ВУЗ: Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 03.02.2019
Просмотров: 6938
Скачиваний: 13
Классифицируют противоэпилептические средства, обычно исходя из их применения при определенных формах эпилепсии:
II. Фокальные (парциальные) формы эпилепсии
Карбамазепин Ламотриджин Клоназепам
Натрия вальпроат Фенобарбитал Топирамат
Дифснин Гсксамидин Габапентин
Тиагабин Вигабатрин
Кроме того, классифицировать противоэпилептические средства можно, исходя из принципов их действия:
I. Средства, блокирующие натриевые каналы
2. Средства, способствующие образованию ГАМК и препятствующие ее инактивации Натрия вальпроат
3. Средства, препятствующие инактивации ГАМК Вигабатрин
4. Средства, блокирующие нейрональный и глиальный захват ГАМК Тиагабин
IV. Средства, понижающие активность глутаматергической системы
/. Средства, уменьшающие высвобождение глутамата из пресинаптических окончаний Ламотриджин
2. Средства, блокирующие глутаматные (АМРА) рецепторы Топирамат
Основные лекарственные средства для предупреждения больших судорожных припадков эпилепсии — карбамазепин, дифенин, натрия вальпроат, фенобарбитал, ламотриджин.
Фенобарбитал (люминал) является производным барбитуровой кислоты. Оказывает выраженное снотворное действие (см. главу 7; 7.2). Для лечения эпилепсии его используют в субгипнотических дозах. Механизм действия фенобарбитала заключается в активации ГАМК-ергической системы. Воздействуя на барбитуратный рецептор макромолекулярного ГАМКл-рецепторного комплекса, он повышает эффект ГАМК (см. главу 7). Активность фенобарбитала при эпилепсии связана, по-видимому, с его угнетающим влиянием на возбудимость нейронов эпилептогенного очага, а также на распространение нервных импульсов. Может наблюдаться седативное, а иногда и снотворное действие препарата.
Дифенин Ламотриджин Топирамат
Карбамазепин Натрия вальпроат
II. Средства, блокирующие кальциевые каналы Т-типа
Этосуксимид Триметин Натрия вальпроат
III. Средства, активирующие ГАМК-ергическую систему (рис. 9.1)
1. Средства, повышающие аффинитет ГАМК к ГАМКА-рецепторам Бензодиазепины Фенобарбитал
(диазепам, лоразепам, клоназепам) Топирамат
Малые приступы эпилепсии (petit mat; absense epilepsia) Этосуксимид Клоназепам Триметин
Натрия вальпроат Ламотриджин
Миоклонус-эпилепсия
Клоназепам Ламотриджин
Натрия вальпроат
Глава
9 ->
Противоэпилептические средства v
сн—COONq
»-с3н/
Натрия вальпроат
СН3 Тиагабин
Следует учитывать, что у фенобарбитала выражена способность к кумуляции. При длительном его применении не исключена возможность развития привыкания и лекарственной зависимости.
Более избирательным противоэпилептическим эффектом обладает производное гидантоина дифенин (фенитоин, дифенилгидантоин, дилантин; см. структуру). Он блокирует натриевые каналы, пролонгирует время их инактивации и тем самым препятствует генерации и распространению высокочастотных разрядов. Последнее предупреждает развитие судорог.
Из желудочно-кишечного тракта дифенин всасывается хорошо. Биотрансформация его происходит в печени. Вместе с тем дифенин аналогично фенобарбиталу вызывает индукцию микросомальных ферментов печени. Продукты превра
Химические структуры некоторых противоэпилептических средств
._. CI
• - ГАМ К (у-аминомасляная кислота) ГАМК. - Р - ГАМК, - рецептор ГАМК Т-1 (GAT-1)-транспортер ГАМК БД - Р — бензодиазепиновый рецептор Б-Р - барбиту ратовый рецептор
Рис. 9.1. Предполагаемая направленность действия ряда противоэлептических средств на ГАМК-ергическую систему.
щения дифенина и незначительная его часть в неизмененном виде выделяются из организма почками. Уменьшение содержания препарата в плазме крови на 50% происходит в течение 20—30 ч. Дифенин может кумулировать, но в значительно меньшей степени, чем фенобарбитал.
В отличие от фенобарбитала общего угнетающего действия на ЦНС дифенин не оказывает (в терапевтических дозах не вызывает сонливости, отсутствует или мало выражен седативный эффект). При применении дифенина могут наблюдаться
нейрон
Глава
9 Противоэпилептические средства
1 Непроизвольные движения глаз. От греч. nystagmos — сон, дремота.
2 Двоение в глазах. От греч. diploos — двойной, ops — взгляд. 'Выпускается карбамазепин пролонгированного действия — тегретол ЦР.
4 Карбамазепин известен и как средство для лечения невралгии тройничного нерва.
нарушения нейрогенного происхождения (головокружение, атаксия, тремор, нистагм1, диплопия2 и др.). Нередко отмечается гиперпластический гингивит (разрастание слизистой оболочки десен). Вследствие раздражающего действия дифенин может вызывать тошноту и рвоту. Возможны разнообразные кожные высыпания.
Вспомогательным средством, применяемым для лечения больших припадков, является гексамидин (примидон) — производное пиримидина.
Гексамидин не столь активен, как фенобарбитал, но менее токсичен. Может вызывать сопливость (но в меньшей степени, чем фенобарбитал), головокружение, головную боль, тошноту, атаксию, кожные высыпания и другие побочные эффекты.
При эпилептическом статусе (длительно не прекращающиеся большие судорожные припадки) лучший результат дает внутривенное (или ректальное) введение бензодиазепиновых производных диазепама (сибазон), лоразепама и клоназепама. Механизм их действия связан с активацией ГАМК-ергической системы (см. главы 7 и 11.4).
Кроме того, можно воспользоваться парентеральным введением натриевых солей дифенина, фенобарбитала, а также назначением средств для ингаляционного и неингаляционного наркоза.
При фокальной эпилепсии применяют карбамазепин, топирамат, дифенин, вигабатрин, габапентин, гексамидин, фенобарбитал и другие.
Широкое распространение при этой форме эпилепсии получил карбамазепин 3(стазепин, тегретол, финлепсин). По химической структуре он относится к производным либензазепина. Его противосудорожную активность связывают с блоком натриевых каналов. Преимуществом этого препарата является то, что противоэпилептический эффект сочетается у него с благоприятным психотропным действием. Последнее проявляется в том, что после приема карбамазепина у больных улучшается настроение, они становятся более общительными, деятельными. Это облегчает их социальную и профессиональную реабилитацию.
Применяют карбамазепин также при больших судорожных припадках, смешанных формах эпилепсии4.
При приеме карбамазепина могут отмечаться некоторые нежелательные явления, особенно в начале лечения. К ним относятся диспепсические расстройства, головная боль, головокружение, сонливость, нарушение аккомодации и др. Препарат угнетает психомоторные реакции, в связи с чем его не рекомендуют назначать водителям транспорта и представителям подобных профессий. Переносимость спирта этилового на фоне действия карбамазепина снижается.
При появлении аллергических реакций, лейкопении или тромбоцитопении препарат отменяют. В связи с возможностью последних двух осложнений необходим систематический контроль состава периферической крови.