Файл: Остановка кровотечения. Острая кровопотеря.doc

Окончательная остановка кровотечения

Все способы окончательной остановки кровотечения принято разделять на механические, физические, химические и биологические.

Механические способы окончательной остановки кровотечений:

а.) Давящая повязка. при:

• 
  наружных капиллярных кровотечениях;
  
• 
  повреждении подкожных вен.
  

б.) Тампонада раны (tampon, франц. — затычка). в следующих случаях:

• 
  капиллярные наружные кровотечения;
  
• 
  повреждения подкожных и некрупных, имеющих коллатерали, глубоких вен;
  
• 
  несильные паренхиматозные кровотечения.
  

В отдельных случаях тампонада может использоваться как заключительный этап первичной хирургической обработки:

• 
  когда во время операции источник кровотечения не найден;
  
• 
  когда необходима реконструктивная операция на сосудах, но отсутствуют возможности и (или) условия для ее выполнения;
  
• 
  когда имеется неостанавливающееся капиллярное кровотечение вследствие нарушения в свертывающей системе крови (диффузная кровоточивость).
  

Гемостатический эффект тампонады может быть дополнен наложением на рану швов над тампонами.

При внутренних паренхиматозных кровотечениях тампонада применяется достаточно часто. Концы тампонов выводятся наружу через дополнительные разрезы. Удаляют гемостатические тампоны, как правило, через одни сутки после операции.

При больших размерах полости, подлежащей тампонаде, может быть использована методика Микулича (тампон Микулича). Суть этого метода заключается в следующем: большую марлевую салфетку или специально заготовленный для этого марлевый мешочек вводят в рану и расстилают по кровоточащей раневой поверхности (например, ране печени). Образовавшийся мешок тампонируют марлей, которую с целью предупреждения развития инфекции меняют через 4-5 дней. Первоначально введенная в виде мешка марлевая салфетка остается на раневой поверхности. На 9 - 12-й день, когда поверхность раны покрывается грануляционной тканью, и угроза кровотечения исчезает, салфетка (мешочек) легко отделяется или отторгается от раневой поверхности самостоятельно и удаляется.

Кроме марли для тампонады могут использоваться и другие перевязочные материалы. В последние годы получили распространение рассасывающиеся материалы на основе альгиновой кислоты («Альгипор», «Альгимаф»), а также биологически инертные тампоны из углеродной ткани «Урал».

---

Наряду с обычной тампонадой широко используется так называемая «Биологическая тампонада» — см. ниже — раздел "Биологические способы окончательной остановки кровотечения".

в.) Перевязка сосудов в ране является основным методом механического гемостаза. Близким по сути и технике выполнения к перевязке сосудов в ране является метод наложения сосудистых клемм (клипс).

г.) Перевязка сосудов «на протяжении». Показаниями для перевязки сосуда «на протяжении» служат:

• 
  невозможность перевязать сосуд в ране (при ранении верхней ягодичной артерии ее культя сокращается и ускользает в тазовую клетчатку; для остановки кровотечения приходится перевязывать внутренюю подвздошную артерию);
  
• 
  наличие или угроза аррозивного (вторичного позднего) кровотечения (см. выше).
  

При выполнении перевязки сосуда «на протяжении» необходимо учитывать вероятность нарушения кровообращения в зоне кровоснабжения перевязываемого сосуда: перевязывать «на протяжении» можно только сосуды, имеющие коллатерали.

д.) Наложение сосудистого шва — является основным способом окончательного гемостаза при повреждении крупных сосудов. При невозможности сшить концы поврежденного сосуда используется трансплантация и протезирование сосудов с применением взятой у того же пациента подкожной вены или синтетического протеза.

ж.) Закручивание и раздавливание сосудов. Надежность гемостаза невысокая — могут развиваться ранние вторичные кровотечения.

з.) Втирание воска в сосуды кости используется для остановки паренхиматозного кровотечения из раны губчатой кости. Этот прием широко использовался в нейрохирургии при выполнении трепанации черепа для остановки кровотечения из плоских костей свода черепа. Затем было установлено, что втирание воска нарушает процессы регенерации в костной ране и повышает риск развития осложнений. В настоящее время этот метод гемостаза почти полностью вышел из употребления.

Физические способы окончательной остановки кровотечений

а.) Местное применение холода. Практически при любом виде травм можно применять пузырь со льдом. При желудочном кровотечении применяется промывание желудка ледяной водой.

---

б.) Местное применение горячей воды (t=50-55º) При желудочном кровотечении возможно промывание желудка не только ледяной, но и горячей водой.

в.) Диатермокоагуляция (электрокоагуляция, электронож. Недостатком метода является образование зоны некроза, толщиной до 1,5-2 мм по линии коагуляции, что в дальнейшем нарушает регенерацию.

г.) Лазерный скальпель. Метод основан на тепловом воздействии лазерного луча (фотогоагуляция, t=8.000-10.000ºC) мощностью 30-100 Вт/см². Действие на ткани лазерного скальпеля схоже с действием электроножа. Преимуществами лазерного скальпеля по сравнению с электроножом являются:

• 
  меньшая толщина слоя некроза по линии разреза (около 1 мм);
  
• 
  более выраженный антисептический эффект за счет того, что излучение происходит в ультрафиолетовом диапазоне.
  

Недостатками метода являются:

• 
  неудобство манипулирования в ране рабочей частью аппарата — к ней подходит толстый шланг;
  
• 
  невозможность исходно определить глубину разреза лучом, что требует применения специальных экранов;
  
• 
  вредное воздействие лазерного излучения на зрение персонала;
  
• 
  дороговизна и техническая сложность установки.
  

