Файл: 1. Тромбофлебиты и флебиты, острые в том числе, причины этиология,патогенез, диагностика, лечение.pdf

5. Стадия 4. Кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментация,
венозная экзема, липодерматосклероз).
6. Стадия 5. Кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва.
7. Стадия 6. Кожные изменения, указанные выше, и активная язва.
Этиологическая классификация (Е):
1. Врожденное заболевание (ЕС).
2. Первичное (ЕР) с неизвестной причиной.
3. Вторичное (ЕS) с известной причиной: посттромботическое, посттравматическое и др.
Анатомическая классификация по пораженному сегменту (А):
1. Поверхностные вены (АS): а) телеангиэктазии (ретикулярные вены); б) большая подкожная вена выше колена; в) большая подкожная вена ниже колена; г) малая подкожная вена; д) немагистральные вены.
2. Глубокие вены (AD): а) нижняя полая и подвздошная вены; б) общая подвздошная вена; в) внутренняя подвздошная вена; г) наружная подвздошная вена; д) тазовые вены
(гонадная, широкой связки матки и др.); е) общая бедренная вена; ж) глубокая бедренная вена; з) поверхностная бедренная вена; и) подколенная вена; к) вены голени
(передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая); л) мышечные вены (икроножные,
стопы).
3. Перфорантные вены (АР): а) бедра; б) голени. Патофизиологическая классификация
(Р): 1. Рефлюкс (PR). 2. Обструкция (РО). 3. Рефлюкс + обструкция (PR, O).

Клиническая картина варикозной болезни нижних конечностей складывается из жалоб пациента на тяжесть в ногах и отеки голеней и стоп, визуальных изменений со стороны подкожных венозных сосудов нижних конечностей и изменений со стороны кожи и подкожной клетчатки, развивающихся вследствие венозной недостаточности.
Основными жалобами пациента с варикозной болезнью являются тяжесть в ногах (так называемый синдром усталых ног), пастозность стоп 12 и голеней, судороги, наличие косметического дефекта. Симптомы нарастают к концу дня. Визуальными признаками варикозной болезни являются сегментарное или распространенное расширение стволов большой или малой подкожных вен или вен, являющихся их притоками. При этом на венах могут формироваться варикозные узлы — мешотчатые ограниченные расширения, возникающие в местах наибольшего истончения венозной стенки. Также признаками варикозной болезни являются телеангиэктазии и ретикулярный варикоз
(расширение вен мелкого диаметра с формированием рассыпчатой венозной сетки,
напоминающей паутину). Визуальными и пальпаторными признаками венозной недостаточности, а также осложнений варикозной болезни и трофических нарушений являются: − пастозность и отек мягких тканей; − бурая пигментация и уплотнение кожи и клетчатки; − трофические язвы; − экзематозное поражение кожи; − вторичная лимфедема; − местные признаки тромбофлебита; − кровотечение из варикозных узлов.
ДИАГНОСТИКА ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
Клинический осмотр при варикозной болезни должен выполняться в вертикальном положении пациента. Обе ноги должны быть полностью освобождены от одежды. При внешнем осмотре кожных покровов необходимо детально оценить их цвет, наличие и

локализацию вен и телеангиэктазий на голени, бедре и передней брюшной стенке.
Пальпаторно оценивают эластичность вен, наличие (отсутствие) тромбофлебита,
состояние окружающих тканей (отек, повышение кожной температуры, дефекты в мышечно-апоневротическом слое голени для обнаружения коммуникантных вен).
Дополнительно для оценки проходимости глубоких вен, состояния клапанного аппарата вен применяют специальные функциональные пробы.
Ультразвуковая допплерография — это ультразвуковой метод обследования,
основанный на эффекте Допплера, открытом еще в 1842 году.
