Файл: Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 34. 02. 01 Сестринское дело.pdf

123 10.3. Ситуационные задачи с эталонами ответов по теме «Патология
почек»
Ситуационная задача № 1
Больной заболел остро после переохлаждения. Отмечалось повышение артериального давления, гематурия, отеки лица. Несмотря на лечение, нарастали явления почечной недостаточности. Спустя 6 мес. от начала заболевания больной скончался. При вскрытии обнаружено: почки увеличены в размерах, дряблые, на разрезе корковый слой желто-серый с красным крапом, пирамиды темно-красные.
Задания:
1. Какое заболевание возникло у больного?
2. Дайте понятие острого гломерулонефрита.
3. Как называют изменения почек, обнаруживаемые макроскопически?
Эталон ответа
1.
Подострый гломерулонефрит.
2.
Острое двустороннее иммуновоспалительное заболевание почек, с преимущественным поражением клубочков и вовлечением в процесс почечных канальцев, интерстициальной ткани и сосудов, проявляющееся почечными и внепочечными симптомами. 3. Большая пестрая почка.
Ситуационная задача № 2
При вскрытии трупа больного, страдавшего хроническим гломерулонефритом в течение 12 лет, было обнаружено: почки резко уменьшены в размерах, плотные, мелкозернистые; фибринозное воспаление серозных и слизистых оболочек; дистрофические изменения миокарда, печени; отек головного мозга.
Задания:
1.
Как называются изменения почек, обнаруживаемые макроскопически?
2. Дайте микроскопическую характеристику этих изменений.
3. Какое осложнение возникло в финале заболевания?
4. Перечислите другие наиболее частые заболевания почек, в исходе которых может возникнуть это осложнение.
Эталон ответа
1. Вторично-сморщенная почка. 2. Гиалиноз и склероз клубочков, понефронное запустевание канальцев и их склероз; гипертрофия сохранившихся клубочков, кистозное расширение просвета канальцев с атрофией эпителия; диффузный склероз и лимфогистиоцитарные инфильтраты в строме коркового и мозгового слоя. 3. Уремия.
4. Некротический нефроз, амилоидоз почек, пиелонефрит.

124
Ситуационная задача № 3
Больной было произведено кесарево сечение по поводу переношенной беременности (43 нед.). В послеоперационном периоде возникло массивное маточное кровотечение, которое удалось купировать, но развилась анурия.
Гемодиализ оказался неэффективным. Больная скончалась на 4-е сутки от начала анурии. На вскрытии: почки несколько увеличены в размерах, дряблые, на разрезе кора бледная, пирамиды и промежуточная зона полнокровны.
Задания:
1.
Какое заболевание (синдром) осложнило операцию?
2. О какой стадии этого заболевания можно думать?
3. Опишите характерные микроскопические изменения.
4. Осложнение.
Эталон ответа
1. Острая почечная недостаточность, некротический нефроз. 2.
Олигоанурическая. 3. Некроз эпителия канальцев главных отделов, тубулорексис, полнокровие сосудов мозгового вещества; отек и лейкоцитарная инфильтрация стромы; кровоизлияния. 4. Уремия.
Ситуационная задача № 4
Больная Н., 32-х лет, обратилась к врачу с жалобами на потрясающий озноб, повышение температуры, ноющие боли в пояснице справа, частое болезненное мочеиспускание.
Свое заболевание связывает с переохлаждением. В анамнезе - частые циститы.
Объективно: температура 38 0
С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные,
ЧСС 92 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, отмечается болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки. Симптом Пастернацкого положительный справа.
Задания:
1. Какое заболевание возникло у больного?
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента.
Эталон ответа
1. Острый пиелонефрит. 2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение
СОЭ, общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия, анализ мочи по
Нечипоренко: увеличение количества лейкоцитов, бактериологическое исследование мочи: выявление возбудителя и определение чувствительности его к антибиотикам, ультразвуковое исследование почек. 3. Переход в

