Файл: 2019Возрастная категория Взрослые,ДетиПересмотр не позднее 2021.pdf

минимальной у пациентов на ранних этапах заболевания. Множественные плашки костного
мозга требуются для исключения ошибки отбора пробы; в первую очередь следует проводить
менее инвазивные процедуры.
Рекомендуется всем пациентам с НП-С, и их семьям после постановки диагноза консультация медицинского психолога [8,19].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

3. Лечение, включая медикаментозную и
немедикаментозную терапии, диетотерапию,
обезболивание, медицинские показания и
противопоказания к применению методов лечения
Лечение НП-С включает патогенетическую и симптоматическую терапию. Следует учитывать,
что эффект от патогенетической терапии во многом зависит от возраста начала лечения и позволяет замедлить прогрессирование заболевания, но не остановить его полностью. Для клинической оценки двигательных на фоне проводимой терапии можно применять стандартный видео протокол, приведенный в Приложении Г4,
3.1 Патогенетическое лечение
Рекомендуется всем пациентам 12 лет и старше с НП-С и неврологическими нарушениями назначение субстрат-редуцирующей терапии - рекомендованная доза миглустата**
составляет 200 мг три раза в день для достижения терапевтического эффекта [9-11,21,22].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии.
Миглустат** (N-бутил-деоксинойиримицин; NB-DNJ) является небольшой
молекулой иминосахара, которая действует как конкурентный ингибитор фермента,
глюкозирцерамидсинтазы, который катализирует первый фиксированный этап синтеза
гликосфинголипидов (ГСЛ).
Миглустат** может проникать через гематоэнцефалический барьер, и было показано, что он
уменьшает накопление ГСЛ в головном мозге, замедляет развитие неврологической
симптоматики и удлиняет выживаемость при доклинических исследованиях. Он может
также непрямым образом регулировать внутриклеточный гомеостаз кальция, связанный с
накоплением сфингозина – предполагаемым пусковым фактором в патогенезе НПС1 – путем
влияния на концентрацию глюкозилцерамида.
Наблюдаемая безопасность и переносимость миглустата** при НП-С приблизительно такая
же, как при болезни Гоше 1 типа, и в целом сходна в популяции детей и взрослых/молодых
пациентов. Наиболее часто отмечаемыми нежелательными явлениями была слабая или
умеренная диарея, метеоризм, потеря веса и тремор.
Нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта и небольшая или умеренная
потеря веса (в целом наблюдаемая у 50% пациентов) имели тенденцию к снижению со
временем при непрерывной терапии и успешно контролировались [9-11,22]. Данные клинических
исследований с применением миглустата обобщены в Приложении Г 5 [22]. В связи с
нейродегенеративной природой НП-С, стабилизация заболевания или уменьшение степени
прогрессирования заболевания являются, наиболее реалистичными целями, которые можно
достигнуть при длительной специфической терапии заболевания.

Видимый положительный клинический результат у пациентов с НП-С может наблюдаться
через 6 месяцев - 1 год. В случаях медленно прогрессирующих форм заболевания (например, у
пациентов с началом заболевания во взрослом возрасте), эффекты от лечения могут
наблюдаться через еще более длительный промежуток времени [3,8-11, 19,23].
В случаях наличия тяжелых неврологических нарушений уже на момент постановки диагноза,
в особенности у пациентов раннего возраста, существует меньшая вероятного того, что
миглустат** принесет существенную терапевтическую пользу.
Рекомендуется всем пациентам в возрасте 4-12 лет с НП-С и неврологическими нарушениями назначение субстрат-редуцирующей терапии - доза миглустата** у данной группы пациентов назначается исходя из площади поверхности тела (приложение А 3,
таблица 1) для достижения терапевтического эффекта [9-11,21,22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Рекомендуется пациентам с НП-С, получающим терапию миглустатом**, при появлении нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, при длительной диарее и болях в животе назначение препаратов, угнетающих перистальтику (например, A07DA03
лоперамида
** для пациентов старше 6 лет
) и/ или изменением диеты; при длительной абдоминальной боли - спазмолитическая терапия. Для некоторых пациентов может быть полезным временное уменьшение дозы миглустата** [3,18].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется пациентам с НП-С прекратить лечение миглустатом** в том случае, если несмотря на уменьшение дозы, изменение диеты или симптоматическое лечение,
развиваются серьезные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта [3,18,19].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии.
Целесообразность продолжения лечения миглустатом** пациентов с
тяжелыми прогрессирующими нарушениями, приведшими к наступлению глубокой психо-
неврологической инвалидизации неочевидна и нуждается в дальнейшем обсуждении.
Решение о внесении изменений или прекращении терапии миглустатом**, должны
основываться на индивидуальных характеристиках пациента и приниматься совместно
специалистом в области метаболических заболеваний, а также родителями и членами семьи
[3,18,19].

