53ФАРМАКОЛОГИЯ <- Частная фармакология

' Агонист ГАМК_в-рецепторов.

² Агонист ГАМ К_А-рецепторов. По химической структуре представляет собой 4,5,6,7-тетрагидро-изоксазоло(5,4-с)-пиридин-3-ол.

II. Препараты из различных фармакологических групп с анальгетическим компонентом действия

Представители разных групп неопиоидных веществ могут обладать достаточ­но выраженной анальгетической активностью. Одним из таких препаратов явля­ется ауадреномиметик клофелин, применяемый в качестве антигипертензив-ного средства (см. главу 14; 14.4). В экспериментах па животных было показано, что по анальгетической активности он превосходит морфин. Анальгетический эф­фект клофелина связан с его влиянием на сегментарном и отчасти на супрасег-ментарном уровнях и проявляется в основном при участии а₂-адренорецепторов. Препарат угнетает реакцию на боль со стороны гемодинамики. Дыхание не угне­тает. Лекарственной зависимости не вызывает.

Клинические наблюдения подтвердили выраженную болеутоляющую эффектив­ность клофелина (при инфаркте миокарда, в послеоперационном периоде, при бо­лях, связанных с опухолями, и т.д.). Применение клофелина лимитируется его седа-тивным и гипотензивным свойствами. Вводят обычно под оболочки спинного мозга.

Анальгетическая активность выражена также у трициклических антидепрессан­тов амитриптилинаи имизина (см. главу 11; 11.2). Очевидно, механизм иханаль-гетического действия связан с угнетением нейронального захвата серотонина и нор­адреналина в нисходящих путях, контролирующих проведение ноцицептивных стимулов в задних рогах спинного мозга. Указанные антидепрессанты эффективны главным образом при хронических болях. Однако в сочетании с некоторыми анти-психотическими средствами (например, фторфеназином) они применяются также при сильных болях, связанных с постгерпетической невралгией, и при фантомных болях.

Болеутоляющее действие характерно для азота закиси, применяемой для ингаляционного наркоза. Эффект проявляется в субнаркотических концентра­циях и может быть использован для купирования сильных болей в течение не­скольких часов (см. главу 5; 5.1.2).

Выраженный анальгетический эффект вызывает и фенциклидиновое произ­водное кетамин (см. главу 5; 5.2), применяемый для общего обезболивания (для так называемой диссоциативной анестезии). Является неконкурентным антаго­нистом глутаматных NМDA-рецепторов.

Отдельным противогистаминным средствам, блокирующим гистаминовые Н,-рецепторы, также присущи анальгетические свойства (например, димедролу). Не исключено, что гистаминергическая система принимает участие в централь­ной регуляции проведения и восприятия боли. Однако ряд противогистаминных средств имеет более широкий спектр действия и может оказывать влияние и на другие системы медиаторов/модуляторов боли.

---

Болеутоляющей активностью обладает и группа противоэпилептических средств, блокирующих натриевые каналы, — карбамазепин, натрия вальп-роат, дифенин, ламотриджин, габапентин и др. (см. главу 9). Применяют их при хронических болях. В частности, карбамазепин понижает болевые ощу­щения при невралгии тройничного нерва. Габапентин оказался эффективным при нейропатических болях (при диабетической нейропатии, постгерпетической и тригеминальной невралгии, мигрени).

Анальгетическое действие установлено и у некоторых агонистов ГАМК-рецеп-торов (баклофен¹, ТН1Р²).

---

Глава 8 Болеутоляющие (анальгезируюшие) средства 54

Анальгетические свойства отмечены также у соматостатина и кальцито-нина.

Естественно, что поиск высокоэффективных неопиоидных анальгетиков цен­трального действия с минимальными побочными эффектами и лишенных нар­когенной активности представляет особенно большой интерес для практичес­кой медицины.

8.3. АНАЛЬГЕТИКИ СО СМЕШАННЫМ МЕХАНИЗМОМ ДЕЙСТВИЯ (ОПИОИДНЫЙ + НЕОПИОИДНЫЙ)

К этой группе веществ относится трамадол (трамал). Он взаимодействует с опиоидными рецепторами, а также влияет на моноаминергическую систему, уча­ствующую в регуляции проведения болевых стимулов. Аффинитет к опиоидным рецепторам значительно меньше, чем у морфина. Неопиоидный компонент аналь­гезии, очевидно, связан с уменьшением нейронального захвата серотонина и нор­адреналина. Одним из проявлений этого эффекта служит усиление спинальных тормозных серотонинергических и адренергических влияний на межнейронную передачу ноцицептивных импульсов.

