Файл: Морозов С. А. Детский аутизм и основы его коррекции.pdf

отношению к другим людям - особенно близким - добр, ласков. Некоторая тревожность и
сензитивность сохраняются. Если бы в приведенном примере при установлении диагноза глубокой умственной отсталости и заключения о «необучаемости» были реализованы нормативно предусмотренные в то время для таких случаев организационные решения (спец интернат для детей с тяжелыми нарушениями нервной системы), то достичь того уровня в развитии навыков и умений, в социальной адаптации в целом было бы не- возможно.
Причина столь полярного отношения к проблеме диагноза при отклонениях в развитии заключается в нечетком понимании уровневой природы организации человека: явления биологического порядка не следует смешивать с явлениями социальными. Сегрегация не может быть прямым следствием того, что у ребенка есть какое-либо отклонение в развитии.
Сегрегация - результат отношения к этому отклонению со стороны окружающих, начиная с родителей и специалистов и кончая обществом в целом и государством.

А. Расстройства младенческого, детского и подросткового возраста
5. Первазивные расстройства развития
Аутистическое расстройство
Синдром Ретта (утрата речи и двигательных навыков одновременно с замедленным ростом головы)
Дезинтегративное расстройство детского возраста
(утрата приобретенной речи и двигательных навыков до Шлет)
Синдром Аспергера
Первазивное расстройство развития неуточненное
В отечественной детской психиатрии также предпринято несколько попыток дать классификацию детского аутизма. Так В.В.Ковалев (1995) в классификации нервно- психических расстройств детского и подросткового возраста в разделе «Нарушения психического развития и эволютивные психические состояния» в категории психотических отмечает «непроцессуальный детский аутизм со слабоумием (болезнь Каннера, органический вариант ДА), а в категории непсихотических - непроцессуальный детский аутизм без явлений слабоумия (тип Аспергера, психогенный вариант).
Более развернутую классификацию предлагает НЦПЗ РАМН (1997):
1. Детский аутизм эндогенного генеза
1.1. Синдром Каннера (эволютивно-процессуальный, классический вариант детского аутизма)
1.2. Инфантильный аутизм (конституционально-процессуальный), в возрасте от 0 до 12-
18 месяцев
1.3. Детский аутизм (процессуальный): а) в возрасте до 3 лет (при ранней детской шизофрении, инфантильном психозе);
1.4. Синдром Аспергера (конституциональный)
2. Аутистическиподобные синдромы при органическом поражении центральной нервной системы.
3. Аутистическиподобные синдромы при хромосомных, обменных и других нарушениях
(при синдроме Дауна, при Х-ФРА (fra-X), фенилкетонурии,туберозном склерозе и других формах умственной отсталости)
4. Синдром Ретта (нсуточнсмного гснсза)
5. Аутистическиподобныс синдромы экзогенного генеза: 5.1. Психогенный пнрпаутизм
6. Аутизм неясного генеза.

Как отмечают сами авторы (В.М.Башина, 1999), эта классификация родственна МКБ-10, в ней более тесно придерживаются патогенетического принципа (учитывается ге-нез, возраст, динамика), однако недостаточно последовательно связывают эти моменты с клиникой. В части градаций (особенно пункты 3 и 4) психопатологические особенности совсем не прописаны. Эти недочеты ни в коем случен нельзя отнести на счет авторов, это отражение сложности проблемы классификации аутизма.
О.С.Никольской (1985) предложена психологическая классификация. Не отрицая псрвазииного характера психических расстройств при ДА, считается, что ведущим в пато- генезе являются нарушения эмоциональной сферы (В.В.Лебединский и др., 1990). Градации классификации (группы аутистического дизонтогенеза) должны отражать варианты защитных реакций аутичных детей, тяжесть и глубину аути-стичсских расстройств. Группы выделены на основе особенностей вторичных стереотипных поведенческих образований, являющихся по природе своей компенсаторными, ау-тостимуляционными и, в то же время, патологическими, не направленными на развитие ребенка. Теоретической базой являются представления об уровневой организации!-! ба-зальной системы эмоциональной регуляции поведения (В.В.Лебединский и др., 1990). В каждой из четырех групп (или видов аутистического дизонтогенеза) преобладают механизмы того или иного уровня базальной системы эмоциональной регуляции поведения (уровни полевой реактивности, стереотипов, эмоциональной экспансии, эмоционального контроля соответствуют I - IV группам аутистического дизонтогенеза по О.С.Никольской).
Классификация О.С.Никольской достаточно распространена, широко освещена в литературе (К.СЛебединская и др., 1989; К.С.Лебединская и О.С.Никольская, 1991;
О.С.Никольская и др., 1997), и нет нужды в ее подробном изложении, но на некоторых моментах остановиться необходимо.
Группы (типы) аутистического дизонтогенеза отражают определенные реальности, и использовать эту классификацию, на наш взгляд, можно и нужно. Вместе с тем, характе- ристики групп даны описательно, но, как известно, детский аутизм - прежде всего искаженный вид психического дизонтогенеза, что уже само по себе подразумевает клиническую полиморфность и не способствует четкости и однозначности описательных характеристик. Положение усугубляется наличием явлений депривации, задержки, нередко психического недоразвития. Сориентированная прежде всего на аффективную сферу, классификация О.С.Никольской оставляет широкую вариативность для характеристик других сфер психики (например, для интеллекта), не может учесть наличия или отсутствия осложняющих синдромов, что делает практическое применение еще более затруднительным. Например, характеристикам 11-й группы могут удовлетворять и
«чистый» (наследственно обусловленный, по мнению большинства авторов) синдром

