47<; ФАРМАКОЛОГИЯ ■:> Частная фармакология

Таблица 8.4. Сравнительная характеристика опиоидных анальгетиков

Препарат	Относительная анальгетическая активность (морфин = 1); в скобках — средние тера­певтические дозы,г	Анальгети­ческая эффектив­ность в средних терапевти­ческих дозах	Длитель­ность аналые-тического действия,ч	Угнете­ние дыхания	Обсти-нация (запор)	Нарко­генный потен­циал
Агониеты
Морфин	1 (0,01)	+++	4-5	+++	+++	+++
Промедол	0,4-0,5 (0,025)	++/+++	3-4	++/+++	+	++/+++
Агонисты-антагонисты
и частичные агониеты
Пентазоцин	0,3 (0,03)	++	3-4	++/++ +	+	+
Налбуфин	- 1 (0,01)	++/++ +	4-5	++/+++	+	+
Буторфанол	3-5 (0,002)	+ +/+++	3-4	++/+++	+	+
Бупрснорфин	20-60 (0,0002)	++/+++	5-9	++/++ +	+	+

Примечание. Количеством плюсов обозначена выраженность эффекта; ± — маловы-раженный эффект.

Широко используют опиоидные анальгетики для премедикации перед прове­дением хирургических вмешательств. Вводят морфин и при местном обезболива­нии, так как он усиливает действие местных анестетиков.

Последние годы успешно используется трансдермальная система фентанила для лечения хронических болей (пластыри с фентанилом наносят накожно через каждые 72 ч).

При применении опиоидных анальгетиков (например, промедола) для обез­боливания родов следует учитывать, что все они проникают через плацентарный барьер и вызывают угнетение центра дыхания плода. Если, несмотря на предос­торожности, у новорожденного возникла асфиксия, в пупочную вену вводят ан­тагонист опиоидных анальгетиков налоксон.

При болях, вызванных спазмами желчных протоков или мочеточников, а так­же при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечных ко­ликах более показано применение промедола и омнопона, так как они меньше, чем морфин, повышают тонус гладких мышц. Однако и эти препараты в указан­ных случаях целесообразно вводить в сочетании с м-холиноблокаторами (напри­мер, с атропином) или спазмолитиками миотропного действия (типа папавери­на). Иногда опиоидные анальгетики назначают при сильном кашле, а также при одышке, связанной с недостаточностью левого желудочка сердца.

Из побочных эффектов могут быть тошнота, рвота, брадикардия, запор и др. Препараты следует с осторожностью применять у больных с дыхательной недоста­точностью, при нарушенной функции печени. Они противопоказаны детям до 3 лет и в старческом возрасте (вследствие угнетающего действия на центр дыхания).

---

Агонисты-антагонисты и частичные агониеты опиоидных рецепторов

Агонисты-антагонисты неодинаково действуют на разные типы опиоидных ре­цепторов: одни типы рецепторов стимулируют (агонистическое действие), дру­гие блокируют (антагонистическое действие). К числу таких препаратов относятся пентазоцин, буторфанол, налбуфин (см. табл. 8.3 и 8.4).

---

Глава 8 -о Болеутоляющие (анальгезируюшие) средства > 48

¹ Различия в анальгетической активности проявляются разными дозами препаратов. Однако для практики более важна аналыетическая эффективность веществ при использовании их в терапевти­ческих дозах. Оказывается, что последняя практически однотипна для всех опиоидных анальгети­ков, приведенных в табл. 8.4.

Первым препаратом этого типа, внедренным в медицинскую практику, был пентазоцин (лсксир, фортрал). По сравнению с фенантреновыми производны­ми в структуре пентазоцина отсутствует один из циклов. Препарат является аго­нистом 6- и к-рецепторов и антагонистом ц-рецепторов. Он уступает морфину по анальгетической активности и длительности действия. Пентазоцин привлек внимание в связи с тем, что при его применении относительно невелик (по срав­нению с опиоидными анальгетиками агонистами) риск возникновения лекар­ственной зависимости (не вызывает эйфорию; может вызывать дисфорию). Он несколько меньше, чем морфин, угнетает дыхание, при его применении реже раз­вивается запор. Пентазоцин вызывает повышение давления в легочной артерии; возрастает центральное венозное давление, что приводит к увеличению пред-нагрузки на сердце. Повышает работу сердца. В связи с этими гемодинамически-ми эффектами пентазоцин не следует применять при инфаркте миокарда. Из же­лудочно-кишечного тракта всасывается хорошо. Пентазоцин является также антагонистом опиоидных анальгетиков агонистов, однако это его действие выра­жено слабо. Проявляется антагонизм, в частности, в том, что при введении пен­тазоцина лицам с лекарственной зависимостью к опиоидным анальгетикам аго-нистам у них развивается абстинентный синдром.

К агонистам-антагонистам относятся также буторфанол (морадол, стадол) и налбуфин (нубаин).