Лазерные скальпели применяются при операциях на паренхиматозных органах, в ЛОР-практике (тонзиллэктомия) и пр.

д.) Плазменный скальпель. Метод основан на коагуляции кровоточащих сосудов высокой температурой струи плазмы, то есть воздействие на ткани схоже с диатермокоагуляцией и использованием лазерного скальпеля. Преимуществами являются:

• 
  еще более высокая температура воздействия, чем при действии лазерного скальпеля (до 15.000ºС), что позволяет коагулировать вены диаметром до 4-5 мм и артерии диаметром 1-2 мм;
  
• 
  указанная высокая температура за счет быстрого рассечения тканей обеспечивает еще более тонкий слой некроза по линии разреза (0,3-0,5 мм), что в меньшей степени нарушает регенерацию раны;
  
• 
  возможность точно определять глубину наносимого разреза;
  
• 
  отсутствие вредного для зрения персонала излучения.
  

Недостатками являются:

• 
  неудобство манипулирования в ране рабочей частью аппарата — к ней подходит толстый шланг;
  
• 
  необходимость снабжения установки баллонами с инертным газом (гелий, аргон);
  
• 
  дороговизна и техническая сложность установки.
  

---

Плазменный скальпель используется в тех же областях хирургии, что и лазерный, постепенно вытесняя последний.

Химические способы окончательной остановки кровотечений

Химические способы окончательной остановки кровотечений подразумевают использование для достижения гемостаза химических веществ. Однако многие из веществ, применение которых традиционно рассматривалось как химические способы остановки кровотечений, включаются в биологическую систему свертывания крови (CaCl₂, α-аминокапроновая кислота, викасол) или имеют биологическую природу (адреналин, метилэргометрин). По этому их использование правильнее рассматривать как биологические способы остановки кровотечения (см. ниже).

Собственно химическими способами остановки кровотечений является использование химических веществ, коагулирующих белки (10% растворы AgNO₃, KMnO₄; 3% раствор перекиси водорода), которые можно использовать местно для остановки капиллярных кровотечений.

Биологические способы окончательной остановки кровотечений

Принципы действия биологических способов остановки кровотечений заключаются в следующем:

• 
  усилении (ускорении) свертывания крови;
  
• 
  торможении лизиса образовавшихся сгустков;
  
• 
  формированию спазма сосудов, приводящему к уменьшению темпа кровопотери, замедлению кровотока и ускорению фиксации сгустков в просвете раны сосуда.
  

Свертывание крови — сложный биохимический ферментативный процесс, в котором участвуют компоненты (факторы), содержащиеся в плазме крови, форменных элементах крови и тканях (Приложения)

Биологические способы остановки кровотечений могут быть подразделены на местные и общие.

Местные биологические способы гемостаза

а.) Растворы адреномиметиков. Раствор адреналина (Sol.Adrenalini hydrochloridi 0,1%-1,0) вызывает выраженный спазм сосудов, продолжающийся до 1 часа. Официнальный раствор прибавляют к растворам местных анестетиков в количестве 0,1-0,2 мл на 100 мл раствора. При выполнении регионарной анестезии за счет спазма сосудов уменьшается кровотечение. Кроме того анестетик медленнее рассасывается и продолжительность его действия увеличивается. С той же целью может применяться раствор мезатона (Sol.Mesatonii hydrochloridi 1%-1.0). Необходимо отметить, что

---

к растворам местных анестетиков нельзя добавлять раствор норадреналина — он обладает настолько сильным сосудосуживающим действием, что может вызвать ишемический некроз тканей.

Для остановки капиллярного кровотечения из полости носа иногда исполоьзуют тампоны или салфетки, смоченные раствором адреналина или эфедрина (Sol.Ephedrini hydrochloridi 5%-2.0).

б.) Адсорбируемые пломбировочные материалы и раневые покрытия, содержащие тромбин представляют собой пластинки или губку из коллагена, модифицированной целлюлезы или желатина, пропитанные тромбином. Применяются местно для остановки капиллярных кровотечений, интраоперационно для остановки паренхиматозных кровотечений (можно тампонировать раны печени). Коллагеновый каркас становится основой формирующегося кровяного сгустка. В последующем полимерная основа рассасывается. Гемостатическая губка отечественного производства применяется в основном в хирургии печени. Ее фиксация в ране требует наложения швов, нередки случаи нагноения вследствие неполного рассасывания. Аналогичными свойствами, но лучшим качеством обладает губка Спонгостан (Этикон, Великобритания).

В последние годы широкое распространение получил препарат ТахоКомб (Никомед, Дания), представляющий собой пластинки различной формы. Отличительной особенностью этого препарата является высокая адгезивная способность, позволяющая не прибегать к дополнительной фиксации препарата на раневой поверхности. ТахоКомб используется при операциях на печени, селезенке, поджелудочной и щитовидной железах, легких, для укрепления линии швов на кишечнике, герметизации кишечных свищей. Схожими свойствами, но меньшей адгезивной способностью обладает препарат Серджисел (Этикон, Великобритания)

Ранее с той же целью применялись порошок тромбина и фибринная пленка, которые в настоящее время не выпускаются.

в.) Биологическая тампонада. Многие биологические ткани, богатые тканевым тромбопластином, могут быть использованы для тампонады ран и полостей при капиллярном и паренхиматозном кровотечении. В брюшной полости чаще всего с этой целью используется большой сальник, на конечностях (костные полости) и грудной клетке (остаточные плевральные полости после нагноительных процессов, бронхоплевральные свищи) используются скелетные мышцы. С учетом хода сосудов выкраивается прядь ткани необходимого размера на питающей сосудистой «ножке». Кровоточащая полость заполняется биологическим тампоном, который фиксируется в полости швами.

---