стран. Препараты для лечения неврологических осложнений, эпилепсии, психических
нарушений назначают в соответствии с клиническими рекомендациями, разработанными для
соответствующей патологии (Приложение А3 таблица 2)
[3,8,12,13,19,23].
Рекомендуется наблюдать за функцией глотания, прежде всего, у пациентов с НП-С,
которые относятся к группе риска по аспирации. Вопрос об организации питания и и/или лечении дисфагии должен быть решен как можно раньше, при этом рекомендованы следующие меры: более мягкая или густая пища, зондовое питание, наложение гастростомы
(для того, чтобы обеспечить достаточное поступление жидкости и калорий) [3,8-11,21,29, 34].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)
Рекомендуется пациентам с НП-С в случае развития вторичной легочной патологии в результате аспирации назначение антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия для предотвращения развития осложнений [3,8-11,21,29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется пациентам с НП-С, имеющих данный симптом, для уменьшения слюнотечения применять A03BA01 атропин** перорально, инъекции M03AX01
ботулинического токсина типа АА в околоушную или подчелюстную железу [3,19].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется пациентам с НП-С, имеющих данный симптом, для коррекции нарколепсии,
инверсии сна и/или синдрома обструктивного апноэ во сне, применение N05CH01
мелатонина и лечение методом создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР-терапия) [3,19].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется пациентам с НП-С с экстрапирамидными нарушениями применение атипичных нейролептиков и регулярный неврологический мониторинг с целью минимизации прогрессирования любых сопутствующих экстрапирамидных проявлений [8,19,24,28].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
Психоз часто поддается лечению антипсихотическими лекарственными
препаратами, хотя у некоторых пациентов с НП-С наблюдается отсутствие ответа на
лечение или даже парадоксальное ухудшение.
Рекомендуется всем пациентам с НП-С, для лечения биполярных аффективных расстройств,
стабилизаторы настроения, такие как N03AG01 вальпроевая кислота
**
(детям с 3 лет), а для терапии депрессии назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина
[8,19].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется всем пациентам с НП-С раннего возраста (новорожденные и дети первых лет жизни), при развитии синдрома холестаза желчегонная терапия препаратом A05AA02
урсодезоксихолевой кислоты # (суспензия) в дозе 10-30 мг/кг/сут [35].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
Рекомендуется всем пациентам с НП-С раннего возраста с заместительной целью назначаются жирорастворимые витамины (А, Д, Е и К) [3].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Не рекомендуется всем пациентам с НП-С в случае развития печеночной недостаточности проведение трансплантации печени [17,19].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии.
Следует проводить регулярный мониторинг пациентов с диагнозом,
установленным в результате скрининга сибсов или на основе висцеральных симптомов, на
предмет возникновения неврологических проявлений, и следует решить вопрос о назначении
лечения при первых признаках начала неврологических расстройств [3,8,19].
3.3 Диетотерапия
Рекомендуется для устранения или уменьшения выраженности диспептических расстройств таких как, диарея, тошнота, рвота, снижения веса, боли в животе при лечении милгустатом**
соблюдение диеты с пониженным содержанием дисахаридов и олигосахаров [3,13,19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии.
При применении препарата миглустат** у пациентов с НПС могут
наблюдаться диарея, боли в животе, метеоризм связанные с блокированием фермента,
расщепляющего ди- и олигосахариды. в первые недели начала терапии, с последующим с ее
расширением за счет продуктов, указанных в колонке «ОГРАНИЧИТЬ» (приложение Г 6). На
первом этапе назначения субстрат редуцирующей терапии желательно назначение
пробиотиков, которые снижают риск возникновения желудочно-кишечных проблем и
улучшают работу кишечника.
Назначение диеты проводят в три последовательных этапа:
1. Строгая диета с исключением дисахаридов;
2. Расширенная диета с постепенным введением продуктов питания, содержащих
дисахариды;

3. Практически нормальная диета, за исключением продуктов питания, которые плохо
переносятся.
Продолжительность каждого этапа варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев.
Соблюдение диеты позволяет снизить побочные эффекты препарата миглустат** и
обеспечивает достаточное поступление необходимых веществ и энергии для нормального
функционирования организма [3,18].

4. Медицинская реабилитация, медицинские
показания и противопоказания к применению
методов реабилитации
Рекомендуется для пациентов с НП-С врачом-физиотерапевтом и врачом-ЛФК
разрабатывать индивидуальный курс реабилитации, включающий массаж, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры [3,19].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется реабилитационные курсы (медицинский массаж, ЛФК, физиопроцедуры,
психолого–педагогическая помощь) желательно проводить в условиях дневного стационара проводится с частотой 3-4 раза в год, длительность – определяется тяжестью состояния и ответом на проводимые мероприятия [3,19].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Психолого-педагогическая помощь
Рекомендуется проводить психолого-педагогическую помощь детям с НП-С в комплексе реабилитационных мероприятий. Коррекционно-педагогическое воздействие определяется в зависимости от тяжести и длительности течения болезни, структуры нарушений здоровья,
степени недоразвития познавательной деятельности, типа эмоционального реагирования,
особенностей поведения ребенка. Включение коррекционно-педагогического сопровождения в комплекс восстановительных мероприятий обеспечивает дополнительную оценку динамики психического развития как одного из важных показателей состояния здоровья,
повышает эффективность терапевтических вмешательств, снижает экономическое бремя данной патологии за счет социализации пациентов и сохранения психологического потенциала трудоспособных членов семьи. Рекомендовано проведение регулярной оценки когнитивного статуса пациентов с целью определения возможной формы обучения
(коррекционный класс) [3, 19].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Паллиативная помощь
Рекомендуется оказание всесторонней помощи (медицинской, психосоциальной и материальной) детям с неизлечимыми ограничивающими срок жизни заболеваниями. В
состав паллиативных служб входят врачи, медицинские сестры, психологи и социальные работники. Несмотря на тяжелое состояние и постоянную потребность в мониторинге, все пациенты преимущественно находятся дома в кругу своей семьи и друзей. Основной целью работы паллиативных служб является создание всех необходимых условий для обеспечения нахождения пациентов в домашних условиях, а не в стенах лечебного учреждения, что позволяет не только улучшить качество жизни пациентов и их семей, но и существенно снизить государственные затраты на постоянное стационарное лечение таких пациентов [19].