Файл: 1. Тромбофлебиты и флебиты, острые в том числе, причины этиология,патогенез, диагностика, лечение.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.11.2023
Просмотров: 83
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
развития лѐгочной эмболии. У значительного числа больных тромботическое поражение вен протекает бессимптомно.
Лабораторная диагностика
Определение экспресс-методом избыточного количества фибрин-мономера, продуктов деградации фибрина и фибриногена, уровня
D-димера в плазме (D-димер – продукт распада перекрѐстно-связанного фибрина). Степень нарастания этого соединения служит маркером внутрисосудистого свѐртывания крови. Повышение уровня данного показателя выше 500 мкг/л отмечается почти у всех больных с острыми венозными тромбозами.
Инструментальные методы исследования, цель исследования:
1. Подтвердить или опровергнуть диагноз венозного тромбоза;
2. Определить локализацию тромба и его протяжѐнность;
3. Установить характер проксимальной части тромба, наличие или отсутствие флотации, а, следовательно, и опасности лѐгочной эмболии;
4. Обнаружить бессимптомно протекающий венозный тромбоз в других сосудистых бассейнах;
5. Выявить причину венозного тромбоза.
Ультразвуковое дуплексное сканирование. Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование с использованием цветного доплеровского картирования. Основное преимущество данного метода – возможность визуализировать кровоток.
Флебография. Используется дистальный и проксимальный
(илеокавография) методы введения контрастного вещества. С помощью метода удаѐтся чѐтко определить проксимальную границу тромба и его характер. Наиболее серьезный недостаток данного метода – лучевая нагрузка.
Дифференциальный диагноз
Основной признак острого тромбоза – отѐк конечности, поэтому чаще всего приходится дифференцировать поражение глубоких вен от иных патологических состояний, сопровождающихся этим симптомом.
Лимфостаз. Данному состоянию предшествует ряд заболеваний, при которых ухудшается отток лимфы от конечности, а именно: рожистое воспаление, лимфангит, паховый лимфаденит, травматичные оперативные вмешательства, воспалительные процессы в области лимфатических узлов,
опухо-ли мягких тканей, лучевая терапия и др. Приобретенный лимфостаз
Лабораторная диагностика
Определение экспресс-методом избыточного количества фибрин-мономера, продуктов деградации фибрина и фибриногена, уровня
D-димера в плазме (D-димер – продукт распада перекрѐстно-связанного фибрина). Степень нарастания этого соединения служит маркером внутрисосудистого свѐртывания крови. Повышение уровня данного показателя выше 500 мкг/л отмечается почти у всех больных с острыми венозными тромбозами.
Инструментальные методы исследования, цель исследования:
1. Подтвердить или опровергнуть диагноз венозного тромбоза;
2. Определить локализацию тромба и его протяжѐнность;
3. Установить характер проксимальной части тромба, наличие или отсутствие флотации, а, следовательно, и опасности лѐгочной эмболии;
4. Обнаружить бессимптомно протекающий венозный тромбоз в других сосудистых бассейнах;
5. Выявить причину венозного тромбоза.
Ультразвуковое дуплексное сканирование. Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование с использованием цветного доплеровского картирования. Основное преимущество данного метода – возможность визуализировать кровоток.
Флебография. Используется дистальный и проксимальный
(илеокавография) методы введения контрастного вещества. С помощью метода удаѐтся чѐтко определить проксимальную границу тромба и его характер. Наиболее серьезный недостаток данного метода – лучевая нагрузка.
Дифференциальный диагноз
Основной признак острого тромбоза – отѐк конечности, поэтому чаще всего приходится дифференцировать поражение глубоких вен от иных патологических состояний, сопровождающихся этим симптомом.
Лимфостаз. Данному состоянию предшествует ряд заболеваний, при которых ухудшается отток лимфы от конечности, а именно: рожистое воспаление, лимфангит, паховый лимфаденит, травматичные оперативные вмешательства, воспалительные процессы в области лимфатических узлов,
опухо-ли мягких тканей, лучевая терапия и др. Приобретенный лимфостаз
поражает чаще одну конечность, обычно развивается медленно (в течение нескольких месяцев). Первоначально отеки появляются на тыле стопы, в области голе-ностопных суставов, а затем распространяются на проксимальные отделы конечности. Отѐк мягкий, безболезненный, кожа над ним легко собирается • складку. При пальпации остаются глубокие ямки в рыхлой клетчатке. Отѐк при лимфостазе прогрессирует и может достигать огромных размеров (разница в окружности поражѐнной и здоровой конечности может составить до 30-40 см и более).