Каннера, и случай «органического» аутизма, а это и разное лечение, и не вполне одинаковые психолого-педагогические решения, и совсем не обязательно совпадающий прогноз.
Состояние психики ребенка с аутизмом меняется с возрастом, причем неравномерность развития отдельных психических функций оказывается более выраженной, чем в норме.
Также происходят, накладываясь на возрастное развитие, изменения, связанные с ходом коррекционного процесса. Можно сказать, что происходит возрастная эволюция синдрома: аутизм у четырехлетнего ребенка проявляется иначе, чем у четырнадцатилетнего подростка. Естественно, с течением времени может оказаться иной и квалификация по групповой принадлежности, то есть группа - характеристика не раз и навсегда заданная, но динамическая.
Другими словами, эта довольно стройная теоретическая схема приносит определенную практическую пользу, но, к сожалению, авторы не указали четко адресата своей разработки
(многие родители, вместо реальной помощи своему ребенку, ломают голову над тем, к какой группе по О.С.Никольской следует его отнести), не обозначили, как эта схема соотносится с реальной жизнью, для решения каких вопросов она хорошо применима, а какие с ее помощью разрешить нельзя.
Главная же слабость и этой и остальных существующих классификаций ДА - отсутствие или недостаточная представленность таких фундаментальных моментов, как этиология и особенно патогенез: классификация «работает», когда в ней есть патогенетическая основа; в отношение аутизма четких представлений о такой основе пока нет. Особое место занимают представления L.Wing и ее школы об «аутистическом континууме». По этой концепции вне зависимости от этиологических и патогенетических особенностей (вплоть до того, что в континуум включается и синдром Аспергера) четких границ между различными клиническими формами аутизма нет. Этот подход разделяется многими исследователями, что также отражает неудовлетворительное состояние проблемы классификации аутизма.
Диагностические критерии. Единых диагностических критериев, которые были бы общепринятыми и удовлетворяли всех, нет. Тем не менее, как и при диагностике любого синдрома, в случае ДА мы должны опираться на какие-то диагностически значимые симптомы. Такие симптомы для ДА впервые выделил в 1943 году Лео Каннер:
1. глубокое нарушение аффективного контакта с другими людьми;
2. навязчивое стремление к повторяющимся, однообразным формам активности;
3. поглощенность вращающимися или вращаемыми с использованием высокого уровня тонкой моторики объектами;
4. мутизм или не направленная на межличностную коммуникацию речь;

5. хороший когнитивный потенциал, проявляющийся в возможностях памяти или навыках в выполнении заданий, особенно досок Сегена.
Позднее L.Kanner и E.Eisenberg (1956) подчеркивали, что особенно важны для диагностики аутизма первые два пункта, причем особо выделяли, что для диагностики аутизма повторяющаяся активность не должна быть связана (по крайней мере, жестко) с чисто моторной стереотипией <персеверациями - С.М.Х
В этом определении уже сам L.Kanner фактически заявляет о неоднозначности синдрома, о необходимости пояснений, комментариев, и, хотя за последние десятилетия появилось достаточно много систем диагностики детского, аутизма, ни одна из них, к сожалению, не свободна от недостатков.
Остановимся лишь на некоторых, наиболее распространенных диагностических схемах, в том числе на официально принятой в рамках Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10, ICD-10).
Детский аутизм в МКБ-10 определяется как качественная несостоятельность в социальном взаимодействии (не менее 2-х пунктов из 5), качественная несостоятельность коммуникации (хотя бы 1 пункт из 4-х) и стереотипные паттерны поведения (хотя бы один пункт их 4-х).
I. Качественные нарушения в социальном взаимодействии, представленные, по
меньшей мере, двумя из пяти нижеследующих:
1. Неспособность адекватно использовать взгляд глаза-в-глаза, выражения лица, поз и жестов тела для регулирования социального взаимодействия.
2. Неспособность развития отношений со сверстниками с использованием взаимного обмена интересами, эмоциями или общей деятельности.
3. Редко ищут или используют поддержку других людей для успокоения или сочувствия в периоды стресса и (или) успокаивают, сочувствуют другим людям, имеющим признаки стресса или огорчения.
4. Отсутствие спонтанного поиска обмена радостью, интересами или достижениями с другими людьми.
5. Отсутствие социально-эмоциональной взаимности, которая проявляется в нарушенной или девиантной реакции на эмоции других людей, или отсутствие модуляции поведения в соответствии с социальным контекстом; или слабая интеграция социального и коммуникативного поведения.
II. Качественные нарушения в коммуникации, представленные, по крайней мере,
одним из следующих: