ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.11.2023
Просмотров: 149
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Кроме тампонов «на питающей ножке» указанные ткани могут использоваться как свободные трансплантаты. В этом случае скелетные мышцы целесообразно измельчать и перемешивать с порошком антибиотиков. Это уменьшает вероятность нагноения, облегчает выделение из ткани тканевого тромбопластина и способствует диффузному питанию ткани трансплантата.
В последующем биологический тампон замещается соединительной тканью и превращается в рубец.
а.) Переливание крови. Цельная донорская кровь содержит весь комплекс плазменных и клеточных факторов свертывающей системы и может быть использована для борьбы с гипокоагуляцией. Однако в процессе хранения консервированной крови происходит разрушение факторов свертывания: в первые часы — плазменных факторов свертывания, в 1-2 сутки — тромбоцитов. В следствие этого ее гемостатический потенциал значительно снижается. Кроме того, консервант, в качестве которого чаще всего используется цитрат натрия, вносится в донорскую кровь с избытком, что приводит к проявлению его антикоагуляционного эффекта при гемотрансфузии.
В историческом плане переливание донорской крови явилось одним из первых методов биологического гемостаза, однако в свете выше изложенного очевидно, что гемостатический эффект от переливаемой консервированной донорской крови невелик. В настоящее время переливание цельной крови может применяться для борьбы с гипокоагуляцией только как крайняя, вынужденная мера. В военно-полевой хирургии на этапе квалифицированной медицинской помощи (МПП) и в гражданской медицине в исключительных случаях при отсутствии одногрупной крови допускается переливание реципиенту с любой группой крови с гемостатической целью крови «универсального донора» — группа 0(I) Rh-отрицательный, в дозе не более 500 мл, за исключением детей (Инструкция по переливанию крови и ее компонентов. МЗ РФ. 25.11.2002.).
Большее значение для нормализации системы гемостаза имеет переливание отдельных компонентов донорско крови свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы.
Кроме того, могут использоваться прямое переливание донорской крови, переливание гепаринизированной (стабилизированной) донорской крови, переливание свежецитратной крови.
Подробнее эти виды гемотрансфузий рассматриваются в третьей части настоящего пособия.
б.) Тромбоцитарная масса
получается из донорской крови путем поточного плазмафереза и может быть использована как гемостатическое средство. Следует учитывать, что тромбоцитарная масса содержит не весь комплекс факторов свертывания крови и богата консервантом (цитрат натрия). Переливание тромбоцитарной массы эффективно только при нарушениях свертывания крови, обусловленнных тромбоцитопенией. При других видах коагулопатий трансфузию тромбоцитарной массы необходимо использовать в комплексе с другими препаратами.
Правила хранения и переливания тромбоцитарной массы рассматриваются в третьей части настоящего пособия.
в.) Свежезамороженная и антигемофильная плазма (СЗП и АГП) содержат белки-факторы свертывания, разрушающиеся в первые часы при обычном хранении крови и плазмы. Таким образом, эти препараты являются универсальными источниками плазменных факторов свертывающей и противосвертывающей систем и могут быть использованы при нарушениях коагуляции любого генеза. Особенно большое значение имеет их применение при синдроме диссеминированного свертывания крови (см. вторую часть настоящего пособия).
Правила хранения и переливания данных препаратов рассматриваются в третьей части настоящего пособия.
г.) Криопреципитат является специфическим препаратом для коррекции гипокоагуляции при гемофилии. Получается из донорской плазмы путем ее фракционирования; содержит концентрат антигемофилического глобулина — VIII фактора свертывания, дефицит которого наблюдается при гемофилии А, фибриноген и фактор свертывания XIII. Кроме того, необходимо отметить, что криопреципитат является ценнейшим средством для лечения острого ДВС-синдрома, поскольку одна доза этого препарата содержит около 1 грамма фибриногена (см. раздел «ДВС-синдром при острой кровопотере»).