Трамадол в 5—10 раз менее активен, чем морфин, однако по анальгетической эффективности при применении в средних терапевтических дозах сопоставим с агонистами опиоидных рецепторов. Мало влияет на дыхание и функции пищева­рительного тракта. Наркогенный потенциал у него значительно меньше, чем у агонистов опиоидных рецепторов.

Хорошо всасывается из кишечника (см. табл. 8.5). Продолжительность дей­ствия сходна с таковой морфина. Метаболизируется в печени. Метаболит О-дез-метилтрамадол в 2—4 раза активнее трамадола. Выводятся трамадол и его метабо­литы почками.

Препарат применяется при средних и сильных по интенсивности хроничес­ких и острых болях. Вводят внутрь, ректально и внутривенно 4 раза в сутки.

Из побочных эффектов возможны головная боль, головокружение, затормо­женность, снижение скорости двигательных реакций, усиление потоотделения, гипотензия, тахикардия, сухость во рту, запор, боли в области живота, кожные высыпания; при введении в больших дозах иногда возникают судороги.

Слабым антидотом трамадола является налоксон.

Препараты

Название	Средняя терапевтическая доза для взрослых; путь введения	Форма выпуска
1	2	3
Опиоидные (наркотические) анальгетики
Морфина гидрохлорид — Morphini hydrochloridum	Под кожу, внутримышечно, внутрь 0,01 г	Ампулы и шприц-тюбики по 1 мл 1% раствора
Промедол — Promedolum	Внутрь 0,025 г; под кожу 0,01 — 0,02 г	Порошок; таблетки по 0,025 г; ампулы и шприц-тюбики по 1 мл 1% и 2% раствора
Фентанил — Phentanylum	Внутримышечно и внутривен­но 0,00005-0,0001 г	Ампулы по 2 и 5 мл 0,005% ра­створа
Буторфанол — Butor-phanol	Внутримышечно 0,001—0,004 г; внутривенно 0,0005—0,002 г	Ампулы по 1 мл, содержащие 0,002 г вещества

---

55<- ФАРМАКОЛОГИЯ <- Частная фармакология

Продолжение табл.

1	2	3
Бупренорфин — Bupre-norphine	Внутрь и сублингвалыю по 0,0002 г; внутримышечно 0,0003 г/кг	Таблетки по 0,0002 г; ампулы по 1 и 2 мл 0,03% раствора
Анальгетик смешанного механизма действия
Трамадол — Tramadol	Внутрь, ректально и паренте­рально по 0,05—0,1 г	Капсулы по 0,05 г, ампулы по 0,05—0,1 г, ректальные суппо­зитории по 0,1 г
Антагонист опиоидных анальгетиков
Налоксона гидрохло­рид — Naloxoni hydrochlo-ridum	Под кожу, внутримышечно и внутривенно 0,0004-0,008 г	Ампулы по 1 мл (0,4 мг/мл)
Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики
Парацетамол — Parace­tamol	Внутрь 0,2-0,4 г	Порошок; таблетки по 0,2 г, 0,325 и 0,5 г

Глава 9

ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Противоэпилептические средства применяют для предупреждения или умень­шения (по интенсивности и частоте) судорог или соответствующих им эквива­лентов (потеря или нарушение сознания, поведенческие и вегетативные расстрой­ства и др.), наблюдаемых при периодически возникающих приступах различных форм эпилепсии.

Механизм действия таких препаратов не совсем ясен, так как в большинстве случаев неизвестна этиология эпилепсии. По-видимому, одна из возможностей заключается в снижении веществами возбудимости нейронов эпилептогенного очага. Однако, у многих противоэпилептических средств преобладает их угнета­ющее влияние на распространение патологической импульсации.