125 хроническую форму, бактериемический шок. 4. Пациент нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургический стационар.
Ситуационная задача № 5
Фельдшер срочно вызван на дом к больному К., 28 лет. Жалобы на сильные боли в области поясницы и правой половины живота, иррадирующие в паховую область и правое бедро. Отмечает частые позывы к мочеиспусканию. Год назад впервые был подобный приступ. Вызвали
“скорую помощь”, делали уколы и боли прошли, но после этого приступа была красная моча.
Объективно: температура 36,4 0
С. Общее состояние средней тяжести.
Больной беспокойный, ищет удобное положение для облегчения болей.
Пульс 76 в мин., ритмичный, АД 120/60 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правой половине. Симптом Пастернацкого резко положительный справа.
Задания:
1. Какое заболевание возникло у больного?
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Пациент нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургический стационар.
Эталон ответа
1.Мочекаменная болезнь, приступ почечной колики.
2. Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: кристаллы солей, ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек.
3. Гидронефроз, пиелонефрит, почечная недостаточность.
4. Пациент нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургический стационар.
Ситуационная задача № 6
Больная 68 лет, страдавшая гипертонической болезнью, умерла при явлениях хронической почечной недостаточности.
Задания:
1. Определите стадию заболевания.
2. Опишите макроскопические изменения почек.
3. Дайте образное название почек.
4. Укажите характер процесса в непораженных нефронах.
Эталон ответа
1. Стадия III, с поражением внутренних органов.
2. Резко уменьшены, плотные, имеют мелкозернистую поверхность, на разрезе корковый слой истончен.
3. Первично-сморщенная почка. 4. Викарная гипертрофия.

126

127
Дисфагия - затруднение продвижения пищи по пищеводу с неприятными ощущениями.
Тошнота - это неприятные ощущения, которые сопровождаются чувством слабости, потливости, бледностью кожи. Предшествует рвоте.
Рвота - непроизвольно выбрасывается содержимое желудка через пищевод, глотку, ротовую полость. Рвота, съеденной накануне пищей - при стенозе привратника, может быть при переедании, употреблении некачественной пищи. При желудочном кровотечении рвотные массы цвета "кофейной гущи", при кровотечении из пищевода – примесь алой крови.
Метеоризм - ощущение вздутия и распирания живота, которое может сопровождаться кишечной коликой и облегчается после отхождения газов.
Причина метеоризма – употребление молочной, растительной пищи, м. б. при атонии кишечника, заболеваниях печени.
Понос (диарея) - это частый жидкий стул, при ускоренном продвижении по кишечнику и уменьшения всасывания жидкости из кишечника. Может быть при воспалении стенки кишечника. При поражении тонкого кишечника стул 4-6 раз в сутки, водянистый, зеленоватого цвета, со слизью и кислым запахом. При колитах – стул 7-10 раз, с прожилками крови, м.б. тенезмы (ложные болезненные позывы на дефекацию).
Запор - задержка стула боле 48 часов. Функциональные запоры обусловлены приемом пищи, бедной клетчаткой, гиподинамией, слабостью пресса. Органические запоры – при спастических колитах, опухолях, рубцовых сужениях.
Асцит – наличие жидкости в брюшной полости при циррозе печени, раке.
Заболевания пищевода и желудка
Эзофагит – воспаление слизистого, подслизистого слоев пищевода.
Причины- ожоги, инфекция, аллергия, грубая пища, горячая.
Проявления - дисфагией (затруднением продвижения пищи по пищеводу), боли.
Патоморфология – серозный, слизистый, фибринозный, гнойный, язвенный, гангренозный эзофагиты.
Осложнения - распространение гнойного процесса на средостение и другие области, стеноз пищевода, рак пищевода.
Дивертикулы - это слепые выпячивания стенки пищевода.
Причины - воспаление, дистрофия с последующим ослаблением прочностных свойств стенки пищевода и растяжение ее за счет внутреннего давления и наружных спаечных процессов.
Проявления болезни: увеличение размеров дивертикула после приема пищи, уменьшение после рвоты, остатки зловонной пищи принятой накануне, хроническое воспаление, фиброз и стенозирование, кахексия и смерть больного.
Осложнения: нагноение, перфорация стенки пищевода, распространение воспаления на средостение и органы грудной клетки, аспирационная пневмония, рак пищевода.

