Файл: Перечень вопросов к экзамену по дисциплине Факультетская педиатрия, эндокринология для специальности.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 273
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
12. Болезни перикарда. Этиология. Классификация. Особенности клинической картины. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Современные подходы к терапии.
ерикардиты представляют собой одно из проявлений общего инфекционного, кардиального или опухолевого заболевания, поэтому имеют вторичный характер и относительно редко протекают изолированно. Патогенез перикардитов может быть различным: занос инфекции в полость перикарда по кровеносным и лимфатическим сосудам (вирусные, бактериальные миоперикардиты); гиперергические воспалительные реакции в результате сенсибилизирующего воздействия продуктов микробного, белкового распада (при системных заболеваниях соединительной ткани); распространение воспалительного процесса с прилежащих органов, например, с листков плевры при туберкулезном обсеменении); воздействие на перикард токсических веществ, поступающих в кровь и вызывающих асептическое воспаление ( при уремии); нарушение проницаемости стенок сосудов (при васкулитах, аллергические перикардиты).
Известны три фазы заболевания (стадии): инициальная - ограниченный по протяженности катаральный процесс: фибринозный (сухой) перикардит и экссудативный перикардит.
Острый сухой фибринозный перикардит наиболее частым клиническим симптомом имеет боли в области сердца, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле, перемене положения тела, а также тахикардию, изнуряющий кашель, иногда повышенную температуру. Основным диагностическим признаком является наличие шума трения перикарда, прослушивающегося вдоль левого края грудины на уровне 4-го или 5-го межреберного промежутка, реже – на верхушке сердца, он то появляется, то исчезает. Шум трения может быть нежным или грубым, царапающим, он не совпадает с тонами сердца, слышен во время вдоха и выдоха усиливается при наклоне туловища вперед. Границы сердца при отсутствии выпота не меняются. Признаков сердечной недостаточности нет. На ЭКГ конкордантное смещение сегмента СТ выше на 1-3мм. Через 1-2 недели он возвращается к изолинии и уплощается зубец Т. При выздоровлении зубец Т восстанавливается. ЭКГ-изменения связаны с диффузным поражением субэпикардиальных отделов сердечной мышцы. Рентгенологическое исследование при сухом фибринозном перикардите неинформативно. Иногда виден утолщенный перикард – линейная тень вдоль левого края силуэта сердца. Лабораторные исследования указывают на воспалительный процесс.
Экссудативный перикардит имеет разнообразную клиническую картину, которая зависит от быстроты накопления жидкости в перикарде и ее количества. Под влиянием этой жидкости увеличивается давление в перикарде и затрудняется наполнение и опорожнение сердца, возникают симптомы тампонады сердца. Нарастают одышка, тахикардия, кашель, голос становится осиплым, появляется икота ( сдавливание возвратного и диафрагмального нервов) и рвота Больные принимают вынужденное сидячее положение Накопление жидкости может продолжаться от нескольких дней до нескольких недель. Лицо ребенка становится одутловатым, появляются бледность и цианоз, набухают шейные вены. Верхушечный толчок смещается влево вверх, границы сердца увеличиваются в обе стороны.При перемене положения тела очертания тупости заметно меняются.
Шум трения перикарда при выпотном перикардите менее постоянный и появляется в стадии рассасывания экссудата или остается на основании сердца в положении больного сидя, когда жидкость спускается вниз и листки перикарда соприкасаются. Тоны сердца становятся приглушенными и определяются как бы глубоко внутри.
Рентгенологически выпот в полости перикарда дает тень такой же интенсивности, как и тень дилатированного сердца, т.е. двойной контур не выявляется. Однако тень сердца чаще принимает шаровидную конфигурацию. Большое значение имеет изменение конфигурации сердечной тени при изменении положения тела. Изменения на ЭКГ в начальных стадиях аналогичны таковым при сухом перикардите.Но далее характерно тотальное снижение вольтажа желудочкового комплекса, реже возникают аритмии, признаки перегрузки предсердий, увеличение интервала РQ. На ЭхоКГ жидкость в полости перикарда определяется как свободное эхонегативное пространство между эпи- и перикардом в области задней стенки, а в случаях большого количества жидкости – и передней стенки левого желудочка. Амплитуда движения перикарда снижается. Сдавление сердца жидкостью приводит к изменению кинетики его структур, отмечается парадоксальное движение МЖП, может определяться ПМК.