Недостаточность кровообращения. Отѐки нижних конечностей при сердечной недостаточности всегда развиваются на фоне предшествующей кардиальной патологии. В анамнезе у этой категории больных присутствуют такие заболевания, как врожденные и приобретѐнные пороки сердца, постинфарктный кардиосклероз, нарушение ритма, гипертоническая болезнь и др. Отек, как правило, развивается постепенно и на обеих конечностях, сопровождается тахикардией, одышкой, увеличением печени и скоплением жидкости в серозных полостях.
Недостаточность кровообращения. Отѐки нижних конечностей при сердечной недостаточности всегда развиваются на фоне предшествующей кардиальной патологии. В анамнезе у этой категории больных присутствуют такие заболевания, как врожденные и приобретѐнные пороки сердца, постинфарктный кардиосклероз, нарушение ритма, гипертоническая болезнь и др. Отек, как правило, развивается постепенно и на обеих конечностях, сопровождается тахикардией, одышкой, увеличением печени и скоплением жидкости в серозных полостях.
1 2 3 4
Травматический отек всегда развивается в результате тяжелой травмы,
сопровождается деформацией конечности, крепитацией костных отломков и повреждением кожного покрова.
Гематома мышц голени. Может возникать на фоне антикоагулянтной терапии, после травмы (закрытой, в виде ушиба мягких тканей), при разрыве мышц или синовиальной кисты. Такой отек напряженный, локализуется чаще всего на голени, резко болезненный, через 2-3 суток гематома
«спускается» вниз и в области лодыжек можно увидеть кровоподтѐк.
Опухоли костей и мягких тканей. Причиной отека могут стать как доброкачественные, так и злокачественные опухоли, исходящие из любых мягких тканей, например, рабдомиосаркома, липома, липосаркома,
фибросаркома и др. Заподозрить опухоль позволяет более длительный анамнез (до 5-8 мес.), иной характер болевого синдрома (боли по мере заболевания усиливаются и становятся постоянными, особенно по ночам;
при остром ТГВ, наоборот, происходит довольно быстрое стихание болевого синдрома, который в основном локализуется по ходу сосудистого пучка).
Исходы тромбоза
Длительность активного процесса тромбообразования зависит от протяженности тромба. После стабилизации границ распространения
тромбоза происходит процесс гуморального и лейкоцитарного лизиса,
организация тромботических масс и реканализация просвета поражѐнной вены, в результате чего проходимость тромбированного сосуда может частично или полностью восстановиться с повреждением створок венозных клапа-нов и венозной стенки.
Возникшие в результате этого нарушения веноз-ного оттока разнообразны по форме и проявлениям, имеют тенденцию к прогрессированию:
1. Реканализация тромба. Стенка вены после перенесѐнного тромбо-за утолщается, становится неоднородной, слоистой (что обусловлено включением частей тромба), в последующем вена превращается в ригидную трубку. При этом происходит разрушение структуры створок венозных клапанов. Этот процесс называется синдромом потери венозных клапанов.
Характерным последствием данного синдрома является функционально или анатомически бесклапанная вена.
2. Если кровоток в вене не восстанавливается, еѐ стенка подвергаетсяатрофии, а сама вена превращается в несжимаемый фиброзный тяж. В зависимости от давности тромбоза в различных отделах этого тяжа появляются кальцификаты. Ближайшие коллатеральные вены резко расширяются. Это состояние называется синдромом необратимой обструкции.
Лечение ТГВ
Лечение тромботического поражения глубоких вен необходимо проводить,
исходя из возможной опасности развития ТЭЛА, а также локализации тромбоза и его распространѐнности, длительности заболевания, наличия сопутствующей патологии и тяжести состояния больного.
Задачи лечения ТВГ:
1. замедлить прогрессирование тромбоза;
2. предотвратить ТЭЛА;
3. восстановить проходимость вен;
4. предупредить рецидив тромбоза.
Консервативное лечение
Подозрение на острый ТГВ является показанием к экстренной госпитализации больного. Если позволяют условия, пациент должен быть помещѐн в специализированный хирургический стационар.
Транспортировка больного в медицинский центр при тромбозе крупных венозных магистралей должна осуществляться в положении лѐжа, в
организация тромботических масс и реканализация просвета поражѐнной вены, в результате чего проходимость тромбированного сосуда может частично или полностью восстановиться с повреждением створок венозных клапа-нов и венозной стенки.
