Файл: Ббк 53. 57 Удк 615. 851 А46.pdf

Патогенетическая психотерапия




119
ских средств для того, чтобы понять неизбежность отказа и най
ти новые пути в жизни.
Патогенность ситуации, таким образом, заключается в неумении рационально, иначе — продуктивно преодолеть трудность или в не
способности отказа от неосуществимых стремлений.
Понятие патогенной ситуации широко используется, но часто его неправильно отождествляют с понятием внешних условий. Приво
дящая к неврозу патогенная ситуация характеризуется ее индивиду
альной и относительной неразрешимостью, то есть неразрешимо
стью для данного субъекта в данной обстановке, его неспособностью или неумением найти продуктивный, рациональный выход в данных условиях.
Какова нейрофизиологическая природа переживания? В усло
виях неразрешенного противоречия в огромной степени нарастает нервнопсихическое напряжение, прежде всего аффективное напря
жение. Оно, в свою очередь, обостряет противоречие, затрудняя ра
циональное решение, создавая конфликты, повышая неустойчивость и возбудимость человека, углубляя и болезненно фиксируя пережи
вания.
Нарастающее и неразрешающееся напряжение создает вначале лишь предпосылки к возникновению невроза, в дальнейшем же вле
чет за собой психическую и физиологическую дезинтеграцию лично
сти, которая проявляется уже в картине заболевания. Аффективность становится чрезмерной и фиксированной. Волевое управление, само
контроль нарушаются и сменяются картиной безволия и всплесками односторонних и непродуктивных напряжений. Место объективного,
логического мышления занимает субъективное фантастическое, сим
волическое, кататимное.
Многочисленные проявления вегетативных висцеральных наруше
ний основных функций организма — сна, аппетита и т. п. — являются выражением глубоких физиологических сдвигов.
Функциональная дезорганизация личности, таким образом, сказы
вается в нарушении как сложных, высших, психосоциальных форм поведения (психической переработки), так и более элементарных фи
зиологических реакций.
Вывод. Все изложенное позволяет рассматривать невроз как психо
генное заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое личностью противоречие между нею и значимыми для нее сторонами действительности, вызывающее болез

Глава 4 120





ненно тягостные для нее переживания: неудачи в жизненной борьбе,
неудовлетворение потребностей, недостигнутая цель, невосполнимые потери. Неумение найти рациональный и продуктивный выход влечет за собой психическую и физиологическую дезорганизацию личности.
Таким образом, противоречие само по себе не создает невроза; не
обходимым условием является нерациональное и непродуктивное его разрешение, субъективный, иррациональный, связанный с повышени
ем аффективности способ переработки. Аффективное напряжение,
в свою очередь, не представляет еще невроза, но тогда, когда оно де
зорганизует психическую и соматическую деятельность, мы имеем дело с болезнью — неврозом.
Типы невротических конфликтов
Анализ различных отношений, существующих между картиной от
дельных невротических синдромов и характером патогенных условий,
позволил В. Н. Мясищеву описать три основных типа невротических конфликтов: неврастенический, истерический, обсессивнопсихасте
нический.
Неврастенический конфликт — это противоречие между актуаль
ными возможностями личности, с одной стороны, и ее стремлениями и требованиями к себе, которые соответствуют требованиям окружаю
щего, с другой стороны. Источником болезни является то, что личность не умеет при данной конкретной ситуации справиться со стоящей пе
ред ней задачей даже при самом активном стремлении разрешить эту задачу. Противоречие заключается в относительном несоответствии между возможностями или средствами личности и между требования
ми действительности. Эта, как говорилось выше, ситуативная недоста
точность личности покрывается мобилизацией ее внутренних ресурсов,
мобилизацией усилий человека с максимальным доступным личности использованием внешних возможностей. Не умея найти правильного разрешения задач, при максимальных усилиях, человек перестает справляться с работой, утрачивается или снижается его продуктив
ность. Вместе с тем его организм дезорганизуется в функциональ
ном отношении, то есть расстраиваются его нервнопсихические функции: снижается внимание, обостряется аффективность, появля
ются озабоченность, тревога и неуверенность, нарушаются сердеч
ная деятельность, желудочнокишечные и другие функции.
Такой характер противоречия чаще всего наблюдается в условиях психогенного возникновения неврастенического синдрома.

