Файл: Ббк 53. 57 Удк 615. 851 А46.pdf

От ортодоксального психоанализа к психотерапии




101
зи с лечением больше одного месяца, иначе она должна предо
ставить специальную справку от врача. Психотерапевт обыгрыва
ет это обстоятельство, говоря, что директор высоко ценит ее и по
этому оказывает давление, чтобы она скорее вернулась в школу.
Здесь опять терапевт работает с сопротивлением пациентки. Па
циентка же противится этому мотиву, ссылаясь на высказывание одного врача о том, что у нее слабая нервная система и ей лучше оставить такую напряженную деятельность, как преподавание в школе, и перейти на работу в библиотеку. Терапевт в ответ выра
жает изумление и уверяет ее, что будет большой потерей, если она оставит профессию учителя.
2. Усилия по оказанию помощи пациентке путем прямых сове
тов и руководства действиями, направленными на совладание с ее жизненными проблемами.
Это включает, например, детальное обсуждение того, как па
циентка реагирует и как она должна реагировать, когда друзья со
общают ей о порочащих ее замечаниях родственников мужа.
3. Интерпретации невротического поведения и симптомов и конфронтация сопротивлению пациентки психотерапии.
Например, когда терапевт показывает пациентке, что она не со
трудничает в психотерапии, пациентка протестует, заявляя, что, на
против, она прилагает максимум усилий к сотрудничеству. В каче
стве доказательства пациентка говорит, что, когда она была в другой больнице, охотно соглашалась на все инъекции, хотя очень боится уколов. На что терапевт ей отвечает, что пациентка меньше сопро
тивляется физической боли от соматического лечения, чем психи
ческой боли, связанной с осознанием.
Из этих трех видов интервенции первые два наиболее харак
терны, по мнению наблюдателя, для патогенетической психоте
рапии. Перечисленные усилия терапевта оказываются эффектив
ными.
Постепенно терапевт достигает своей цели — восстановления позитивного отношения и значительного уменьшения сопротивле
ния пациентки. В результате спустя 2,5 месяца после начала лече
ния пациентка была выписана со значительным симптоматическим улучшением, более теплым отношением к мужу и более разумным отношением к родственникам мужа. Катамнестические сведения,
полученные по письмам пациентки через 12 лет после выписки, по
казывают, что достигнутые результаты сохраняются.
Американские психотерапевты, сообщает далее наблюдатель,
применили бы те же три типа вмешательства: поддержку, пере
воспитание, интерпретацию. Но они в большей степени акценти
ровали бы третий элемент — интерпретацию. В случае психоана
литического лечения акцент почти исключительно ставился бы на интерпретации; поддержка и перевоспитание в этом случае ис

Глава 3 102





пользовались бы ограниченно. Главное усилие было бы направле
но на конфронтацию с сопротивлением пациентки; психоаналитик показывал бы формы ее сопротивления, интерпретируя затем их значение и источники.
Например, на седьмой сессии терапевт спрашивает пациентку,
размышляла ли она над тем, что обсуждалось на предыдущей сес
сии. Пациентка отвечает отрицательно, ссылаясь на слова терапев
та о том, что обсуждение будет продолжено на следующий день.
Точно так же, когда пациентке сообщили, что принимаемое ею лекарство (Phenigamma) отменяется изза выявленных побочных действий, она говорит: «Тогда это значит, что теперь у меня вообще не будет никакого лечения!» — таким образом, полностью отрицая психотерапию как форму лечения. Американский аналитически ори
ентированный психотерапевт, скорее всего, конфронтировал бы па
циентку с этими свидетельствами ее сопротивления. Сновидение о женщине, убитой ЭЭГ, вероятно, было бы использовано, чтобы пока
зать пациентке ее смертельный страх перед терапией. Дальнейшие ассоциации могли бы привести к открытию страха возмездия (убий
ства) со стороны матери за враждебные чувства к брату. Наконец,
интерпретация переноса могла бы быть сформулирована так: «Вы хотите быть единственным ребенком терапевта» и подкреплена примерами проявления чувства обиды, злобы, возмущения и кон
куренции с другими пациентами: «Так же, как вы хотите быть един
ственным ребенком ваших родителей и родителей мужа, вы хотите быть центральной фигурой, находясь между вашим мужем и ваши
ми родителями и между вашим мужем и его родителями». Главный симптом пациентки — чувство головокружения и дереализации, —
вероятно, был бы проинтерпретирован как отказ от принятия суще
ствующей реальности, в которой она — одна среди многих, и как желание через болезнь заставить мир быть другим, повернуть жизнь вспять, к тому времени, когда брата еще не было и она была един
ственным ребенком в семье.
Характеризуя патогенетическую психотерапию, Зиферштейн прежде всего обращает внимание на активность психотерапев
та. Занимая позицию эксперта, психотерапевт в ответе за все в течение всего курса терапии. Проводя психотерапию, терапевт решает после первых двухтрех исследовательских сессий, ка
кие у пациента главные проблемные области. Затем он обсужда
ет с пациентом цели лечения и направляет содержание и форму каждой сессии так, чтобы систематически разбирать каждую про
блему по очереди. Психотерапевт верит, что на враче лежит ответственность за создание позитивного климата — климата,
в котором пациент развивает доверие, уважение и любовь к док
тору. Если климат непозитивный или пациент развивает негатив
ные чувства, то это расценивается как результат допущенных