Криопреципитат является средством выбора в тех случаях, когда необходимо введение больших объемов СЗП, но высокое ЦВД лимитирует объем инфузии: 3-4 дозы криопреципитата по своему эффекту заменяют 1 литр СЗП.
Криопреципитат может использоваться и при лечении сепсиса, поскольку (по технологии приготовления) в нем содержатся разнообразные иммуноглобулины, в частности Ig М, обладающие высокой антибактериальной активностью.
Правила хранения и переливания криопреципитата изложены в Приложениях.
д.) Этамзитат (Дицинон) (Sol.Dicynoni 12,5% - 2,0) Вводят по 2-4 мл в вену, а затем через каждые 4-6 часов по 2 мл. Дицинон увеличивает в периферическом кровеносном русле количество и физиологическую активность тромбоцитов, нормализует проницаемость сосудистой стенки, влияет на формирование тромбопластина, благодаря чему оказывает выраженное гемостатическое действие.
е.) Ингибиторы протеаз. При развитии кровотечения и острой кровопотере наряду со свертывающей системой крови активируется и противосвертывающая система или система фибринолиза. Подробнее об этом явлении смотри вторую часть настоящего пособия. Торможение действия протеолитических (фибринолитических) ферментов, расщепляющих кровяные сгустки, способствует повышению коагуляционного потенциала крови. Специфическим ингибитором фибринолиза является ε-аминокапроновая кислота (Sol. Acidi Aminocapronici 5%-100,0), которую вводят внутривенно, капельно, по 100 мл 5% раствора; назначают местно в виде присыпки на раны, а также per os при желудочных кровотечениях. Среди недостатков этого препарата необходимо отметить частые аллергические реакции (вплоть до анафилактического шока) при внутривенном введении и малую эффективность при местном и пероральном применении.
Широкое использование при лечении синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания нашли Контрикал и Трасилол (Contrykali 10.000 ЕД; Trasyloli 10.000 ЕД), которые вводят по 30 - 60 тыс. ЕД, внутривенно, капельно, растворив в 200 - 400 мл физиологического раствора, Гордокс (Gordox 100.000 ЕД), который применяется также но в дозе 300 - 500 тыс. ЕД.
ж.) Хлорид (глюконат) кальция (Sol.Calcii chloridi 10%-10; Sol.Calcii gluconati 10%-10). Ион Ca2+ является IV фактором свертывания крови (см. Приложения). Препараты кальция в течение многих десятилетий использовались как гемостатические, однако новейшие исследования показали, что концентрация Ca2+, необходимая для свертывания крови, настолько мала, что клинические ситуации, когда гипокоагуляция обусловлена гипокальциемией, крайне редки. Вследствие этого гемостатический эффект препаратов кальция в последние годы подвергается серьезному сомнению. В то же время большинство хирургов продолжают их использовать для остановки кровотечения, поскольку побочные эффекты при внутривенном капельном введении растворов низкой концентрации (100 мл 1-2% раствора) практически не наблюдаются. При струйном введении более концентрированных растворов (10%) отмечаются чувство жара, сердцебиение, повышение артериального давления.
Катион Ca2+ способен связывать анион лимонной кислоты (цитрат), который используется для консервирования крови. Для профилактики цитратной интоксикации (см. третью часть настоящего пособия) при переливании крови и ее компонентов, консервированных цитратными растворами, внутривенно вводятся препараты кальция из расчета 10 мл 10% CaCl
2 на каждые 500 мл перелитого препарата крови.
з.) Желатиноль (Sol.Gelatinoli - 400,0). Является 8% раствором желатины, содержит в себе значительное количество ионов Ca2+, с наличием которых и связывалось гемостатическое действие препарата. В настоящее время чаще используется как кровозаменитель гемодинамического действия.
и.) Аскорбиновая кислота (Sol. Acidi Asсorbinici 5%-1,0). Регулирует проницаемость капилляров, нормализует окислительно-восстановительные процессы, чем косвенно влияет на работу свертывающей и противосвертывающей систем.
