Файл: 2019Возрастная категория Взрослые,ДетиПересмотр не позднее 2021.pdf

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

Приложение А2. Методология разработки
клинических рекомендаций
Настоящие рекомендации предназначены для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности,
направленной на оказание медицинской помощи.
Настоящие рекомендации устанавливают виды, объем и индикаторы качества медицинской помощи пациентам при НП-С и были рассмотрены в рамках III Всероссийский научно- практический конгресса с международным участием «Орфанные болезни» (31.05.2018 -
02.06.2018) и на XXI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» 15-17 февраля 2019 г.
Клинические рекомендации созданы на основании систематического обзора литературы 1992-
2019 гг. Medline (Pubmedversion), Embase (Dialogversion) и Cochrane Library databases, с использованием созданных протоколов, современных международных клинических рекомендаций по диагностике, лечению и ведению больных с метаболическими болезнями
(Tarekegn Geberhiwot et al. Consensus clinical management guidelines for Niemann-Pick disease type
C: Orphanet Journal of Rare Diseases (2018) 13:50.; Patterson Marc C. et al. Recommendations for the detection and diagnosis of Niemann-Pick disease type C. An update. Neurol Clin Pract 2017;7:1–
13)
НП-С относится к редким наследственным заболеваниям, что исключает возможность проведения больших когортных и рандомизированных контролированных исследований и для создания протоколов диагностики и терапии используются лишь тематические исследования экспертов, опубликованные в последние два десятилетия.
Оценка уровней достоверности доказательств и уровней убедительности рекомендаций проводилась в соответствии с Таблицы 1, 2,3.
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1. Врачи общей врачебной практики (семейные врачи);
2. Врачи- педиатры;
3. Врачи-терапевты;
4. Врачи –генетики;
5. Врачи -лабораторные генетики;
6. Врачи- неврологи;
7. Врачи-офтальмологи;
8. Врачи функциональной диагностики;
9. Врачи-психиатры;
10. Врачи-психиатры детские;
11. Врачи-психиатры подростковые;

12. Медицинские психологи;
13. Врачи-гастроэнтерологи;
14. Врачи-гематологи;
15. Студенты медицинских ВУЗов;
Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
УДД
Расшифровка
1
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3
Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4
Несравнительные исследования, описание клинического случая
5
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УДД
Расшифровка
1
Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай- контроль»
5
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических,
лечебных, реабилитационных вмешательств)
УУР
Расшифровка
A
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными,
не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы,
включая соответствие показаний к применению и
противопоказаний, способов применения и доз
лекарственных препаратов, инструкции по
применению лекарственного препарата
1. Приказ Министерства здравоохранения РФ "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями" от
15 ноября 2012 г. N 917н).
2. Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 721н «Об утверждении Стандарта специализированной медицинской помощи детям при болезни Ниманна-Пика типа С».
Таблица 1. Рекомендованные дозы миглустата в зависимости от площади
поверхности тела
Площадь поверхности тела (м )
Рекомендованная доза
>1,25 200 мг три раза в день
>0,88–1,25 200 мг два раза в день
>0,73–0,88 100 мг три раза в день
>0,47–0,73 100 мг два раза в день
≤0,47 100 мг один раз в день
Таблица 2. Симптоматическое лечение расстройств у больных с болезнью
Ниманна-Пика тип С
Клинические симптомы
Лечение
Катаплексия
Трициклические антидепрессанты или стимуляторы ЦНС
Дистония и тремор
Холинолитические средства
Двигательные нарушения
Физиотерапия
Эпилептические приступы
Антиконвульсанты
Нарушения сна
Мелатонин или седативные препараты перед сном
Нарушения питания
Зондовое питание, гастростомия
Респираторные осложнения
Физиотерапия с бронходилятаторами; антибиотикотерапия
Слюнотечение
Атропин перорально, инъекции ботулотоксина А в околоушную или подчелюстную железу, гиосциновые пластыри или гликопиррония бромид
Кататония
Электрошоковая терапия
Психические нарушения
Вальпроат натрия для лечения биполярных аффективных расстройств, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина при депрессиях
2

