Файл: 1. Тромбофлебиты и флебиты, острые в том числе, причины этиология,патогенез, диагностика, лечение.pdf

1. Тромбофлебиты и флебиты, острые в том числе, причины этиология,
патогенез, диагностика, лечение.
Заболевания вен протекают с развитием острой или хронической венозной недостаточности.
Острая венозная недостаточность — это симптомокомплекс, развивающийся при внезапном нарушении венозного оттока. Основной причиной острой венозной недостаточности является венозный тромбоз, гораздо реже — сдавление просвета вены извне гематомой или интраоперационная перевязка крупных вен.
Венозный тромбоз — острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением тока крови. Наличие воспалительного компонента в зоне тромбоза определяет другое название этой болезни — тромбофлебит. Кроме того, при тромбозе глубоких вен чаще всего используют термин «флеботромбоз», а при тромбозе поверхностных вен — «тромбофлебит».
В этиологии и патогенезе венозных тромбозов большое значение имеют травма, в том числе операционная, воспаление или изменение эндотелия в ответ на инфекционный раздражитель, а также повышение активности свертывающей системы крови
(гиперкоагуляция), нарушения нервной регуляции, сосудистого тонуса и лимфатического оттока.
Классификация венозных тромбозов:
❖
По локализации тромботического процесса:
➢
в системе верхней полой вены (около 5 %):
● поверхностных вен;
● глубоких вен (в том числе синдром Педжета Шреттера);
➢
в системе нижней полой вены (около 95 %):
● глубоких вен;
● поверхностных вен.
❖
По характеру распространения тромботического процесса:
➢
восходящий (распространяется из дистальных отделов венозной системы в проксимальные);
➢
нисходящий (распространяется из проксимальных отделов в дистальные).
❖
По расположению тромба в просвете сосуда:
➢
окклюзирующий (полное прекращение кровотока в вене);

➢
пристеночный или неокклюзирующий (частичное нарушение кровотока в вене);
➢
флотирующий (основание тромба плотно фиксировано к стенке вены, в то время как верхушка тромба распространяется проксимально и свободно флотирует в потоке крови на довольно значительном расстоянии от основания,
вследствие чего существует высокая вероятность фрагментации тромба и эмболообразования).
❖
По природе возникновения:
➢
первичный;
➢
вторичный (при септических состояниях, онкологических процессах).
❖
По наличию осложнений:
➢
осложненный (тромбоэмболия легочной артерии, венозная гангрена);
➢
неосложненный.
Клиническая картина и диагностика
Клиническая картина зависит от локализации, характера окклюзии, степени нарушений флебодинамики.
Симптомы тромбофлебита поверхностных (подкожных или эпифасциально расположенных) вен нижних конечностей:
● болезненный пальпируемый инфильтрат (тяж) по ходу подкожных вен бедра и/или голени с гиперемией кожи над ним;
● незначительный отек перивенозных тканей (за счет сброса венозной крови в глубокие вены);
● локальное повышение температуры (реже повышение общей температуры).
Симптомы тромбоза глубоких вен голени (периферического флеботромбоза):
● при неполной окклюзии просвета: невыраженные боли в икроножных мышцах,
усиливающиеся при ходьбе или длительном пребывании в вертикальном положении; объективно определяется отек стопы и голеностопного сустава или реже отек по ходу икроножных мышц;
● при полной окклюзии: отек голени (утолщение на 2–3 см и более по сравнению со здоровой ногой), повышение местной температуры, цианоз кожи,
невыраженная тахикардия.