Определенное значение в диагностике имеет пункция перикарда, но она небезопасна, поэтому показаниями к ней являются нарастающие признаки тампонады сердца, гнойный перикардит. В пунктате определяют клеточный состав, делают бактериологический посев. Пункция имеет и лечебное значение: снимает тампонаду сердца, оставленный дренаж позволяет проводить местную антибиотикотерапию.
Течение острых перикардитов имеет некоторые особенности в зависимости от этиологии. Так, причиной острого доброкачественного перикардита, который часто называют идиопатическим, считают вирусы (гриппа, Коксаки). Ему характерно острое начало, выраженный болевой синдром, шум трения перикарда с быстрой обратной динамикой. Диагностике помогает наличие симптомов ОРВИ.
Для гнойного перикардита характерны выраженные симптомы интоксикации, лихорадка, ознобы, болевой синдром. Возникает гнойный перикардит у детей раннего возраста чаще на фоне сепсиса, стафилококковой деструкции легких, у детей старшего возраста – при гематогенном остеомиелите.
Развитие ревматического перикардита происходит на фоне миоэндокардита на 1-2 неделе атаки. Больные часто жалуются на боли в области сердца, чувство тяжести, реже на рвоту и упорный кашель. Верхушечный толчок ослаблен или не определяется, границы сердца расширены, тоны глухие. Пульс учащен, слабого наполнения, АД понижено. Печень увеличена, плотная, диурез значительно уменьшен. Перикардит всегда свидетельствует о панкардите и делает прогноз менее благоприятным.
Острый туберкулезный перикардит у детей может быть в форме туберкулеза перикарда с высыпанием специфических бугорков без образования выпота в перикарде (миллиарный туберкулез). Вторая форма туберкулезного перикардита – экссудативный, с выпотом чаще серозного характера, имеющего аллергическое происхождение при тяжелом туберкулезном поражении.
Хронический экссудативный перикардит у детей встречается не часто, имеет, как правило, туберкулезную этиологию. Также он может наблюдаться при злокачественных опухолях СКВ, ЮРА, грибковой инфекции. Дифференцировать хронический экссудативный перикардит чаще приходится с неревматическим кардитом. В пользу перикардита свидетельствует удовлетворительное состояние детей, своеобразные тоны сердца, доносящиеся из глубины, на ЭКГ отсутствуют признаки перегрузки отделов сердца, нет аритмий; на рентгенограмме тень сердца имеет не митральную, как при кардите, а трапециевидную форму, Решающее значение в диагностике имеет эхокардиография.
Хронический адгезивный перикардит без сдавления сердца может быть исходом различных перикардитов или сразу или сразу возникает как первично хронический. Клинически он себя чаще всего не проявляет
, но при физической нагрузке возникают неприятные ощущения в области сердца, неадекватная тахикардия, одышка. Для диагностики важное значение имеют данные анамнеза, рентгенологическое и эхокардиологическое исследование.
Хронический констриктивный перикардит развивается в тех случаях, когда после заживления острого фибринозного или серозно-фибринозного перикардита возникает облитерация полости перикарда с образованием грануляционной ткани, которая постепенно образует плотный рубец, обволакивающий сердце своеобразным футляром и мешающий наполнению желудочков в диастолу. Ограниченное количество поступающей в левый желудочек и аорту крови компенсируется лишь тахикардией. Признаки заболевания долго отсутствуют. Часто первым симптомом становится увеличение печени. Нередко имеется и спленомегалия. Следующим проявлением констриктивного перикардита является отечный синдром в виде асцита, реже в виде периферических отеков на ногах. Одновременно с отеками усиливается цианоз лица, ушей, кистей рук, нарастает одышка. Границы сердца могут быть расширены, тоны как нормальными, так и значительно приглушенными, выслушивается патологический 3 тон, который называется « перикардиальным стуком» и является результатом удара ригидного левого желудочка. Шум трения перикарда возможен, но не характерен.