Возникшие в результате этого нарушения веноз-ного оттока разнообразны по форме и проявлениям, имеют тенденцию к прогрессированию:
1. Реканализация тромба. Стенка вены после перенесѐнного тромбо-за утолщается, становится неоднородной, слоистой (что обусловлено включением частей тромба), в последующем вена превращается в ригидную трубку. При этом происходит разрушение структуры створок венозных клапанов. Этот процесс называется синдромом потери венозных клапанов.
Характерным последствием данного синдрома является функционально или анатомически бесклапанная вена.
2. Если кровоток в вене не восстанавливается, еѐ стенка подвергаетсяатрофии, а сама вена превращается в несжимаемый фиброзный тяж. В зависимости от давности тромбоза в различных отделах этого тяжа появляются кальцификаты. Ближайшие коллатеральные вены резко расширяются. Это состояние называется синдромом необратимой обструкции.
Лечение ТГВ
Лечение тромботического поражения глубоких вен необходимо проводить,
исходя из возможной опасности развития ТЭЛА, а также локализации тромбоза и его распространѐнности, длительности заболевания, наличия сопутствующей патологии и тяжести состояния больного.
Задачи лечения ТВГ:
1. замедлить прогрессирование тромбоза;
2. предотвратить ТЭЛА;
3. восстановить проходимость вен;
4. предупредить рецидив тромбоза.
Консервативное лечение
Подозрение на острый ТГВ является показанием к экстренной госпитализации больного. Если позволяют условия, пациент должен быть помещѐн в специализированный хирургический стационар.
Транспортировка больного в медицинский центр при тромбозе крупных венозных магистралей должна осуществляться в положении лѐжа, в
последующем обязателен постельный режим с приподнятой конечностью.
Опасность венозного тромбоза заключается ещѐ и в том, что в большинстве случаев он не создаѐт у больного впечатления угрожающего жизни заболевания.
Основные составляющие консервативного лечения:
1. Режим: постельный до уменьшения отѐка конечности, но не длительный,
так как обездвиживание больного чревато прогрессированием тромбоза за счѐт замедления скорости кровотока в венах нижних конечностей.
2. Поражѐнная конечность помещается на шину Беллера или приподнимается ножной конец кровати под углом до 45º.
3. Эластическая компрессия: необходима для улучшения венозного оттока,
включения мышечных коллатералей и предотвращения варикозной трансформации подкожных вен. При этом используются эластические бинты ограниченной степени растяжимости.
4. Фармакотерапия, составляющие:
-- Антикоагулянтная терапия (под контролем свертывающей системы крови). Назначается всем больным с ТГВ. Предполагает последовательное применение прямых (НФГ или НМГ) и не-прямых (группа, блокирующая витамин К-зависимые факторы свертывания) антикоагулянтов. Наиболее приемлема длительность данной терапии от 3-6 месяцев (при развитии тромбоза после травмы или операции) до 1 года (при наличии постоянно сохраняющегося фактора риска, например, при опухолях), а иногда может применяться и пожизненная схема антикоагулянтной терапии.
-- Реологическая терапия. Используется для улучшения микроциркуляции,
снижения вязкости крови, уменьшения агрегации форменных элементов крови, увеличение скорости кровотока, повышения эластичности эритроцитов. Применяют реополиглюкин (внутривенно капельно в течение
3-5 дней), трентал, препараты никотиновой кислоты.
-- Флеботоники. Детралекс, троксерутины, антистакс, флебо-диа-600 –
курсом на 4-6 недель. Флеботоники не только улучша-ют венозный и лимфатический отток, но и уменьшают проницаемость капилляров,
повышают тонус стенок и оказывают противоотѐчное действие. -- НПВС
(производные диклофенака и кетопрофена). Необходимость их применения обусловлена наличием воспалительной реакции в венозной стенке и паравазальных тканях, а также болевым синдромом.
Опасность венозного тромбоза заключается ещѐ и в том, что в большинстве случаев он не создаѐт у больного впечатления угрожающего жизни заболевания.
Основные составляющие консервативного лечения:
1. Режим: постельный до уменьшения отѐка конечности, но не длительный,
так как обездвиживание больного чревато прогрессированием тромбоза за счѐт замедления скорости кровотока в венах нижних конечностей.
2. Поражѐнная конечность помещается на шину Беллера или приподнимается ножной конец кровати под углом до 45º.
3. Эластическая компрессия: необходима для улучшения венозного оттока,
включения мышечных коллатералей и предотвращения варикозной трансформации подкожных вен. При этом используются эластические бинты ограниченной степени растяжимости.
4. Фармакотерапия, составляющие:
-- Антикоагулянтная терапия (под контролем свертывающей системы крови). Назначается всем больным с ТГВ. Предполагает последовательное применение прямых (НФГ или НМГ) и не-прямых (группа, блокирующая витамин К-зависимые факторы свертывания) антикоагулянтов. Наиболее приемлема длительность данной терапии от 3-6 месяцев (при развитии тромбоза после травмы или операции) до 1 года (при наличии постоянно сохраняющегося фактора риска, например, при опухолях), а иногда может применяться и пожизненная схема антикоагулянтной терапии.
-- Реологическая терапия. Используется для улучшения микроциркуляции,
снижения вязкости крови, уменьшения агрегации форменных элементов крови, увеличение скорости кровотока, повышения эластичности эритроцитов. Применяют реополиглюкин (внутривенно капельно в течение
3-5 дней), трентал, препараты никотиновой кислоты.
-- Флеботоники. Детралекс, троксерутины, антистакс, флебо-диа-600 –
курсом на 4-6 недель. Флеботоники не только улучша-ют венозный и лимфатический отток, но и уменьшают проницаемость капилляров,
повышают тонус стенок и оказывают противоотѐчное действие. -- НПВС
(производные диклофенака и кетопрофена). Необходимость их применения обусловлена наличием воспалительной реакции в венозной стенке и паравазальных тканях, а также болевым синдромом.
-- Местное лечение: лиотон-1000, гепаринсодержащие мази, геленвен
(гель).
Задачами оперативного лечения острых ТГВ являются:
1. предотвращение ТЭЛА;
2. восстановление проходимости венозного русла;
3. профилактика ХВН.
Целью предотвращения ТЭЛА применяют следующие виды оперативных
вмешательств:
1. Эндоваскулярные операции. Выполняются только в условиях рентгеноперационной в специализированном сосудистом центре. Одна из разновидностей данных операций – катетерная тромбэктомия (выполняется с помощью тромбэкстрактора); вторая разновидность – эндоваскулярная профилактика ТЭЛА с помощью различных кавафильтров,
фильтров-стентов.
2. Пликация нижней полой вены. Суть данного вмешательства заключается в аппаратном механическом прошивании нижней полой вены ниже почечных сосудов, при этом просвет вены разделяется на ряд каналов диаметром около 5 мм.
3. Перевязка магистральных вен. Блокада венозного оттока на уровне нижней полой вены – фактор для гемодинамики весьма неблагоприятный.
Если есть анатомическая возможность блокировать только ту часть кровотока, откуда угрожает вероятность эмболии, целесообразно ею воспользоваться. Чаще выполняется перевязка поверхностной бедренной вены, кроссэктомия.
4. Тромбэктомия. Данный вид оперативного вмешательства является наиболее простым в плане техники выполнения и наименее эффективным,
так как механическое удаление тромбов с использованием катетера Фогарти или окончатого зажима не устраняет причины тромбообразования.
Наблюдается около 80% ретромбозов в ближайшем и отдалѐнном периоде с возможностью осложнения ТЭЛА. Этапы проведения операции представлены на рисунке 4 (в приложении).
5. Регионарная тромболитическая терапия. Наиболее эффективна данная методика при применении еѐ в первые несколько суток от начала заболевания, когда имеется возможность сохранить неизменѐнными интиму и венозные клапаны. В качестве тромболитика используют препараты,
активизирующие эндогенный фибринолиз (стрептокина-за, урокиназа,
тканевой активатор плазминогена и др.).
7. Белая и синяя( голубая) флегмазия
В особо тяжелых случаях илеофеморальный флеботромбоз может протекать в виде:
1. Белой болевой флегмазии (phlegmasia alba dolens), которая развивается за счет присоединяющегося к флеботромбозу артериального спазма. Проявляется болями,
онемением и похолоданием конечности, исчезновением периферической пульсации,
молочно-бледно-синей окраской кожных покровов на фоне выраженного отека конечности.
2. Синей болевой флегмазии (phlegmasia coerulea dolens), которая проявляется выраженным отеком и цианозом кожи всей конечности на фоне выраженного болевого синдрома и похолодания конечности. В ряде случаев синяя болевая флегмазия развивается за счет окклюзии магистральных вен и периферических коллатералей и переполнения артериовенозных шунтов, что ведет к развитию временной артериальной недостаточности. При синей флегмазии может развиваться венозная гангрена конечности.
