Файл: Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 34. 02. 01 Сестринское дело.pdf

130
Предрасполагающие факторы: нарушение режима питания и качества пищи, травматизация слизистой желудка желудочным содержимым, курение, алкоголь, стрессы.
В результате этих влияний нарушается баланс между воздействием агрессивных факторов и защитными механизмами, обеспечивающими целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, развивается патология.
Патоморфология:Стадии: эрозии - острые язвы - хроническая язва.
Эрозии - это поверхностные повреждения слизистой желудка. Они возникают часто и в большом числе, но быстро заживают. Однако единичные эрозии могут переходить в острые язвы.
Острая язва – глубокий дефект слизистой, подслизистой и мышечного слоев. Наиболее частая локализация – малая кривизна. Она имеет овальную форму, острые края, налет фибрина и некротические массы на дне.
Микроскопическая картина характеризуется острыми воспалительными и некротическими изменениями.
Хроническая язва. Локализация – 80% на малой кривизне, в привратнике. Это язвенный дефект овальной формы чаще размерами 1-2 см. в диаметре. Глубина - около 1 см. Края плотные, валикообразные, утолщены.
Микроскопически отмечаются 3 зоны – 1. внутренняя- некроз и воспаление
2. средняя – грануляционная ткань 3. наружная- фиброз. Вне язвы - картина хронического гастрита. При обострении усиливаются некроз и воспаление, при заживлении – фиброзирование.
Клиническая картина язвы желудка: интенсивные боли в эпигастрии, возникают через 15-20 минут после приема пищи, изжога, тошнота, рвота, слабость, нежелание есть, похудание.
Клиническая картина язвы ДПК: интенсивные боли в эпигастрии,
"голодные, ночные", проходят после приема пищи, раздражительность.
Морфологический субстрат язвенной болезни – хроническая рецидивирующая язва, которая в ходе своего формирования проходит стадии эрозии и острой язвы. Хронические язвы периодически могут эпителизироваться, закрываться, открываться вновь, рядом может сесть еще одна язва. Характерна сезонность обострений весна-осень.
Язва имеет дно и края. Имеется повреждение в области дна в виде некроза (фибрин и лейкоциты). Под некротическими массами – грануляционная ткань, молодая неоформленная соединительная ткань. Еще глубже лежит плотная соединительная ткань. Каллезные язвы имеют плотные края и возвышаются над поверхностью слизистой. Заживают, эпителизируются трудно. Остается втянутый рубчик.
Принципы лечения: борьба с агрессивным действием соляной кислоты: антисекреторные: омез, омепразол, фамотидин, квамател.
Антациды: маолокс, гастал. Гастропротекторы: денол. 2. эррадикация H.p.
Осложнения хронической язвы

131
Прободение (перфорация) - это разрушение всей стенки желудка с образованием прободного отверстия, через которое желудочное содержимое попадает в брюшную полость и развивается перитонит.
В клинической картине выделяют три фазы:
1) абдоминальный шок - до 6 часов от момента перфорации;
2) период мнимого благополучия - 6-12 часов;
3)период разлитого перитонита - после 12 часов.
Наиболее типичной является клиническая картина перфорации язвы в свободную брюшную полость. Клинические проявления в этом случае связаны с реакцией организма на внезапное раздражение брюшины излившимся гастродуоденальным содержимым. У 95% больных возникает острая “кинжальная” боль в эпигастральной области и рефлекторная, не приносящая облегчения 1-2 кратная рвота. Болевой синдром настолько сильный, что у больных развивается шоковая реакция. Они находятся в состоянии прострации, выражение лица страдальческое, кожа холодная на ощупь, с землистым оттенком, выражен акроцианоз, поверхностное частое дыхание, язык сухой. В начальной фазе перфорации язвы характерна брадикардия, снижение артериального давления. Положение больного вынужденное - на правом боку или спине с приведенными к животу ногами.
Малейшее движение приводит к резкому усилению болей в животе.
Постепенно боль распространяется по всему животу, возможна иррадиация в область ключицы, лопатки, шеи.
При физикальном обследовании определяется гиперэстезия кожных покровов живота, напряжение мышц брюшной стенки (“доскообразный” живот), живот в акте дыхания не участвует, “ладьевидно” втянут.
Положительный симптом Щёткина-Блюмберга, перистальтика кишечника резко ослаблена или полностью отсутствует.
В периферической крови постепенно нарастает лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, токсическая зернистость. В моче появляется белок, цилиндры, лейкоциты.
Пенетрация – это прикрытое прободение (прорастание язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие органы или ткани).
Чаще язвы желудка пенетрируют в малый сальник, поджелудочную железу, печень, поперечно-ободочную кишку и её брыжейку. Возможно прорастание язвы желудка в диафрагму, селезёнку, переднюю брюшную стенку. При язвах двенадцатиперстной кишки характерна пенетрация в головку поджелудочной железы, желчный пузырь.
Клиническая картина: усиление интенсивности болей, которые принимают постоянный характер, часто иррадиируют в спину, нередко носят опоясывающий характер. Длительное повышение температуры, значительная тахикардия, высокий лейкоцитоз, явления выраженной интоксикации могут свидетельствовать о нагноении такого язвенного инфильтрата.
Рентгенологически у этих больных наблюдаются язвенные ниши больших размеров с затеканием контрастной массы в соседние участки (органы).

132
Лечение пенетрирующих язв при отсутствии эффекта от консервативной терапии – хирургическое.
Кровотечение - связано с разрушением артерий: рвота цвета кофейной гущи, кал – мелена. Общие симптомы на слабость, головокружение, повышенную потливость, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах, тошноту, жажду, сердцебиение, сонливость. Живот при осмотре участвует в акте дыхания, не напряжён, практически всегда безболезнен при пальпации.
Исчезновение боли при возникновении кровотечения из язвы вследствие ощелачивания кровью кислого желудочного содержимого - один из характерных признаков этого осложнения. При ректальном исследовании обнаруживается кал дёгтеобразного цвета.
Стеноз привратника - сужение. В развитии стеноза выделяют 3 стадии: 1. стеноз до 2,5 см. 2. стеноз до 2 см. 3. стеноз до 0.5 – 1 см. На 3 стадии наступает непроходимость. Итог- истощение, смерть. Необходимо хирургическое вмешательство.
Малигнизация - развитие язвы – рака. Особенно опасны большие до 3 см. каллезные язвы. Они в 95% переходят в рак желудка.
Комбинированные осложнения. Это сочетание разных видов осложнений.
Рак желудка
Эпидемиология. Рак желудка одна из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей человека. 90-95% опухолей желудка являются злокачественными, а из всех злокачественных 95% составляют карциномы.
Мужчины болеют чаще женщин (3:1)
В настоящее время рак желудка стал выявляться чаще в молодом возрасте, в возрастных группах 40-60 лет. Наибольшую группу среди рака желудка составляют аденокарциномы и недифференцированные раки. Раки возникают, как правило, на фоне хронических воспалительных заболеваний желудка. Часто (16%) рак диагносцируют на III – IV стадиях болезни. Среди впервые выявленных больных радикальному лечению подлежат не более 30-
36.7% заболевших. Другим больным проводится паллиативное и симптоматическое лечение.
Этиология: химические канцерогены, чрезмерно горячая, грубая пища, которые травмируют слизистую, крепкие алкогольные напитки, курение, генетический фактор, хронические заболевания желудка, консерванты, нитрозамины.
Предраковые состояния: хронический атрофический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, язва желудка, ассоциированная с
Helicobacter
pylori, аденоматозные полипы, неполная кишечная
(толстокишечная) метаплазия, тяжелая дисплазия.
Локализация. Чаще всего рак в желудке возникает в пилорическом отделе, затем на малой кривизне, в кардиальном отделе, на большой кривизне, реже — на передней и задней стенке, очень редко — в области дна.
Макроскопические формы роста рака желудка

133 1.
Первичный рак. Экзофитная форма - язвенную форму с бугристыми приподнятыми или плоскими краями.
Эндофитная
(инфильтраитвная): язвенно
- инфильтративный, диффузно- инфильтративный рак. 2. Рак из полипа. 3. Рак из язвы.
Самым частым гистологическим типом рака желудка является аденокарцинома. Из недифференцированных раков встречаются солидный и перстневидноклеточный рак. По соотношению стромы и паренхимы чаще встречаются скиррозные раки.
Клиника. Симптомы малых признаков: по Савицкому А. И.

Изменение самочувствия больного, которое выражается в немотивированной слабости, снижения работоспособности, быстрой утомляемости

психическая депрессия – потеря радости жизни, интереса к окружающему миру, апатия.

Немотивированное стойкое снижение аппетита, иногда отвращение к еде

Явления "желудочного дискомфорта"
– потеря чувства удовлетворения от принятой пищи, чувство переполнения желудка, распирания.