Современные аппараты ультразвуковой диагностики для регистрации эффекта
Допплера используют передатчик, посылающий ультразвуковые волны в направлении исследуемого сосуда, и приемник, фиксирующий изменение частоты полученного ультразвукового сигнала при отражении его от движущихся частиц крови (прежде всего, от эритроцитов). Полученные данные позволяют оценить основные характеристики кровотока в исследуемом сосуде: скорость, направление движения и объем крови. Изолированная ультразвуковая допплерография в настоящее время применяется редко. Чаще применяется так называемое дуплексное сканирование,
представляющее собой сочетание допплеровского ультразвукового сканирования с традиционным ультразвуковым исследованием. Традиционный режим ультразвукового исследования дает информацию в виде двухмерных черно-белых изображений анатомических структур в масштабе реального времени. Его применение при допплерографии позволяет более точно локализовать исследуемый сосуд и получить информацию о строении его стенки, величине просвета. Остальные варианты допплерографии сосудов принципиальных отличий от описанных выше не несут и являются дополнениями, основанными на компьютерной обработке полученных при исследовании данных: цветовое допплеровское картирование (цветовая допплерография), триплексное сканирование, трехмерная допплерография. Цветовое картирование позволяет вывести информацию о характеристиках кровотока в более удобном для интерпретации виде. При этом на мониторе в зависимости от направления тока крови его изображение окрашивается красным или синим цветом, оттенки которого зависят от скорости течения крови. Триплексным сканированием часто называют дуплексное сканирование с цветовым картированием. Наконец, трехмерная допплерография позволяет с помощью компьютерного моделирования построить трехмерное изображение исследуемого органа или сосуда и в реальном времени отслеживать кровоток в нем. Для оценки состояния венозной системы также применяются инвазивные методики: рентгеноконтрастная или радионуклидная флебография, спиральная компьютерная томография с предварительным введением контраста в исследуемую вену. В настоящее время методами выбора при венозной патологии являются ультразвуковые методики исследования, а функциональные пробы и инвазивные методы исследования утратили свое значение.
ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
Основным методом лечения варикозной болезни вен нижних конечностей в настоящее время является хирургическая операция. Принципы оперативного лечения варикозной болезни следующие: ликвидация патологического рефлюкса из глубоких вен в подкожные, удаление варикозно расширенных поверхностных вен, сохранение

сегментов неизмененных вен. Комбинированная флебэктомия — классический хирургический метод лечения варикозной болезни, в настоящее время являющийся комбинацией нескольких хирургических техник и этапов оперативного пособия.
Основная задача всех современных хирургических методик лечения варикозной болезни — устранение тем или иным способом рефлюкса крови в венозной системе нижней конечности. Второй, но не менее важной, задачей хирургического лечения является прекращение кровотока в собственно варикозных узлах и единичных варикозных венах-притоках, появление которых и является в большинстве случаев причиной обращения к специалистам. Непосредственно перед проведением флебэктомии производится маркировка варикозных вен в вертикальном положении пациента под контролем ультразвукового дуплексного сканирования. Определяются границы несостоятельности клапанного аппарата магистральных вен, отмечаются все места впадения притоков, маркируются сами варикозно расширенные притоки.
Выделяют следующие основные этапы комбинированной флебэктомии при стволовом типе варикозной болезни: − кроссэктомия; − стриппинг; − ликвидация перфорантного сброса (перевязка перфорантных вен); − минифлебэктомия. Кроссэктомия — перевязка и пересечение большой подкожной вены (проксимальная кроссэктомия) или малой подкожной вены (дистальная кроссэктомия) на уровне соустий с глубокими венами.
Рефлюкс на уровне сафено-феморального соустья определяется в подавляющем большинстве случаев стволового варианта варикозной болезни, поэтому проксимальная
(верхняя) кроссэктомия является одним из важнейших этапов операции. Она выполняется из разреза в области паховой складки длиной около 3–5 см. Выделяется большая подкожная вена до впадения в бедренную вену, и после пересечения вен-притоков (обычно не менее 5), ствол вены пересекается с оставлением культи
(около 0,5 см). Из этого же разреза проводится следующий этап операции — стриппинг.
Необходимость в выполнении дистальной (нижней) кроссэктомии возникает намного реже, так как типичное сафено-поплитеальное соустье встречается лишь у четверти людей. Этот этап операции выполняется из разреза в подколенной области длиной 3–5
см. В остальном ход операции такой же, как и при проксимальной кроссэктомии. Как самостоятельная операция проксимальная кроссэктомия выполняется только в экстренных ситуациях, когда есть опасность распространения острого тромбоза с поверхностных вен на глубокие при восходящем тромбофлебите большой подкожной вены. Стриппинг (сафенэктомия) — удаление ствола большой или малой подкожной вены. У многих пациентов (по данным ультразвукового дуплексного сканирования)
ствол большой подкожной вены поражен только на бедре, без вовлечения в процесс участка на голени, что позволяет проводить стриппинг части ствола (так называемый короткий стриппинг). Существует несколько современных хирургических техник стриппинга: с помощью зонда Бебкокка, инвагинационный стриппинг, PIN-стриппинг и криостриппинг. Зонд Бебкокка представляет собой жесткий металлический жгут с ручкой на одном его конце и толстой оливой с режущей кромкой на другом конце. Зонд вводится в ствол вены, для чего требуется два разреза на коже. Один разрез в распоряжении хирурга уже есть после проведения кроссэктомии, второй производится на уровне внутренней лодыжки или на уровне верхней трети голени (при коротком стриппинге). Зонд можно вводить как свеху вниз, так и в обратном направлении. После

введения зонда его головка с оливой фиксируется к вене хирургической нитью, после чего хирург за ручку постепенно вытягивает зонд с привязанной к 17 нему веной в разрез кожи. Режущая кромка оливы при этом острым путем отсекает вену от окружающих тканей и притоковых вен. Метод очень надежный и наиболее радикальный из всех существующих методик, но при этом является и самым травматичным, так как сопровождается массивным повреждением окружающих вену тканей, лимфатических сосудов и нервов. Зонд для инвагинационного стриппинга отличается от зонда Бебкокка тем, что имеет на конце небольшую оливу без режущей кромки. После фиксации вены нитью к головке зонда вена выделяется тупым путем (за счет силы натяжения при тракции зонда), выворачиваясь наизнанку и отрываясь от окружающих тканей. В остальном техника манипуляции такая же, как в предыдущем случае. PIN-стриппинг является модификацией инвагинационного стриппинга. Тонкий и жесткий металлический PIN-зонд вместо оливы имеет на конце отверстие для фиксации вены нитью. Основное отличие этого вида стриппинга — для манипуляции требуется только один разрез (оставшийся после кроссэктомии). После проведения зонда до уровня удаления вены делается небольшой прокол, в который выводится зонд для фиксации вены нитью и ее пересечения. В остальном техника манипуляции такая же, как в предыдущем случае. Еще одним вариантом инвагинационного стриппинга является криостриппинг, основанный на принципе локального охлаждения тканей до очень низких температур. Для применения метода требуется специальный аппарат и набор криозондов, что делает процедуру довольно дорогой. Разрез для криостриппинга также нужен всего один (не требуется даже второго прокола). Криозонд вводится в вену, и после включения аппарата происходит примерзание вены к рабочей концевой части зонда, а затем вена отрывается и вытягивается по стандартной методике.
Охлаждение вызывает сужение мелких сосудов по ходу стриппинга, что предотвращает появление гематом и кровотечения и дает методу дополнительные косметические преимущества. Для удаления ствола малой подкожной вены используются те же принципы и техника манипуляций. Отдельные варикозные протоки и узлы на бедре и голени удаляют из отдельных дополнительных разрезов на голени или бедре по методике Нарата или из отдельных проколов кожи (минифлебэктомия). При проведении минифлебэктомии на участке кожи над веной, заранее отмеченной перед операцией, тонким скальпелем делается прокол длиной 1–2 мм. Участок вены выводится в прокол специальным крючком Варади или Мюллера и пересекается на зажимах. Часть вены удаляется путем накручивания на зажим, часть удаляется из следующего прокола. Наложения швов на проколы не требуется. Существует два варианта перевязки перфорантных вен: надфасциальная и подфасциальная.