Известны следующие специфические симптомы тромбоза глубоких вен (определяются только в течение первых суток от начала заболевания):
● симптом Хоманса Майера (появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы);
● симптом Мозеса (появление боли при сдавливании икроножной мышцы);
● симптом Риландера (появление отраженной болезненности в паховой области или в подколенной ямке);
● симптом Бастарда (усиление боли в надлодыжечных областях);
● симптом Ловенберга (возникновение болевого синдрома при сдавлении манжеткой манометра Короткова (при тромбозе возникает при давлении 60–150
мм рт. ст., на здоровой стороне — после 180 мм рт. ст.)).
Симптомы тромбоза общей бедренной вены (ОБВ):
● распространяющийся снизу вверх (в течение суток) отек голени и бедра;
● цианоз кожи (усиливается к периферии) и усиление рисунка подкожной венозной сетки;
● локальное и общее повышение температуры (до 38 С°);
● вторичные лимфангит и лимфаденит.
Тромбоз подвздошно-бедренного сегмента (илеофеморальный флеботромбоз)
протекает в виде 2 клинических стадий:
1. Продромальной стадии, которая проявляется болевым синдромом в пояснично-крестцовой области на стороне процесса и повышением температуры тела до фебрильных значений без явной причины.
2. Стадии клинических проявлений, для которой характерны выраженная сильная боль и чувство распирания в конечности; отек всей ноги (до паховой складки с переходом на мошонку, ягодичную область, нижние отделы передней брюшной стенки); синюшное окрашивание (цианоз) кожи на стороне поражения,
усиливающееся при пребывании в верти- кальном положении.
В особо тяжелых случаях илеофеморальный флеботромбоз может протекать в виде:
1. Белой болевой флегмазии (phlegmasia alba dolens), которая развивается за счет присоединяющегося к флеботромбозу артериального спаз- ма.
Проявляется болями, онемением и похолоданием конечности, исчезновением периферической пульсации, молочно-бледно-синей окраской кожных покровов на фоне выраженного отека конечности.

2. Синей болевой флегмазии (phlegmasia coerulea dolens), которая проявляется выраженным отеком и цианозом кожи всей конечности на фоне выраженного болевого синдрома и похолодания конечности. В ряде случаев синяя болевая флегмазия развивается за счет окклюзии магистральных вен и периферических коллатералей и переполнения артерио- венозных шунтов, что ведет к развитию временной артериальной недостаточности. При синей флегмазии может развиваться венозная гангрена конечности.
Из дополнительных инструментальных методов обследования при венозном тромбозе применяют ультразвуковую допплерографию и ультразвуковое дупклесное сканирование, а также рентгеноконтрастную или радионуклидную флебографию,
спиральную компьютерную томографию с контрастированием.
ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА
Лечение венозного тромбоза включает в себя:
1) госпитализацию в хирургический (ангиохирургический) стационар;
2) постельный режим с приподнятым положением конечности;
3) антикоагулянтную терапию — прямые антикоагулянты (гепарин,
низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Фрагмин, Клексан, Цибор)) с переходом (с 5–6 дня) на непрямые антикоагулянты (варфарин);
4) растворы реологического действия (Реополиглюкин) и дезагреганты (Аспирин,
Пентоксифиллин, Дипиридамол);
5) препараты, способствующие улучшению венозного оттока (Детралекс, Цикло 3
форт, Флебодиа, Эскузан, Троксерутин);
6) нестероидные противовоспалительные средства;
7) при отсутствии флотирующего характера венозного тромбоза — ходьбу с обязательным наложением медицинского эластичного трикотажа 2-го класса компрессии (23–32 мм рт. ст.).
Оперативное лечение венозного тромбоза выполняется в случаях высокого риска развития тромбоэмболии легочной артерии. Применяются следующие оперативные вмешательства:
1) открытая тромбэктомия с восстановлением проходимости и с последующим формированием временных артериовенозных фистул;
2) перевязка магистральных вен (поверхностной, бедренной, подвздошной);

