также как и обучение академическим и профессиональным навыкам. В основе конкретных методик - четкое структурирование пространства и времени (через различные формы расписаний), опора на визуализацию.
ТЕАССН-программа практически никогда не обеспечивает достаточно высокого уровня адаптации к реальной жизни, но она позволяет довольно быстро добиться положительных устойчивых изменений в работе даже с очень тяжелыми случаями аутизма. Цель добиться возможности жить
«независимо и самостоятельно» достигается, но только для особых, ограниченных или искусственно созданных условий.
Очень важно, что организационно идеальным считается развитие и жизнь в семье, так как именно семья считается «естественной средой существования» для аутичного ребенка.
Этот тезис делает работу с родителями чрезвычайно важной. Обязательным является разъяснение особенностей аутизма, в том числе и невозможности вылечить аутизм; формирование у родителей такого менталитета, который понимает аутизм не как патологию, а как особый, но равнозначный и равноценный с нормой вариант развития; обучение родителей (которые рассматриваются как важнейшие партнеры в коррекционной работе) приемам и навыкам работы с аутичными детьми и подростками, правилам ведения необходимой документации.
Такая работа проводится с родителями не реже, чем дважды в год в форме сессий, в ходе которых проводится контроль за динамикой развития ребенка, вносятся коррективы в индивидуальные программы, вводятся новые методы работы. Отношения семьи и учреждения оформляются договором, регламентирующим взаимные обязанности и ответственность родителей и профессионалов; договор не предполагает финансовых

отношений: для проживающих в том штате, где расположено учреждение, работающее по
ТЕАССН-программе, обучение бесплатное.
В тех случаях, когда по каким-либо причинам ребенок не может воспитываться только в семье, коррекционный процесс осуществляется в дошкольных группах или школах дневного пребывания. В группах, как правило, 5-6 детей, с которыми работают 2-3 специалиста, но соотношение «штат воспитанники» в 1:3 признается недостаточным.
Контакт с родителями поддерживается посредством ежедневных записей заданий педагога и отчетов родителей, а также ежемесячными личными встречами профессионалов с родителями. Проживание аутичного ребенка в интернате считается весьма нежелательным, но если это все же неизбежно, представляется необходимым четко разделить места прожи- вания и обучения по условиям: разные педагоги и воспитатели, разный круг воспитанников, неодинаковые принципы организации коллектива (общение в свободное время, учеба или работа, быт и др.), а во многих случаях и территориальное разведение места проживания и работы (учебы).
В программе ТЕАССН в значительно большей степени, чем в оперантном обучении, реализуется принцип преемственности: воспитанников «ведут» от дошкольного возраста к зрелости и старости через все промежуточные этапы («from cradle to grave», с колыбели до могилы), хотя в какой-то мере это отражает малую вероятность достижения достаточного уровня адаптации к окружающему миру. Нельзя не отметить и тот момент, что ТЕАССН - программа намного дешевле любых других подходов, хотя и ее эффективность несколько ниже, чем при использовании поведенческой терапии.
Помимо оперантной терапии и программы ТЕАССН на Западе используются холдинг- терапия (М.Уэлш), терапия «ежедневной жизнью» (К.Китахара), терапия «оптимальными условиями» (Б. и С. Кауфманы) и др.
Считается, что синдром детского аутизма (ДА) изучается в России более 50 лет, со времени выхода в 1947 г.статьи С.С.Мнухина «О невро- и психопатических изменениях личности на почве тяжелого алиментарного истощения у детей». В дальнейшем детский аутизм на протяжении более 30 лет рассматривался в нашей стране только как медицинская проблема, однако помещение аутичных детей в психиатрический стационар не давало, как правило, положительных результатов, а нередко за счет отрыва от семьи, изменения привычного окружения приводило к ухудшению состояния. И лишь со второй половины
70-х годов, благодаря работам ленинградских (Д.Н.Исаев, В.Е.Каган и др.) и особенно московских (К.С.Лебединская, В.В.Лебединский, О.С.Никольская и др.) психиатров и психологов постепенно стало складываться представление о ДА как об особом отклонении психического развития, из чего следовала необходимость не только и не столько медикаментозного лечения, но, прежде всего, коррекционного обучения и воспитания с

использованием особых, специфических для ДА форм и методов. Такая точка зрения была официально закреплена решением Президиума АПН СССР в 1989 году. Однако, несмотря на значительные успехи в научных медицинских и психологических исследованиях, а также на интересные, обнадеживающие результаты экспериментально-методической работы, государственной системы комплексной помощи детям и подросткам, страдающим ранним аутизмом, в России не создано.
Государственные учреждения системы образования, оказывающие помощь аутичным детям и подросткам, достаточно разнообразны по уровню и направленности методического обеспечения, уровню специальной подготовки кадров, формам обучения и воспитания и некоторым другим особенностям, но они не объединены в систему. И главное их мало...
Специальных (коррекционных) образовательных госучреждений для детей с аутизмом в
Москве и в России очень мало: на 2002 г. по одному в Москве, Санкт-Петербурге и
Краснодаре и большинство детей и подростков с аутизмом находится или в других видах массовых и специальных школ, или в учреждениях систем здравоохранения и социальной защиты населения.
Одним из вариантов обучения аутичных детей и подростков в государственных учреждениях образования является создание специальных классов для аутичных детей в массовых и специальных школах других типов. Таких классов в настоящее время очень мало, и их работа крайне плохо обеспечена как в организационном, так и в методическом планах. Помимо этого, класс для аутичных детей в массовой (или специальной) школе всегда ставит проблемы интеграции, практически не исследованные в отношение аутичных детей в отечественной педагогической науке; для смешанных классов, в которых аутичные дети и подростки составляют только часть учащихся, интеграционные проблемы становятся еще более острыми.
Иногда отдельные аутичные дети учатся наравне с детьми с относительно нормальным психическим развитием в общеобразовательных школах (как в классе, так и на инди- видуальном обучении), посещают дошкольные массовые учреждения.
В некоторых случаях (при легких формах аутистических расстройств) такие прецеденты возникают спонтанно, и даже вообще не выявляются; это не означает отсутствие проблем в обучении и воспитании: они, как правило, достаточно выражены, но не достигают критической остроты. Наиболее частой является другая ситуация: интеграция ребенка, прошедшего коррекцию в спецучреждении, в детский сад или школу.
Приведем в качестве примеров несколько характерных случаев.
Николай Ф., 1991 пр., ученик 4-го класса. Диагноз: детский аутизм эндогенной природы на фоне остаточных явлений перинатальной энцефалопатии. Дошкольную подготовку прошел в спецучреждении для детей с аутизмом. С программой справляется неравномерно: