Файл: Ббк 53. 57 Удк 615. 851 А46.pdf

Глава 4 132





и т. п. Во время бесед с пациентом от внимания терапевта не должно ускользать ни одно замечание пациента, ни одно сообщение его о, ка
залось бы, незначительном факте, ни реакция на него пациента.
Такое детальное выяснение биографических данных помогает тера
певту путем сопоставления событий в жизни пациента с характером его реакций на них выяснять особенность сформировавшихся у него отношений, которыми и была обусловлена неправильная переработка внешних воздействий, послуживших толчком для развития заболева
ния. Таким образом постепенно раскрываются особенности патогене
за заболевания и источник возникновения невротических симптомов.
Причем основные моменты, приводящие к раскрытию генеза заболе
вания, становятся понятными не сразу после сообщения пациентом детальных анамнестических сведений, а выясняются обычно посте
пенно в процессе длительной работы с пациентом.
Но одно понимание генеза терапевтом еще не является достаточным.
Очень важно добиться понимания его самим пациентом. Необходимо помочь пациенту самому разобраться в причинах патогенных пережи
ваний, возникших у него изза неправильно сложившихся отношений,
которые мешали разрешению встретившихся трудностей.
Важным условием успеха психотерапии является установление кон
такта терапевта с пациентом, положительное эмоциональное отношение пациента к процессу терапии. Терапевту следует проявлять большую доброжелательность к пациенту, искреннее участие в нем, заинтересо
ванность в его излечении при беспристрастном объективном подходе к разбору причин его заболевания. Такое отношение быстро оценивается пациентом, располагает его к лечению, создает доверие и вызывает на откровенность. Вместе с тем излишнее внимание, заласкивание пациен
та, так же как и неровное к нему отношение, проявление неискренности,
торопливости, приводят к замыканию его, к внешнему, формальному контакту. При пассивном отношении пациента к психотерапии утрачи
вается возможность раскрытия причин невроза. Эти отрицательные мо
менты препятствуют успеху психотерапии.
При завоевании терапевтом расположения пациента, благодаря пра
вильному пониманию его переживаний растет авторитет терапевта, до
верие к нему и развивается все более активное участие самого пациента в совместном критическом разборе жизненных отношений и обстоя
тельств. С этого момента, когда пациент начинает понимать причины развившегося у него невроза, он начинает все более раскрываться: сооб
щать о себе много новых существенных биографических данных, о кото

Патогенетическая психотерапия




133
рых раньше умалчивал изза того, что считал их ненужными, не имею
щими значения, либо из чувства неудобства, стыда, нежелания пока
зать себя перед терапевтом в невыгодном свете.
Такие дополнительные сведения обычно указывают на осознание пациентом своих неправильных реакций, сыгравших значительную роль в патогенезе заболевания. Не следует терапевту самому разъяс
нять пациенту причины развития у него заболевания, особенно не сле
дует это делать поспешно, желательно добиться понимания их самим пациентом. Нельзя подлинное объяснение, основанное на глубоком понимании патогенеза невроза, подменить внешними и скороспелы
ми разъяснениями, что, к сожалению, нередко делается.
В процессе патогенетической психотерапии можно отметить опреде
ленную последовательность в формах поведения терапевта. При первой встрече с пациентом терапевт минимально активен, недирективен, спо
собствует искреннему раскрытию эмоциональных переживаний пациен
та, созданию доверительного контакта. Затем, увеличивая свою актив
ность, терапевт приступает к выяснению «внутренней картины болезни»,
к вербализации пациентом всех его представлений, связанных с понима
нием болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления.
Проводя коррекцию «концепции» болезни у пациента, терапевт об
суждает с ним данные его обследований, убеждает, что причины не
вроза кроются не в органических изменениях, помогает уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой. В этот период врач пре
доставляет пациенту соответствующую информацию и выступает преимущественно в роли эксперта. После уяснения пациентом связи между симптоматикой и провоцирующими патогенными ситуациями в содержании бесед происходят существенные изменения. Их предме
том становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, пере
живания и отношения пациента.
В процессе такого обсуждения в сознании пациента постепенно вы
страивается определенная последовательность из различных звеньев новой концепции болезни: симптоматика—эмоциональные факторы или патогенные ситуации—личностные позиции или отношения—
невротический конфликт—потребности или мотивы. Взаимоотноше
ния с пациентом углубляются, терапевт становится помощником в ин
тенсивной работе пациента над его внутренним миром.
На заключительном этапе психотерапии терапевт вновь увеличи
вает свою активность и даже директивность в испытании и закрепле
нии пациентом новых способов переживания и поведения.