3) пликация нижней полой или подвздошной вен (как правило, выполняется с помощью сшивающих аппаратов);
4) эндоваскулярные вмешательства (имплантация кава-фильтров, катетерная непрямая эндоваскулярная тромбэктомия из нижней полой или подвздошных вен, катетерный тромболизис).
2. Особенности венозного оттока вен нижних конечностей.
Анатомия венозной системы нижних конечностей:
Вены нижних конечностей состоят из 3-х венозных систем: поверхностной, глубокой
и перфорантных вен. Все эти сосуды имеют клапаны, которые обеспечивают однонаправленный ток крови и предотвращают обратный ток крови при повышении давления в их просвете. В норме кровоток осуществляется в направлении: из берцовых вен в подколенную, бедренную и далее в подвздошную, и из поверхностной венозной системы в глубокую.
Поверхностная венозная система: состоит из большой и малой подкожной вен.
Большая подкожная вена собирает кровь от медиальной поверхности бедра и голени и впадает в бедренную вену. Малая подкожная вена дренирует кровь от латеральной и задней поверхности голени и стопы и впадает в подколенную вену.
Глубокая венозная система: состоит из парных передних и задних болынеберцовых вен, малоберцовых вен, подколенной и бедренной и подвздошной вен.
Перфорантные вены: Обеспечивают сообщение поверхностной и глубокой венозных систем. Перфорантные вены содержат клапаны, которые ориентированы в одном направлении: из поверхностной венозной системы в глубокую.
Физиология венозной системы нижних конечностей
В норме по глубокой венозной системе от нижних конечностей оттекает 85-90% общего объёма крови, по поверхностным венам 10-15%.
В норме отток крови из нижних конечностей обеспечивается двумя факторами гемодинамическим и гравитационным:
★
Гемодинамический фактор:
Стенки поверхностных вен имеют гладкомышечные волокна, глубокие вены их не имеют. Таким образом, глубокие вены являются пассивным резервуаром венозной крови, который может сокращаться или расширяться под действием внешних сил,
таких как:
● Системное артериальное давление, передающееся на истоки венозной системы.

● Систолодиастолическое движение артерий, передающееся сопутствующим венозным сосудам.
● Периодически возникающие сдавление подошвенной венозной системы во время ходьбы.
● Мышечно-венозная помпа голени и бедра, действие которой при сокращении мышц ведет к оттоку крови из венозных синусов в глубокие вены.
Мышечно-венозная помпа «перекачивает» до 75% крови из нижних конечностей.
● Дыхательные движения грудной клетки и диафрагмы, правых отделов сердца периодически создающие отрицательное давление в проксимальных отделах нижней полой вены(«присасывающее действие»).
● Внутрибрюшное давление.
★
Гравитационный фактор (зависит от положения человека):
● в горизонтальном положении, когда нижние конечности находятся на одном уровне с сердцем, кровь оттекает практически пассивно как по поверхностным,
так и по глубоким венам.
● в вертикальном положении основным моментом, который обеспечивает поступательное движение крови к сердцу, является работа «мышечно-венозной помпы»: в момент сокращения мышц голени (систола) кровь из глубоких вен под давлением выбрасывается к сердцу, в диастолу при расслабления икроножных мышц кровь устремляется из поверхностных вен в глубокие через систему перфорантов , так как в этот момент давление в просвете глубоких вен падает.
3. Острый тромбофлебит поверх. вен бедра
Под острым тромбофлебитом понимают воспаление стенки вены, связанное с присутствием инфекционного очага вблизи вены, сопровождающееся образованием тромба в ее просвете.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Среди причин, способствующих развитию острого тромбофлебита, имеют значение инфекционные заболевания, травма, оперативные вмешательства, злокачественные новообразования (паранеопластический синдром), аллергические заболевания.
Тромбофлебит часто развивается на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей. Анализ данных дуплексного УЗ-исследования показывает, что в 20 %
случаев и более тромбофлебит поверхностных вен сочетается с флеботромбозом.
В патогенезе тромбообразования имеют значение нарушения структуры венозной стенки, замедление кровотока и повышение свертываемости крови (триада Вирхова).