Надфасциальная перевязка менее травматична. 18 Она производится из отдельных разрезов на коже длиной 1–2 см по методике Кокета либо из небольших проколов кожи в рамках минифлебэктомии с помощью крючков Мюллера или Варади. При выраженных трофических изменениях на голени необходимо проведение более травматичной и технически сложной подфасциальной перевязки по методикам
Линтона или Фельдера. Данные методики требуют больших разрезов на голени,
оставляющих существенные косметические дефекты. Альтернативой является эндоскопическая диссекция и разобщение перфорантов путем клипирования или

электрокоагуляции с помощью специального эндоскопического оборудования и инструментария. Могут возникать следующие осложнения комбинированной флебэктомии: гематомы, кровотечения, нагноения ран, лимфорея и лимфоцеле
(образование полостей, заполненных лимфой), нарушение чувствительности кожи.
Более серьезные осложнения (тромбоз глубоких вен голени и тромбоэмболии) при современной технике проведения операций встречаются крайне редко. В настоящее время наиболее динамично развиваются две принципиально различные внутрисосудистые методики, применение которых позволяет не выполнять стриппинг и кроссэктомию. По механизму воздействия на венозный эндотелий их можно разделить на методики химического воздействия и физического воздействия, путем применения радиоволн или лазерного излучения. Общий принцип внутрисосудистых методик основан на повреждении эндотелия, которое вызывает запустевание участка сосуда и слипание его стенок с дальнейшим замещением поврежденного участка соединительной тканью. Плюсами их применения являются возможность проведения операции под местной анестезией амбулаторно, лучшие косметические результаты (нет разрезов) и намного более быстрый и комфортный период реабилитации. Минусами являются меньшая надежность (большая вероятность рецидива) и высокая стоимость.
Эндовенозная лазерная коагуляция (лазерная абляция) — один из вариантов внутрисосудистых методик лечения варикозного расширения вен нижних конечностей,
заключающийся в повреждающем тепловом воздействии энергии лазерного излучения на внутреннюю поверхность вены (коагуляции), следствием которого является закрытие просвета сосуда (облитерация) и в дальнейшем его полное рассасывание
(абляция). Эндовенозная лазерная коагуляция проводится под тумесцентной анестезией
(вариант местной анестезии, при котором анестетик вводится в паравазальную клетчатку) под ультразвуковым контролем. Световод, являющийся источником лазерного луча, вводится в измененный участок вены через прокол кожи. Тепловая энергия лазера вызывает нагревание крови, содержащейся в сосуде. Тепловое воздействие на стенку вены вызывает повреждение эндотелия с коагуляцией белков его стенки. Для эндо- 19 венозной коагуляции применяются лазеры с длиной волны 960 и
1470 нм. Кроме того, новые внутрисосудистые лазеры оснащаются радиальными световодами (дающими круговое лазерное излучение) и блоками, осуществляющими автоматическую тракцию световода по сосуду с заданной скоростью (что во многом исключает человеческий фактор плохих отдаленных результатов лечения).
Радиочастотная абляция вен — один из вариантов внутрисосудистых методик лечения варикозного расширения вен нижних конечностей, заключающийся в повреждающем тепловом воздействии радиочастотного излучения (токов высокой частоты) на внутреннюю поверхность вены (коагуляции), следствием которого является закрытие просвета сосуда (облитерация) и в дальнейшем его полное рассасывание (абляция).
Метод заключается во введении в вену через пункционный доступ (прокол) волновода с последующим его проведением до сафено-феморального соустья. Обработка вены происходит по принципу обратной связи — прибор подбирает мощность воздействия на стенку, исходя из температуры внутри вены. Воздействие радиоволнового катетера на вену ровно такое, какое необходимо в каждом конкретном случае, и оказывается оно только на стенки вены, не распространяясь на окружающие ткани. Склеротерапия —