Наиболее вероятно, что первичные реакции, лежащие в основе противоэпи-лептического действия веществ, возникают на уровне нейрональных мембран. Имеются данные о том, что одни противоэпилептические средства блокируют натриевые каналы (дифенин, карбамазепин), а другие активируют ГАМК-сис-тему (фенобарбитал, бензодиазепины, натрия вальпроат). Кроме того, пока­зано, что блокирование кальциевых каналов Т-типа также является одним из механизмов понижения судорожной активности. Возможно, что по такому прин­ципу действуют этосуксимид, триметин и частично натрия вальпроат. При­влекают внимание и вещества, подавляющие стимулирующее влияние глутамат-ергической системы. В качестве противосудорожных средств представляют ин­терес блокаторы разных подтипов глутаматных рецепторов (топирамат), а так­же вещества, уменьшающие высвобождение глутамата из пресинаптических окончаний (например, ламотриджин). Каждая из этих групп характеризуется определенным спектром противоэпилептичеекого действия. В экспериментах показано, что под влиянием противоэпилептических препаратов происходят увеличение рефрактерного периода, снижение лабильности, уменьшение не­которых следовых реакций и в целом угнетение межнейронной передачи возбуж-

---

Глава 9 Противоэпилептические средства 56

I. Генерализованные формы эпилепсии

Большие судорожные припадки (grand mal; тонико-клонические судороги) Натрия вальпроат Ламотриджин Дифении Топирамат

Карбамазепин Фенобарбитал Гексамидин

Эпилептический статус

Диазепам Клопазепам Дифенин-натрий

Лоразепам Фенобарбитал-натрий Средства для наркоза

¹ От франц. grand - большой, mal — болезнь; генерализованные тонико-клонические судороги с потерей сознания, которые через несколько минут сменяются общим угнетением ЦНС. Длительные приступы или приступы, следующие один за другим с малыми интервалами, обозначают термином «эпилептический статус».

² От франц. petit — малый, небольшой; характеризуются очень кратковременной утратой созна­ния. Одновременно могут наблюдаться подергивания мышц лица и других групп мышц, а также про­чие симптомы.

^J Проявляется кратковременными судорожными подергиваниями мышц без утраты сознания.

" В основном проявляются приступами расстройств поведения, неосознанными немотивирован­ными поступками, о которых больной не помнит. Приступы часто сопровождаются сумеречным со­знанием и автоматизмами. Судороги при этой форме не возникают. При сложной фокальной эпи­лепсии во время приступа нарушается сознание.

дения и ограничение распространения импульсации, генерируемой эпилепто-генным очагом.

Угнетение противоэпилептическими веществами межнейронпой передачи воз­буждения может быть связано как с подавлением процесса возбуждения нейро­нов, так и с усилением тормозных влияний, в том числе обусловленных стимуля­цией тормозных нейронов.

Существует несколько судорожных и бессудорожных форм эпилепсии, каж­дая из которых характеризуется своеобразной клинической картиной и опреде­ленными изменениями на ЭЭГ (последнее имеет особенно большое диагности­ческое значение). Так, выделяют большие судорожные припадки (grand mal¹), малые приступы эпилепсии (petit mal²), миоклонус-эпилепсию³, фокальную (пар­циальную) эпилепсию⁴ и др.

Лечение каждой из форм эпилепсии проводят определенными противоэпи-лептическими средствами.

К противоэпилептическим средствам предъявляется ряд требований. Прежде всего эти средства, применяемые в основном для профилактики приступов эпи­лепсии, должны обладать высокой активностью и большой продолжительностью действия. Хорошая всасываемость из желудочно-кишечного тракта — одно из необходимых свойств таких препаратов. Желательно, чтобы они были эффектив­ны при разных формах эпилепсии, что особенно важно при лечении смешанных ее форм. Седативный, снотворный и другие побочные эффекты неаллергической и аллергической природы крайне нежелательны, так как такие вещества принима­ют регулярно в течение многих месяцев и лет. При их использовании не должны возникать кумуляция, привыкание и лекарственная зависимость. Естественно, что для медицинской практики наиболее удобны препараты с малой токсичнос­тью и большой широтой терапевтического действия. К сожалению, современные противоэпилептические средства отвечают лишь некоторым из этих требований.

---

Смотрите также файлы

• Рецепты..doc

• Рецепты по фармакоглогии.docx

• РЕЦЕПТЫ НА ЭКЗАМЕН КАТЯ!!!.doc

• рец.экзаменационные.docx

• Язв. болезнь жел, каз..docx