В последние годы многими авторами отмечается связь приема оральных контрацептивов с возникающими тромбофлебитами. Такие состояния возникают в тех случаях, когда плазма и форменные элементы крови имеют предрасположенность к нарушению механизма свертывания. Поражаются короткие участки поверхностных вен, и обычно течение болезни имеет доброкачественный характер. Только в случае врожденного нарушения механизма свертывания такой флебит приобретает драматическое течение и исход.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основные симптомы тромбофлебита поверхностных вен — боль, гиперемия,
болезненное в виде тяжа уплотнение по ходу тромбированной вены, незначительная отечность тканей в зоне воспаления.
Общее состояние больных, как правило, редко ухудшается, оставаясь удовлетворительным. Температура тела преимущественно субфебрильная. При прогрессирующем течении заболевания тромбофлебит может распространяться по
БПВ до паховой складки (восходящий тромбофлебит). Процесс распространения и прохождения тромба через состоятельный остиальный клапан сафено-феморального соустья весьма проблематичен. А вот при его несостоятельности возникает вполне реальная ситуация, когда тромб, пройдя через клапан, продолжает свой рост в просвете бедренной вены в антеградном направлении. В подобных случаях в подвздошной вене мо- жет образоваться подвижный (плавающий, флотирующий)
тромб, создающий реальную угрозу отрыва части его и эмболии легочной артерии.
Аналогичное осложнение может возникнуть при тромбофлебите малой подкожной вены в случае распространения тромба на подколенную вену через устье малой подкожной вены.
Через 5–7 дней острый процесс идет на убыль.
Существуют 3 пути, по которым может развиваться заболевание: 1) тромболизис и восстановление полной или частичной проходимости просвета вен; 2) реорганизация тромба, то есть замещение его соединительнотканными элементами с обтурацией просвета вены субстратом, который срастается с веной и уда- ление его крайне затруднено или невозможно вовсе; 3) в редких случаях наступает гнойное расплавление тромба с вовлечением в процесс клетчатки (целлюлит), требующее вскрытия гнойных очагов. Исключительно тяжело протекает септический гнойный тромбофлебит, который может осложниться флегмоной конечности, сепсисом,
метастатическими абсцессами в легких, почках, головном мозге.
ДИАГНОСТИКА
Обычно диагностировать тромбофлебит поверхностных вен нетрудно. Для уточнения проксимальной границы тромба и состояния глубоких вен целесообразно провести
дуплексное сканирование. Это позволит определить истинную границу тромба, так как она может не совпадать с границей, определяемой пальпаторно. Тромбированный участок вены становится ригидным, просвет его неоднороден, кровоток не регистрируется.

Дифференциальная диагностика. Тромбофлебит следует дифференцировать от лимфангиита. Однако при лимфангиите, как правило, имеют место мелкие травмы на конечностях либо воспалительные процессы. При этом отмечаются линейные безболезненные с четкими границами полосы гиперемии на голени или бедре, мягкие на ощупь и без инфильтратов. Помимо этого у пациентов могут пальпироваться увеличенные паховые лимфоузлы.
Иногда бывают ситуации сочетания тромбофлебита и флеботромбоза, о чем говорилось выше, что требует дополнительной диагностики последнего.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
У пациентов с тромбофлебитом подкожных вен лечение может быть консервативным
(терапевтическим) и оперативным (хирургическим).
Консервативное лечение возможно в амбулаторных условиях в случаях, когда проксимальная граница тромба не выходит за пределы голени. Режим пациента с острым тромбофлебитом должен быть активным. Разрешается вести обычный образ жизни, ходить без ограничений. Следует лишь предостеречь его от статических нагрузок: длительного неподвижного стояния или сидения. Ошибочным следует считать назначение постельного режима, поскольку при этом значительно замедляется венозный кровоток в ногах, что является одной из причин прогрессирования тромбофлебита в поверхностных венах и возникновения его в глубокой венозной системе.
Системная фармакотерапия занимает одно из центральных мест в комплексной лечебной программе. В подавляющем большинстве случаев патологический процесс при тромбофлебите носит асептический характер, и поэтому назначение пациентам антибиотиков является ошибкой (кроме случаев с абсцедированием тромбов), так как они совершенно не эффективны и способствуют развитию гиперкоагуляционного состояния.
Большинству пациентов необходима терапия нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Они быстро купируют явления воспаления, служат необходимыми обезболивающими средствами, косвенно воздействуют на гемостаз, оказывая дезагрегантное действие. Отлично зарекомендовал себя кетопрофен (Кетонал), назначаемый в первые 3 дня парентерально по 2 мл (100 мг) 1–2 раза в сутки. В дальнейшем может быть осуществлен переход на таблетированную форму этого лекарственного средства
(таблетки ретард по 150 мг 1–2 раза в сутки, таблетки форте по 100 мг 2–3 раза в сутки) или ректальные свечи. Неплохой эффект оказывает диклофенак (Вольтарен).
НПВС обычно используют не более 7–10 дней.
Чаще всего НПВС сочетают с производными рутозида (Венорутон, Рутин) или троксерутина (Троксерутин лечива, Троксевазин), которые оказывают воздействие на сосудистую стенку, снижая ее проницаемость, тем самым способствуя уменьшению воспалительной реакции. Доза троксерутинов должна быть не менее 1200 мг. Средняя продолжитель- ность использования этого средства обычно составляет 2–3 недели.