Патогенетическая психотерапия




121
Истерический конфликт. Этот тип противоречия встречается в тех случаях, когда личность вступает в конфликт с различными моментами окружающей ее действительности, не находя удовлетворения своих требований, стремлений или когда действительность выдвигает требо
вания, идущие вразрез с субъективными требованиями личности. Ха
рактерная картина патологической переработки такого противоречия часто встречается при истерическом синдроме. Характерное для исте
рии несоответствие между требованиями, потребностями личности и ее реальными внутренними ресурсами сочетается со склонностью не
дооценивать или игнорировать объективные реальные условия и выте
кающим отсюда перевесом требовательности к окружающему над тре
бованиями к себе и критическим отношением к себе, характеризующим истерическую претенциозность.
По отношению к истерии Фрейд указывал на то, что в ее основе ле
жит неосуществленное желание. В. Н. Мясищев соглашается с тем,
что патогенным стержнем истерического образования являются не
удовлетворенные тенденции, потребности, желания, иррационально перерабатываемые личностью. Однако это не дает права рассматри
вать истерические явления как целесообразные приемы и говорить о выигрыше от болезни, как это делают, например, Фрейд, Адлер и др.
По мнению В. Н. Мясищева, при этом можно лишь говорить, что исте
рия действительно имеет цель и желание, но не в болезни эта цель и желание, а болезнь есть патологическое выражение неудовлетворен
ного желания.
Совершенно иной характер противоречия в истерии по сравнению с неврастенией выдвигает совсем другие черты в болезненных прояв
лениях. Эгоцентризм при противопоставлении себя действительнос
ти должен выступать несравненно ярче. Тенденциозноличный харак
тер аффективности — агрессивность и претенциозность, конфликт с действительностью — является и следствием и причиной относитель
ного перевеса аффекта над логикой у истерика. Уловки, фикция и об
ман могут быть следствием и причиной истерического столкновения с неудовлетворяющими и травмирующими ее сторонами. Поэтому ис
терия выступает прежде всего как «конфликтный» невроз, где конф
ликт, однако, происходит у личности не столько с самим собой, сколь
ко с теми или иными внешними обстоятельствами, хотя сам больной в ряде случаев является их виновником. Он не может ни подчинить действительность своим требованиям, ни отказаться от них, подчиня
ясь действительности.

Глава 4 122





Обсессивно%психастенический конфликт. Этот тип конфликта на
блюдается, когда человек заболевает в условиях противоречивых влия
ний, приводящих к противоречивым внутренним тенденциям. Личность как бы внутренне расщепляется, и этот «внутренний конфликт» или внут
реннее раздвоение характерны для невроза навязчивых состояний.
Борьба между желанием и долгом, между принципами и личными привязанностями, между инстинктивными влечениями и этическими надстройками представляет собой типичный случай этих внутренних конфликтов.
Неразрешающееся напряжение наиболее ярко выражается в состо
янии нерешительности, сомнения, при котором личность колеблется в борьбе двух противоположных тенденций, причем или ни одна не приобретает перевеса — и человек страдает сомнениями, нерешитель
ностью, раздвоением личности, или же одна из двух тенденций приоб
ретает перевес, но, встречая противодействие другой, обнаруживается в навязчивом симптоме.
Механизм возникновения болезненных симптомов еще недоста
точно ясен. Он ярче всего проявляется в символической обсессии,
например в навязчивых ритуальных действиях, значение которых может быть понято только на основе их генетического анализа, по
зволяющего установить тесную связь между симптомами болезнен
ного состояния и характером внутренних противоречий.
Смешанный тип конфликта. Патогенные ситуации, которые созда
ются у личности, могут меняться и быть множественны. Так, человек может напрягаться сверх меры и вместе с тем быть в сильнейшем конф
ликте, например выполнять напряженную и ответственную работу, от
рицательно относясь к ней, быть неудовлетворенным своим положе
нием и испытывать острое чувство неполноценности. Эмоциональное напряжение истощает, а конфликт и неудовлетворенность, из которых нет выхода, создают истерические тенденции. Эта комбинация проти
воречий оправдывает столь распространенный в практике термин «ис
тероневрастения». Возможны и другие комбинации конфликтов.
Попытка вывести клиническую картину непосредственно из характе
ра противоречия является, по мнению В. Н. Мясищева, довольно гру
бым упрощением. В каждом конкретном случае мы имеем комбинацию ряда противоречивых тенденций, в которых внешние и внутренние мо
менты участвуют в разном соотношении и при которых не всегда с пер
вого взгляда можно установить истинный смысл противоречивой ситу
ации.