128
Патология желудка
1. Острый гастрит, 2. Хронический гастрит, 3. Язвенная болезнь.
Гастрит – воспалительное повреждение слизистой желудка, которое сопровождается нарушением секреции и моторики.
Классификация
По течению: 1. острый гастрит: простой, гематогенный, коррозивный, фибринозный . 2. Хронический гастрит.
Хронический гастрит
По этиологии: ассоциированный с Н,р., аутоиммунный.
По топографии: пангастрит, антральный, фундальный.
По степени выраженности морфологических проявлений: отсутствие изменений, плоский эрозивный, атрофический, гиперпластический.
По характеру желудочной секреции: с повышенной, с пониженной.
По макроскопическим и микроскопическим характеристикам формы хронических гастритов: 1. Поверхностный 2. С поражением желез без атрофии 3. Атрофический 4.Атрофически-гиперпластический
5. гипертрофический.
Факторы, защищающие слизистую желудка: слизистый барьер, секреция бикарбонатов, кровоснабжение желудка, синтез простагландинов
Факторы агрессивно действующие на слизистую желудка: избыток или недостаток соляной кислоты, H.pylori, погрешности в питании
(сухоедение, нерегулярное питание, обильная, трудноперевариваемая, острая, холодная или горячая пища, крепкие алкогольные напитки), пищевые токсикоинфекции (стафилококк, сальмонеллы), раздражающее действие лекарственных средств (салицилаты, бутадион, бромиды, наперстянка, антибиотики, сульфаниламиды, кортикостероиды), химические вещества
(профессиональные вредности, соединения свинца, угольная, металлическая пыль), пищевая аллергия (на землянику, грибы и др.) и отравления, действие продуктов нарушенного обмена веществ (элиминативный гастрит при уремии).
Когда факторы агрессии преобладают над факторами защиты, развивается патология желудка.
Хронический гастрит – хрон. воспаление слизистой оболочки желудка с перестройкой ее структуры и прогрессирующей атрофией, нарушением моторной, секреторной, инкреторной функции. Заболеваемость составляет 90% всех болезней желудка.
Причины: H.pylori, нарушение секреции соляной кислоты (гипо – или гиперсекреция), качество пищи и режим питания, дефекты жевательного аппарата и лекарства, инфекции и алкоголь, профессиональные факторы, состояние эндокринной и нервной систем, генетические факторы.
Антральный гастрит (тип В, гиперсекреторный, неатрофический): чаще ассоциированный с Н.Р., сопровождается гипертрофией слизистой оболочки и нормальной или повышенной секрецией. Чаще болеют молодые, язвенно пободобное течение.

129
Н. Pylori, обладает адгезией к эпителию слизистой оболочки.
Вырабатывает уреазу, которая ощелачивает среду и способствует более глубокому проникновению Н. Pylori в слизистую оболочку вызывая значительное разрушение эпителия. Микроскопически определяется нейтрофильная инфильтрация.
Фундальный (аутоиммунный, атрофический, тип А) гастрит чаще у людей зрелого возраста, характеризуется атрофией слизистой оболочки и секреторной недостаточностью. У больных гастритом А в крови обнаружен
IgG к мембранам обкладочных клеток и внутреннему фактору Касла.
Антитела и комплемент повреждают обкладочные клетки, они погибают и на их месте развивается соединительная ткань. Нарушается выделение желудочного сока, моторика желудка с последующим ощелачиванием среды.
Привратник зияет, содержимое желудка затекает в двенадцатиперстную кишку, при этом повреждается слизистая пилорического отдела. Идет постоянная регенерация эпителия и метаплазия.
Жалобы на чувство тяжести в эпигастрии, неприятный привкус во рту, вздутие живота, поносы, плохая переносимость молока. Язык обложен налетом. Часто развивается в12 дефицитная анемия.
Патоморфология
– макроскопическая картина: гиперемия, шагреневость, атрофия, гипертрофия, эрозии, перигастральные сращения, гиперплазия регионарных лимфатических узлов; микроскопическая картина: воспалительная инфильтрация, атрофия, гипертрофия, дистрофия, гиперплазия, метаплазия.
Хронический гастритреактивный (тип С, рефлюкс-гастрит, аллергический).
Эитология: химические вещества, желчь, НПВП, лучевые поражения, иммунные механизмы, идиопатический, инородные тела, аллергия. Обычно локализуется в антральном отделе желудка, связан с забросом (рефлюксом) содержимого двенадцатиперстной кишки в антральный отдел вследствие несостоятельности сфинктера пилорического отдела или дуоденостаза.
Гипертрофический гастрит - характеризуется существенным утолщением слизистой желудка за счет воспалительной инфильтрации, фиброза , гиперплазии. В отдельных случаях гипертрофические разрастания настолько большие, что они имитируют опухоль. Такой вариант болезни называют опухолевой гастрит. Исход гастрита с повышенной секрецией: язва, рак. С пониженной секрецией: рак.
Язвенная болезнь
Язвенная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит воспаление слизистой оболочки желудка или ДПК и образование язв.
Факторы, защищающие слизистую: Слизистый барьер, секреция бикарбонатов, кровоснабжение слизистой, выработка простагландинов.
Факторы, повреждающие слизистую:
Причины: гиперсекреция и агрессивное действие соляной кислоты, Н,
Р, наследственность (I(0), лекарственные средства.