На ЭКГ вольтаж желудочковых комплексов не изменен или несколько снижен, признаки перегрузки предсердий, больше правого, правограмма. На рентгенограмме сердце нормальных размеров или несколько увеличено, талия отсутствует, видна расширенная тень верхней полой вены. Легочный рисунок усилен из-за переполнения венозного русла, в плевральных полостях жидкость ,больше справа. Диафрагма деформирована плевральными сращениями. Контуры сердца нечеткие – деформированы в результате плевроперикардиальных спаек.
Лечение. Режим постельный, питание полноценное, ограничение соли. Для подавления воспалительного процесса – НПВП на весь период активного процесса. Глюкокортикостероиды назначаются при аллергических и аутоиммунных формах – преднизолон 1-2 мг/кг/сутки внутрь в течение 5-10 дней с постепенной отменой. При тяжелом перикардите с быстрым нарастанием геморрагического экссудата – преднизолон 50-60мг в/в капельно. При отсутствии эффекта от преднизолона внутрь в течение 1-2 недель перикардиоцентез с введением гидрокортизона до 200мг/сутки. Антибиотики – полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды. При туберкулезном перикардите – стрептомицин. Симптоматическая терапия: мочегонные, при выраженном болевом синдроме анальгин 50% 0,1 мл/год, не более 1 мл в/м, промедол 1% 0,1 мл/год, не более 1мл в/м. При геморрагическом синдроме – аскорбиновая к-та, викасол, аминокапроновая к-та, переливание отмытых свежезамороженных эритроцитов 100-200мл. Перикардиоцентез: показания тампонада сердца. При неэффективности консервативной терапии – хирургическое лечение – перикардэктомия.
13. Бронхиты. Этиология. Классификация. Особенности клинической картины. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Современные подходы к терапии. Выбор противокашлевых лекарственных средств. Профилактика.
Бронхит – воспалительный процесс в бронхах любого калибра; бронхиолит в мелких бронхах, трахеит в трахее.
Классификация бронхитов
Острый (простой) бронхит - острое воспалительное поражение слизистой оболочки бронхов, которое является проявлением острого респираторного заболевания различной этиологии (вирусной, бактериальной).
Острый обструктивный бронхит - острое воспалительное поражение слизистой оболочки бронхов, которое протекает с явлениями обструкции дыхательных путей за счет отека, гиперплазии слизистой оболочки, гиперсекреции слизи и развития бронхоспазма.
Острый бронхиолит - клинический вариант острого обструктивного бронхита, с преимущественным воспалением мелких бронхов и бронхиол.
Рецидивирующий бронхит - острый бронхит, эпизоды которого повторяются 2-3 раза и более в течение 1-2 лет на фоне острых респираторных вирусных инфекций. Эпизоды бронхита характеризуются длительностью клинических проявлений (2 недели и более).
Хронический бронхит - в отличие от взрослых вторичный, т.е. является компонентом хронических болезней легких, во многом определяя их клинические проявления.
Астматический бронхит рассматривается как форма бронхиальной астмы. Все эти формы диагностируют при отсутствии признаков пневмонии (инфильтративных или очаговых теней на рентгенограмме).
В международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в рубрике бронхитов (J40.0-J43.0) внесены рецидивирующий бронхит и рецидивирующий обструктивный бронхит (J40.0).
Эпидемиология бронхитов
Заболеваемость острым бронхитом по наблюдениям в России составляет 75-250 на 1000 детей в год, т.е. на 2 порядка выше чем пневмонией. Заболеваемость бронхиолитом в амбулаторной практике США оценивается 60-70 случаев на 1000 детей в возрасте до 2 лет, падая затем до 35 на 1000 у более старших. Бронхиолит чаще возникает в зимнее -весенние месяцы в виде вспышек, спорадические случаи наблюдаются в течение всего холодного сезона. Рецидивирующим бронхитом страдают 40-50 из 1000 детей 1-3 лет, 75-100 4-6 лет и 30-40 7-9 лет.
Этиология бронхитов
Острый бронхит у ребенка, в том числе бронхиолит