Для острого тромбоза, тромбофлебита бедренной вены характерны явления отёка нижней конечности, цианотичная кожа с венозным рисунком. Отмечают выраженные боли по внутренней поверхности бедра, появляющиеся внезапно или постепенно нарастающие. Острый тромбоз магистральных вен таза и бедра сопровождается болями в паховой области и по внутренней поверхности бедра. Отмечают выраженный отёк нижней конечности, промежности, нижних отделов живота на стороне поражения.
Венозный рисунок на бедре усилен. При пальпации определяют выраженную болезненность в паховой и подвздошной областях. Кожа нижних конечностей молочно-белого цвета. Эту разновидность тромбоза магистральных вен таза и бедра называют белой флегмазией (phlegmasia alba dolens).
Тотальный тромбоз всех вен нижней конечности и таза приводит к крайне тяжёлой форме острой венозной недостаточности - синей флегмазии (phlegmasia caerulea dolens) - венозной гангрене, нередко со смертельным исходом. Заболевание начинается остро, с резких внезапных болей в паховой области и бедре, появляется ощущение распирания в ноге; быстро на- растает отёк всей конечности, промежности, ягодичных областей. Кожа синюшная, блестящая и холодная на ощупь, на ней появляются точечные кровоизлияния, сливающиеся в багрово-синие пятна с отслойкой эпидермиса и образованием пузырей с геморрагической жидкостью - признаками гангрены. Рано возникают расстройства чувствительности - снижение её на стопе и голени и парестезии на бедре. Пульсация на артериях отсутствует. Состояние больных очень тяжёлое: выраженная слабость, учащённое дыхание, высокая температура тела с ознобом, частый слабый пульс, АД понижено, может присоединиться септический шок, в течение 4-8 ч развивается венозная гангрена конечности.
8.Тромбоэмболия легочной артерии
тканевой активатор плазминогена и др.).
7. Белая и синяя( голубая) флегмазия
В особо тяжелых случаях илеофеморальный флеботромбоз может протекать в виде:
1. Белой болевой флегмазии (phlegmasia alba dolens), которая развивается за счет присоединяющегося к флеботромбозу артериального спазма. Проявляется болями,
онемением и похолоданием конечности, исчезновением периферической пульсации,
молочно-бледно-синей окраской кожных покровов на фоне выраженного отека конечности.
2. Синей болевой флегмазии (phlegmasia coerulea dolens), которая проявляется выраженным отеком и цианозом кожи всей конечности на фоне выраженного болевого синдрома и похолодания конечности. В ряде случаев синяя болевая флегмазия развивается за счет окклюзии магистральных вен и периферических коллатералей и переполнения артериовенозных шунтов, что ведет к развитию временной артериальной недостаточности. При синей флегмазии может развиваться венозная гангрена конечности.
Для острого тромбоза, тромбофлебита бедренной вены характерны явления отёка нижней конечности, цианотичная кожа с венозным рисунком. Отмечают выраженные боли по внутренней поверхности бедра, появляющиеся внезапно или постепенно нарастающие. Острый тромбоз магистральных вен таза и бедра сопровождается болями в паховой области и по внутренней поверхности бедра. Отмечают выраженный отёк нижней конечности, промежности, нижних отделов живота на стороне поражения.
Венозный рисунок на бедре усилен. При пальпации определяют выраженную болезненность в паховой и подвздошной областях. Кожа нижних конечностей молочно-белого цвета. Эту разновидность тромбоза магистральных вен таза и бедра называют белой флегмазией (phlegmasia alba dolens).
Тотальный тромбоз всех вен нижней конечности и таза приводит к крайне тяжёлой форме острой венозной недостаточности - синей флегмазии (phlegmasia caerulea dolens) - венозной гангрене, нередко со смертельным исходом. Заболевание начинается остро, с резких внезапных болей в паховой области и бедре, появляется ощущение распирания в ноге; быстро на- растает отёк всей конечности, промежности, ягодичных областей. Кожа синюшная, блестящая и холодная на ощупь, на ней появляются точечные кровоизлияния, сливающиеся в багрово-синие пятна с отслойкой эпидермиса и образованием пузырей с геморрагической жидкостью - признаками гангрены. Рано возникают расстройства чувствительности - снижение её на стопе и голени и парестезии на бедре. Пульсация на артериях отсутствует. Состояние больных очень тяжёлое: выраженная слабость, учащённое дыхание, высокая температура тела с ознобом, частый слабый пульс, АД понижено, может присоединиться септический шок, в течение 4-8 ч развивается венозная гангрена конечности.
8.Тромбоэмболия легочной артерии