Диарея
Диета, лоперамид

Приложение Б. Алгоритмы действий врача
СРД- субстрат редуцирующая терапия

Приложение В. Информация для пациента
Болезнь Ниманна-Пика типа С
Причины болезни
Болезнь Ниманна-Пика типа С (НП-С) редкое, наследственное заболевание. При этой болезни нарушается процесс распределения особого вещества- холестерина внутри клетки. Холестерин
- это сложное и важное вещество, ответственное за выполнение широкого спектра функций в организме. И он очень важный и при этом крайне коварный. Обмен холестерина чрезвычайно сложен - только для его синтеза необходимо осуществление около 100 последовательных реакций. По большей части, он транспортируется в крови не в чистом виде, а в комплексных соединениях, которые бывают 2 видов: липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и липопротеины высокой плотности (ЛПВП). Эти соединения в неправильном соотношении,
также как и высокий общий уровень холестерина, могут привести к серьёзным сердечно- сосудистым заболеваниям. Однако, холестерин является жизненно необходимым веществом, т.к.
он играет очень важную роль в метаболизме клеток. Он является необходимым компонентом всех клеточных мембран и принимает участие в выработке всех гормонов, включая тестостерон,
эстроген и кортизол. Он также необходим для мозга, и снабжает ткани организма антиоксидантами. Холестерин, приносимый кровью в виде ЛПНП, поступает внутрь особых пузырьков в клетке после соединения ЛПНП с его рецепторами на мембране, а затем ЛПНП
поступают в клеточные органеллы- лизосомы. После этого ЛПНП перевариваются, в этих реакциях принимают участие несколько ферментов и белков, в том числе белки
NPC1, NPC2
, а высвободившийся холестерин через мембрану лизосом поступает в цитоплазму. Известно несколько редких наследственных заболеваний, которые связаны с нарушениями обмена холестерина. Одни из них связаны с нарушениями его метаболизма внутри клеточных органелл
– лизосом: недостаточность кислой липазы, болезнь Ниманна-Пика тип С. Другие заболевания обусловлены нарушениями процеса захвата и циркулирования холестерина в крови- семейная гиперхолестеринемия.
Болезнь Ниманна-Пика типа С – очень редкое заболевание и встречается с частотой 1:120 000
-1:150 000 живых новорожденных, связанное с мутациями в генах
NPC1
и
NPC2
Наследование
Наследуется синдром НП-С по аутосомно- рецессивному типу. Больной ребенок наследует по одному измененному гену (гену с мутацией в своей последовательности) от каждого из родителей. В семьях, где родители являются носителями болезни, риск рождения больного ребенка составляет 25% на каждую беременность. Поэтому если в семье родился больной ребенок, это не означает что все дети будут больны.
Клинические проявления НП-С
НП-С может начинаться в любом возрасте. В зависимости от возраста появления первых симптомов заболевания различают несколько форм: неонатальная (манифестация до трех

месяцев), ранняя младенческая (три месяца – два года), поздняя младенческая (два – шесть лет),
юношеская (6–15 лет) и взрослая (старше 15 лет).
Основные симптомы болезни:
• Затяжная желтуха в неонатальном периоде
• Гепатоспленомегалия (увеличение печени) или умеренная спленомегалия (увеличение селезенки)
• Задержка психического развития
• Экстрапирамидные нарушения
• Атаксия
• Катаплектические приступы
• Вертикальный надъядерный паралич взора
Возраст начала заболевания, тяжесть проявлений и скорость прогрессирования также вариабельны и могут отличаться у разных пациентов.
При начале заболевания в раннем детском возрасте наблюдается задержка психо-моторного развития, увеличение печени и селезенки. При начале заболевания в более позднем возрасте на первый план выходят неврологические симптомы, такие как нарушения походки, глотания, и тонуса мышц. У большинства пациентов наблюдаются также когнитивные нарушения, в ряде случаев могут наблюдаться психические нарушения.
Как устанавливают диагноз
Врачи на основании клинических симптомов могут заподозрить болезнь. Затем проводятся лабораторные тесты и инструментальное исследование. Поскольку разные болезни очень похожи по своим клиническим проявлениям, необходимо подтвердить диагноз с помощью лабораторных методов. Подтверждающая диагностика НП-С заключается в определении концентрации особых метаболитов в пятнах высушенной крови или плазме крови
(оксистеролы, лизосфингомиелин-509). В дальнейшем рекомендуется проведение ДНК
диагностики (если метаболиты были повышены).
Лечение, наблюдение и плановые обследования
В настоящее время для данного заболевания разработано лечение субрат-редуцирующая терапия, позволяющая уменьшить неврологические проявления и замедлить прогрессирование заболевания.
Этот препарат не позволяет вылечить болезнь, но многие проявления заболевания могут быть замедлены и смягчены.