От ортодоксального психоанализа к психотерапии




103
врачом ошибок. Врач ответствен за активные действия, направ
ленные на вызов или возвращение позитивных чувств пациента.
Поэтому патогенетический психотерапевт очень активен в пре
доставлении пациенту эмоциональной поддержки и повышении самоуважения пациента. Доктор без колебаний дает пациенту совет и оказывает помощь в решении текущих проблем. Его уси
лия по реконструкции нездоровой структуры личности включают активное перевоспитание; пациенту предлагаются те ценности и стандарты поведения, которые считаются правильными, реали
стичными и социально желаемыми.
Комментируя приведенные наблюдения американского психотера
певта, отметим следующее.
1. За прошедшие полвека произошли существенные изменения, ко
торые коснулись как патогенетической психотерапии, так и психо
анализа. Эти изменения связаны с широким распространением и признанием гуманистических принципов отношения терапевт—
пациент. В результате ассимиляции этих принципов патогенетиче
ская психотерапия отказалась от директивности, а психоанализ стал использовать эмпатию и другие составляющие «триады Роджерса»
в качестве действенных лечебных факторов психотерапии.
2. Интерпретация. Патогенетический анализ предупреждает про
тив поспешных толкований. Отказ от несвоевременных интерпре
таций — принципиальная позиция патогенетической психотера
пии, которая и привела уже в наше время к широкому внедрению в практику патогенетической психотерапии гештальтэксперимен
тов. «Мы считаем, — пишет Е. К. Яковлева, — что не следует врачу самому разъяснять больному причины развития у него заболева
ния, особенно не следует это делать поспешно, желательно добить
ся понимания их самим больным. Нельзя подлинное объяснение,
основанное на глубоком понимании патогенеза невроза, подменить внешними и скороспелыми разъяснениями, что, к сожалению, не
редко делается». Говоря о возможной интерпретации сновидения пациентки американскими психоаналитиками, Зиферштейн, сам того не ведая, показывает, как, исходя из ограниченного набора психоаналитических схем, психоаналитик «навязывает» пациенту определенное знание, связанное с переживаниями человека в ран
нем возрасте (например, открытие страха убийства матерью, — во что пациентка должна поверить).
Отказ от интерпретаций как возможных собственных проекций ин
терпретатора и как навязывание готовых универсальных схем —