Патогенетическая психотерапия




123
Возникает вопрос: может ли конфликт психастенического типа (на
пример, противоречие чувства долга и любви) дать картину истериче
ского состояния? В. Н. Мясищев утвердительно отвечает на этот вопрос.
Он приводит пример женщины с развитым сознанием общественного долга, которая выдает мужа, узнав, что он фальшивомонетчик, но вы
дав, заболевает истерией. Здесь был конфликт внутренних тенденций
(психастенический) — любви к мужу и сознания долга. Но, после того как муж был потерян, конфликт стал внешним (истерическим) — боль
ная не может примириться с потерей мужа и заболевает, а когда прими
ряется с этим, тогда выздоравливает.
В другом примере, приводимом В. Н. Мясищевым, в патогенной си
туации с женщиной, которая дает картину истерического невроза, на первый взгляд — внутренний конфликт: борьба между желанием бро
сить мужа и жалостью к нему. При ближайшем рассмотрении оказыва
ется, что больная не бросает мужа потому, что ей некуда переехать, и в сущности жалость к мужу лишь демонстрируется больной, но большой роли не играет, а отсюда и вывод о том, что здесь в основном конфликт не личности с собой, а с внешними моментами действительности —
между желанием бросить мужа, несмотря на жалость, и невозможность уехать от него.
Таким образом, связь между патогенетической сущностью и пато
логическим проявлением и истинный характер сложного противоре
чия открываются только после тщательного анализа.
Особенности характера
Патогенные источники невроза, по убеждению В. Н. Мясищева, нужно искать не столько в абсолютных качествах психики и условиях жизни,
сколько в соотношении первых со вторыми. Поэтому он резко возражал против абстрактных положений о конституциональной обусловленности невроза, о слабости нервной системы, о той или иной недостаточности нервной системы.
Невроз может возникнуть без всякого предрасположения у лиц, до того здоровых, ничем не отягченных. Этим, конечно, не исключается совершенно роль конституции, предрасположения, слабости нервной системы. Общеизвестные факты показывают, что чем слабее нервная система, тем скорее заболевает человек. Но более важным для пони
мания природы невроза В. Н. Мясищев считал вопрос о так называе
мой ситуативной недостаточности, которая проявляется в том, что и сильные и испытанные жизнью люди не справляются с известными

Глава 4 124





ситуациями, тогда как многие лица с так называемой слабой нервной системой и астеничной психикой справляются с аналогичными ситу
ациями и не заболевают. Так, для гипертимного человека монотонно однообразная обстановка трудновыносима, тогда как для вялого и ас
теничного она оказывается желательной и, наоборот, трудной оказы
вается обстановка напряженных требований. Здесь по ходу дела от
метим, что идея ситуативной недостаточности впоследствии была переработана А. Е. Личко и трансформирована им в понятие «места наименьшего сопротивления» акцентуированной личности.
Далее В. Н. Мясищев предупреждает против формального, абстракт
но обобщенного определения психических свойств личности. Говоря о твердости — слабости, решительности — нерешительности, самоуве
ренности — неуверенности в себе, смелости — робости, самооблада
нии и его отсутствии, нужно всегда помнить, что в разных обстоятель
ствах человек может обнаружить разную степень этих качеств или даже противоположные черты.
Было бы ошибкой также рассматривать качества личности вне их соотношения друг с другом. Так, импульсивность представляет избы
ток возбудимости и недостаток торможения, фантазирование — пере
вес эмоциональности и недостаток критики. Эгоизм является изнанкой самоотверженности и отзывчивости. Патогенная роль этих соотноше
ний оказывается в том, что подчас уступчивый астеник может иметь меньше шансов к патогенному конфликту по сравнению со стеничным,
сильным, настойчивым, но негибким и упрямым человеком.
Черты характера, по В. Н. Мясищеву, представляют структурное объединение, в котором сказывается отношение личности к окружаю
щему, темперамент и качества интеллекта. Неуверенность в себе яв
ляется и выражением самооценки, и выражением взаимоотношения с окружающим, а также показателем способности критической оценки,
проявлением астенического темперамента. Аффективная вязкость —
это и острота впечатления, и длительность его, относительно недоста
точная интеллектуальная переработка и затрудненное отреагирование;
вместе с тем она существует не для всех явлений действительности, но преимущественно в определенной области эмоционально значимых от
ношений. Мнительность выражает одновременно внимательное отно
шение к себе, неуверенность в себе, настороженно недоверчивое отно
шение к окружающим. Она вырастает на основе пассивной позиции чувствительного и астенического человека, достаточного в интеллекту
альном и недостаточного в волевом отношении.