При применении этого препарата необходимо соблюдать диету, чтобы снизить риск нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. В таблице приведены продукты, употребление которых должно быть ограничено.
Группы продуктов, которые следует исключить/ограничить/применять без ограничений в первые недели терапии
ИЗБЕГАТЬ
ОГРАНИЧИТЬ
БЕЗ ОГРАНИЧЕНИЙ
Мучные изделия, крупы
Хлеб белый, выпечка, печенье
Хлеб черный, макароны
Хлопья для завтрака с молоком
Хлопья без молока, кукуруза
Рис, бобовые
Манка
Гречка
Мясные/рыбные изделия, жиры
Колбасные изделия
Все виды натурального мяса, яйца
Все растительные жиры
Все виды натуральной рыбы,
морепродукты, рыбные консервы в масле
Молочные продукты
Молочные продукты (молоко, творог,
йогурт), кроме отдельных сортов сыров
Молоко с содержанием лактозы менее 90%
Прессованный сыр
Овощи/фрукты
Капуста, лук, огурцы
Картофель, свекла
Все свежие, замороженные овощи
(кроме перечисленных в других разделах)
Натуральные фруктовые соки, пюре
Несладкие фрукты
Десерты, напитки
Десерты, сладости орехи
Глюкоза, фруктоза, мед
Варенье, сиропы, сладкие соки,
газированные напитки
Травяные чаи с глюкозой, отвар шиповника
Наблюдение, плановые обследования и тесты
Для того, чтобы оценивать состояние пациента, эффект проводимой ферментной терапии,
физиотерапии существуют различные тесты и шкалы. Очень важно не отказываться от проведения этих исследований, потому что они помогают врачам объективно оценивать состояние пациента, обосновать лечение или ввести изменения в программы реабилитации и абилитации. В таблице перечислены основные исследования для пациентов с НП-С и периодичность их проведения.
Периодичность повторных обследований пациентов с болезнью Ниманна -Пика типа С
Параметры
Периодичность повторных обследований
Общие

Полное физикальное обследование, включая измерение роста, веса,
окружности головы
Каждые 6 мес
Неврологическое обследование
Оценка по шкале инвалидности НПС
Каждые 6 мес
Видеозапись основных двигательных функций
Каждые 6‒12 мес
Видео–ЭЭГ мониторинг, по возможности, дневного или ночного сна
Каждые 6‒12 мес
Другие показатели
Оценка психоневрологического статуса
Каждые 6‒12 мес
Аудиометрия, слуховые вызванные потенциалы
Каждые 6‒12 мес
Зрительные вызванные потенциалы
Каждые 6‒12 мес
Бинокулярная электроокулография (регистрация саккадических движений глаз)
Каждые 6‒12 мес
Лабораторные показатели
Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, кальций общий)
Каждые 6‒12 мес
Общий анализ крови
Каждые 12 мес
Исследование активности фермента хитотриозидазы плазмы крови
(по возможности)
Каждые 12 мес
УЗИ органов брюшной полости
Каждые 12 мес
МРТ или КТ головного мозга
Каждые 12 мес