Глава 3 104





один из основных принципов гештальттерапии. Вместо техники свободных ассоциаций с последующей их интерпретацией в поняти
ях психоаналитических инфантильносексуальных концепций мы используем психодраматические техники гештальттерапии, до
пуская, когда это необходимо, осторожную интерпретацию в рамках реальных жизненных отношений.
3. Перенос. Под этим термином вслед за С. Кратохвилом мы понима
ем «проекции прошлого опыта», подчеркивая тем самым, что пере
носятся не только инфантильные чувства, а самый широкий спектр отношений. В психоанализе понятие «проекция» используется как защитный механизм, посредством которого человек приписывает другим людям свои мысли, чувства и поступки, заведомо для них не характерные. Проекция предохраняет человека от чувства по
давленности и тоски, которые могут возникнуть вследствие внут
реннего конфликта. Кратохвил же применяет понятие «проекции прошлого опыта» не в приведенном узком, психоаналитическом смысле, а в значении, известном в психологии под названием «про
ективные методы», когда пациенту предлагается «неопределенно стимульный материал», в котором так или иначе отражаются раз
личные давние переживания пациента, и он реагирует на него, ис
ходя из своего прошлого опыта.
Близка нам и позиция Хорни, которая рассматривает анализ переноса
как «подробное изучение взаимоотношений между пациентом и аналити
ком в целях выяснения характера отношений пациента с другими людь
ми». Отношения терапевт—пациент рассматриваются нами как реальные,
но в этих отношениях так или иначе отражается прежний опыт и срабаты
вают привычные эмоциональные стереотипы и способы поведения. Такое толкование, на наш взгляд, способствует демистификации переноса и тех
ник, направленных на его усиление и развитие в лечебных целях трансфе
рентного невроза. Как и в отношении других феноменов, возникающих в процессе психотерапии и описанных психоаналитиками, перенос не яв
ляется обязательной ступенью психотерапевтического процесса. Если в реальных отношениях терапевт—пациент замечаются переносные эле
менты, проекции прежних переживаний, тогда, естественно, их необходи
мо проанализировать. Гораздо важнее не принимать реальные отношения между терапевтом и пациентом за переносные с последующим навязыва
нием пациенту анализа вымышленных связей.
Основное отличие реконструктивной психиатрии от психоанализа
Б. Д. Карвасарский формулирует следующим образом (подытоживая

От ортодоксального психоанализа к психотерапии




105
мысли Мясищева, изложенные в этом обзоре): в отличие от психоана
лиза при личностноориентированной (реконструктивной) психотера
пии речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анализа бессознательного и его антагонистического взаимодействия с сознанием, а посредством поиска связей между разобщенными прежде в сознании больного представлениями, точной вербализации неясных переживаний и понятий. Кроме того, в психоанализе смысл нового зна
ния, понимания с помощью интерпретаций в определенной мере «на
вязывается» пациенту психоаналитиком, который исходит из довольно ограниченного набора жестких схем, прямо или косвенно связанных с сексуальностью человека в течение всей его жизни, особенно в раннем возрасте. При личностноориентированной (реконструктивной) психо
терапии пациент в сотрудничестве с психотерапевтом реконструирует самосознание, оставаясь в мире реальных событий и понятий.
Итак, является ли патогенетическая психотерапия психоанали
зом? В рамках той схемы, которой придерживалась Хорни, на этот вопрос можно ответить так: все зависит от того, что считать глав
ным в психоанализе. Если считать, что психоанализ складывается из всех теорий, выдвинутых Фрейдом, тогда то, что представляет патогенетическая психотерапия, не психоанализ. Далее, если счи
тать, что основу психоанализа составляет метод, предназначенный для осознания бессознательных процессов, который включает под
робное изучение жизни пациента и особенностей его личности, ин
терпретацию, конфронтацию, анализ сопротивления и переноса, то,
безусловно, психоанализ оказал заметное влияние на метод патоге
нетической психотерапии.
Анализ эволюции психоанализа от ортодоксального фрейдизма до патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева позволяет выделить три этапа в «преодолении фрейдизма».
1. Отказ от родового бессознательного. Ревизия ортодоксального психоанализа эгопсихологами, отказ от таких архаических тео
рий, как миф о первобытной орде, теории о врожденном изна
чальном языке, филогенетических воспоминаниях и родовом бессознательном. Ревизия касалась функций Эго и шла в двух направлениях. Одно разрабатывало фрейдовскую идею о за
щитных механизмах как функции Эго. Это направление возгла
вила Анна Фрейд. Другое занималось вторичными функциями
Эго: рациональным мышлением и действиями, восприятием,
вниманием, познанием, памятью и т. п. Глава этого направле