к.) Викасол (Sol. Vikasoli 1%-1,0). Является синтетическим аналогом витамина К, который в печени превращается в протромбин. Гемостатический эффект викасола при парентеральном введении проявляется только через 4-6 часов. Эффективен при гипокоагуляции вследствие угнетения синтеза протромбина — при холемии, при использовании антикоагулянтов непрямого действия (варфарин, синкумар, фенилин). При прочих коагулопатиях клинический эффект невелик. Побочные действия редки, препарат общедоступен, что и обусловило его широкое применение.
л.) Протамина сульфат (Sol. Protamini sulfati 1%-1,0). Является специфическим ингибитором экзогенного (введенного путем инъекций) гепарина. Для нейтрализации 100 ЕД гепарина требуется 0,1-0,12 мл 1% раствора, который вводится внутривенно струйно, медленно или капельно.
м.) Утеротонические средства — препараты, вызывающие сокращение мышцы матки — используются для остановки маточного кровотечения. Окситоцин (Oxytocini 1 ml-5 EД) и питуитрин (Pituitrini 1 ml-5 ЕД) являются гормонами задней доли гипофиза; вводятся внутривенно, капельно 1 мл препарата в 400 мл 5% раствора глюкозы. Быстрое введение и передозировка препарата может вызвать спазм сосудов головного мозга и острое нарушение мозгового кровообращения.
Специфическим эффектом питуитрина и окситоцина является уменьшение кровотока по воротной вене за счет спазма сосудов кишечника, что позволяет использовать эти препараты в той же дозировке для остановки кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.
Препараты спорыньи: эргометрин (Ergometrini 0.02%-1.0); метилэргометрин (Methylergometrini 0,02%-1,0) и прочие также усиливают сокращение матки. Вводятся внутримышечно или внутривенно по 0.25-1.0 мл.
Патофизиология острой кровопотери
В основе развития синдрома острой массивной кровпотери лежат три ведущие патогенетические фактора:
-
Снижение объема циркулирующей крови (ОЦК), -
Потеря кислородоносителя (снижение кислородоторанспортной функции крови) -
Нарушения в системе гемостаза (ДВС-синдром)
ОЦК складывается из объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и объема клеток крови – глобулярного объема (ГО). Более 90% ГО обеспекчивается эритроцитами. Таким образом, снижение ОЦК при острой кровопотере – это и снижение ОЦП и потеря кислородоносителя. Соотношение клинической значимости перечисленных факторов может быть различным, однако, в большинстве случаев именно снижение ОЦП является ведущим звеном патогенеза острой сердечно-сосудистой недостаточности и смерти больных. Поскольку резерв ОЦП значительно ниже резерва клеток крови в практическом плане под снижением ОЦК при острой кровопотере в первую очередь понимают снижение ОЦП.
В динамическом течении синдрома острой кровпотери можно выделить три патогенетические стадии:
-
Рефлекторная – развивается в течение нескольких секунд и продолжается 6-12 часов; направлена на поддержание функционирования основных жизненно важных органов -
Гемодилюции – развивается в течение первых двух суток; направлена на восстановление ОЦК (ОЦП) -
Костно-мозговая – развивается спустя несколько дней и продолжается до нескольких месяцев; направлена на восстановление качественного состава крови
Объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет у взрослых около 7% массы тела или 70 мл/кг массы тела у мужчин и 65 мл/кг у женщин. В венах циркулирует 70-80% крови, в артериях — 15-20% и в капиллярах — 5,0-7,5%. ОЦК характеризуется относительным постоянством за счет сложного механизма саморегуляции основанного на балансе периферического сосудистого сопротивления и насосной функции сердца.
Основными механизмами компенсации потери ОЦК при острой кровопотере являются активация симпатоадреналовой системы и гемодилюция.
Пусковым моментом в активации симпатоадреналовой системы является понижение давления в крупных артериях, прежде всего в сонных, где в области каротидных синусов