Буторфанол по фармакологическим свойствам сходен с пентазоцином. Явля­ется агонистом к-рецепторов и слабым антагонистом u-рецепторов. Активнее морфина в 3—5 раз. Аналогично пентазоцину повышает давление в легочной ар­терии и увеличивает работу сердца, в связи с чем его не рекомендуется применять при инфаркте миокарда. Дыхание угнетает в меньшей степени, чем морфин. Ле­карственную зависимость вызывает реже морфина. Вводят внутривенно или внут­римышечно, иногда интрапазально (через 3—4 ч).

Налбуфин является агонистом к-рецепторов и слабым антагонистом ц-рецеп­торов. По активности примерно соответствует морфину. Фармакокинетика сход­на с таковой морфина. На гемодинамику практически не влияет. Лекарственную зависимость вызывает редко (примерно с такой же частотой, как пентазоцин). Вводят парентерально через 3—6 ч.

Бупренорфин (бупренекс) является частичным агонистом ц-рецепторов. По анальгетической активности превосходит морфин в 20—60' раз и действует более продолжительно (медленно диссоциирует из связи с опиоидными рецепторами). Эффект развивается медленнее, чем у морфина. Меньше, чем морфин, влияет на желудочно-кишечный тракт. Не повышает давление в желчном пузыре и протоке поджелудочной железы. В меньшей степени задерживает продвижение химуса по кишечнику. Из желудочно-кишечного тракта всасывается относительно хорошо (см. табл. 8.5). Основная часть неизмененного препарата выделяется кишечником, метаболиты - почками. Наркогенный потенциал относительно низкий. Абстинен­ция протекает менее тягостно, чем у морфина.

---

Вводят парентерально и сублингвально (через 6 ч). При сублингвальном пути введения биодоступность соответствует примерно 50%.

---

49> ФАРМАКОЛОГИЯ ❖ Частная фармакология

Таблица 8.5. Фармакокинетика некоторых анальгетиков центрального действия

	Бнедоступ­ность при введении внутрь, %		Скорость накоп-	Связы-	Мета­болизм препара­та, %	Длитель-
Препарат		Начало действия, мин	ления максималь­ной концентрации в плазме крови, мин	вание с белками плазмы крови, %		ность анальгети- ческого действия, ч
Морфин	12-36	10-15 (в/м)	15-20	33-37	-90	4-6
Фентанил	—	1-2 (в/в) 7-15 (в/м)	20-40	82-86	-92	1-1,5
Суфентанил	-	1-2 (в/в)		~93	92-94	1-1,5
Налбуфин	8-24	15 (п/к) 2-3 (в/в)	30-80	~50		3-6
Буторфанол	60-70 (и/н)	15 (и/н)	30-60	80-83	-95	4-5
Бупренорфин	40-90 (в/м)	15 (в/м)	30-60 (в/м)	~96	-27	4-8
Парацетамол	70-100	30-40 (вн)	30-90	Незначи­тельное	>95	3-4
Трамадол	68-75	30-60 (вн)	120	-20	60-70	3-5

Примечание: и/н — интраназально, в/в — внутривенно, в/м — внутримышечно, п/к -подкожно, вн — внутрь

Лечение острых отравлений опиоидными анальгетиками сводится к следую­щему. Прежде всего необходимо сделать промывание желудка, а также ввести ад­сорбирующие средства и солевые слабительные. Это особенно важно в случае эн-терального введения веществ и их неполной абсорбции.

При развившемся токсическом действии используют специфический анта­гонист опиоидных анальгетиков налоксон (наркан), блокирующий все ти­пы опиоидных рецепторов. Свойствами агониста опиоидных рецепторов налок­сон не обладает. Он устраняет не только угнетение дыхания, но и большинство дру­гих эффектов опиоидных анальгетиков, в том числе и агонистов-антагонистов. При передозировке бупренорфина налоксон значительно менее эффективен. При введении внутрь препарат всасывается, но большая его часть разрушается при прохождении через печень. Вводят налоксон внутривенно и внутримышеч­но. Действие наступает быстро (примерно через 1 мин) и продолжается до 2—4 ч.

Для внутривенного введения создан и длительно действующий (10 ч) антаго­нист налмефен.

При остром отравлении опиоидными анальгетиками может возникнуть необ­ходимость в искусственном дыхании. В связи со снижением температуры тела та­ких пациентов следует держать в тепле. Если смерть при отравлении опиоидами, которые в основном метаболизируются в организме, например морфином, не на­

Случайная или преднамеренная передозировка опиоидных анальгетиков при­водит к острому отравлению. Проявляется оно оглушением, потерей сознания, коматозным состоянием. Дыхание при этом угнетено. Минутный объем дыхания прогрессирующе падает. Появляется неправильное и периодическое дыхание. Кожные покровы бледные, холодные, слизистые оболочки цианотичны. Одним из диагностических признаков острого отравления морфином и подобными ему веществами является резкий миоз (однако при выраженной гипоксии зрачки рас­ширяются). Нарушается кровообращение. Снижается температура тела. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

---

Смотрите также файлы

• Рецепты..doc

• Рецепты по фармакоглогии.docx

• РЕЦЕПТЫ НА ЭКЗАМЕН КАТЯ!!!.doc

• рец.экзаменационные.docx

• Язв. болезнь жел, каз..docx