Беспричинное прогрессирующее похудание, которое сопровождается бледностью кожных покровов.
Симптомы запущенного рака желудка: боль в эпигастрии, анорексия и похудение, тошнота, рвота, дисфагия, чувство раннего насыщения, желудочно – кишечное кровотечение, слабость и утомляемость.
Метастазированиерака желудка осуществляется — лимфогенным, гематогенным и имплантационным (контактным) путем.
Лимфогенные: «вирховские метастазы» — в надключичные лимфоузлы
(чаще в левые) (ортоградные); «крукенбергский рак яичников» — в оба яичника (ретроградные); «шнитцлеровские метастазы» — в брюшину заднего дугласова пространства и лимфоузлы параректальной клетчатки
(ретроградные).
Гематогенные: в печени, легких, костях. Имплантационные метастазы - в виде множественных опухолевых узлов в париетальной и висцеральной брюшине.
Диагностика: Ан крови: часто гипохромная анемия. Желудочный сок: ахлоргидрия в ответ на максимальную стимуляцию. Кал на скрытую кровь: В
90% случаев (+). ФГС сбиопсией. Р-графическое исследование и компьютерная томтография
Осложнения: истощение
(кахексия), которое обусловлено нарушением питания и интоксикацией; хроническое малокровие, связанное с голоданием (нарушено усвоение пищи), мелкими частыми кровопотерями, нарушением выработки антианемического фактора (фактор Кастла), опухолевой интоксикацией, метастазами в костный мозг (нарушение гемопоэза); общее острое малокровие, которое может возникнуть в

134 результате разъедания крупных сосудов и служить причиной смерти; перфорация опухолевой язвы желудка и развитие перитонита; флегмона желудка в результате инфицирования; развитие желудочной и кишечной непроходимости, возникающей при прорастании и сдавлении просвета привратника и кишки (чаще ободочной); развитие механической желтухи, портальной гипертензии, асцита в результате прорастания опухолью головки поджелудочной железы, желчных протоков, воротной вены или сдавления их метастазами в лимфоузлы ворот печени.
Лечение: операция- метод выбора. 5 летнее выживание в 22%. При поверхностной локализации опухоли до 70%, При Раке-язве – 30%.
Виды помощи: Субтотальная резекция желудка, гатрэктомия, комбинированное лечение, паллиативное.
Вопросы для закрепления темы:
1.Назовите основные симптомы патологии желудочно – кишечного тракта.
2. Дайте понятие Острый гастрит.
3. Назовите причины и классификацию гастритов.
4. Дайте понятие хронического гастрита.
5. назовите причины и клиническую картину хронического гастрита.
6.Дайте понятие Язвенная болезнь желудка.
7.Назовите клинико – морфологические проявления язвенной болезни.
8.Назовите осложнения язвенной болезни.
9.Назовите причины и клиническую картину рак желудка.
11.2. Тестовые задания с эталонами ответов по теме «Патология
желудочно-кишечного тракта»
Выберите верный ответ
001. СИМПТОМ ХАРАКТЕРНЫЙ ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА С
СЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
1) изжога
2) отрыжка кислым
3) отрыжка тухлым
4) запоры
002. НОМЕР ДИЕТЫ, КОТОРУЮ НАЗНАЧАЮТ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ
ГАСТРИТЕ С СЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
1)1 2) 2 3) 3 4) 4

135 003. ЗАБОЛЕВАНИЕ, ДЛЯ КОТОРОГО ХАРАКТЕРНА СЕЗОННОСТЬ
ОБОСТРЕНИЯ
1) хронический колит
2) хронический холецистит
3) цирроз печени
4) язвенная болезнь желудка
004. ВРЕМЯ, ПОСЛЕ ЕДЫ, ЧЕРЕЗ КОТОРОЕ ВОЗНИКАЮТ ПРИ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА
1) 30 минут
2) 2 часов
3) 3 часов
4) 4 часов
005. ЗАБОЛЕВАНИЕ, ДЛЯ КОТОРОГО ХАРАКТЕРНЫ ПОЗДНИЕ,
«ГОЛОДНЫЕ», НОЧНЫЕ
1) хронического гастрита
2) язвенной болезни желудка
3)язвенной болезни 12-перстной кишки
4) цирроза печени
006.
ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ТОЛЬКО ДЛЯ ЖЕЛУДОЧНОГО
КРОВОТЕЧЕНИЯ
1) бледность, слабость
2) головная боль, головокружение
3) рвота «кофейной гущей», дегтеобразный стул
4) тахикардия, гипотензия
007. ВИД ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА, КОТОРЫЙ МОЖЕТ ПРИВЕСТИ
К РАКУ ЖЕЛУДКА
1) анацидный
2) гиперацидный
3) нормацидный
4) эрозивный
008. ЖИДКИЙ, ДЕГТЕОБРАЗНЫЙ СТУЛ
1) амилорея
2) диарея
3)мелена
4) креаторея
009. РАЗРУШЕНИЕ ВСЕЙ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА С ОБРАЗОВАНИЕМ
ОТВЕРСТИЯ
1) малигнизация
2) прободение