Глава 4 134





На всех этапах терапии осуществляется два взаимосвязанных пси
хологических процесса — осознание и реконструкция системы отно
шений.
Осознание (инсайт) заключается в понимании пациентом истин
ных источников собственных невротических расстройств. Реконст
рукция отношений личности состоит в коррекции нарушенных и вы
работке новых, адаптивных отношений.
Что же должен осознать пациент в процессе патогенетической психоте
рапии? Пациент должен осознать связи между способами реагирования в определенных жизненных обстоятельствах, нарушенными значимыми его отношениями и возникновением невроза. Терапевт выступает здесь в роли проводника в познании пациентом внутреннего мира собственной личности. Он пытается расширить у пациента область осознаваемого, по
могает уяснить причинноследственные связи, породившие невроз, вер
бализовать его смутные переживания и уточнить те соотношения, кото
рые сам пациент прежде не соединял в своем сознании. Важно натолкнуть пациента на связывающие звенья между различными аспектами его пове
дения и эмоциональными особенностями, раскрывающие уязвимые точ
ки его личности. Полезным приемом в этом процессе является привлече
ние внимания пациента к возможным аналогиям его эмоциональных отношений с терапевтом и отношений со значимыми лицами в его жизни.
Самое главное и самое трудное при обсуждениях заключается в том,
чтобы помочь пациенту понять, что его невроз был вызван не только обстоятельствами жизни и внешними конфликтами, а внутренним конф
ликтом, в основе которого лежат неадекватные отношения, вследствие которых он не способен разрешить свои трудности. Конфликт же со
провождается эмоциональным напряжением, дезорганизующим сомато
нервнопсихическое функционирование пациента и вызывающим тем самым соответствующую симптоматику. Именно эти взаимосвязи те
рапевт и помогает осознать пациенту.
Осознание психологических механизмов болезни отнюдь не является чисто рациональным, познавательным процессом: в него обязательно должны быть включены достаточно значимые эмоциональные пережи
вания, которые и делают возможной необходимую перестройку лично
сти на основе положительных внутренних ресурсов. Рациональное, ин
теллектуальное понимание пациентом своих невротических проблем и их причин само по себе малодейственно и к необходимым переменам в личности пациента не приводит. Процесс осознания должен быть эмо
ционально насыщенным в своей сущности.

Патогенетическая психотерапия




135
Глубина осознания может быть различной. Первый уровень отражает понимание пациентом своего неправильного поведения, в частности в условиях патогенной ситуации. Это осознание может появиться в обста
новке откровенного общения с другими пациентами, медперсоналом и психотерапевтом. Второй уровень отражает осознание пациентом тех неадекватных отношений (в самооценке, отношении к другим людям и к окружающему миру), которые лежат в основе его неправильного пове
дения. На этом уровне понимания пациент не только видит неправиль
ность своего поведения в прошлом, но и понимает, почему он вел себя таким образом. Третий уровень отражает понимание пациентом проис
хождения своего невроза, осознание истоков неадекватности своей си
стемы отношений, что достигается посредством анализа жизненной ис
тории пациента начиная с детского возраста, условий его воспитания.
Причиной развития невротических состояний является не столько наличие внешних и внутренних конфликтов, сколько неспособность личности решать эти конфликты. Задача психотерапии состоит в том,
чтобы сделать личность способной к разрешению трудностей путем реконструкции системы ее отношений. Достижение этой цели ведет не только к устранению невротической симптоматики, но и к разви
тию новых, зрелых форм восприятия, переживаний и поведения па
циента.
В ходе реконструкции нарушенных отношений происходит два процесса: коррекция неадаптивных позиций и выработка новых, бо
лее реалистичных. Эти новые позиции проходят проверку вначале в условиях терапевтической среды, а затем за ее пределами, в ситуациях реальной жизни пациента.
Изменение отношений во внутренней структуре личности пациента осуществляется преимущественно с помощью двух основных психоло
гических механизмов: идентификации и интернализации. Идентифи
кация (отождествление) пациента с терапевтом является следствием того, что терапевт удовлетворяет определенные потребности пациента,
например его потребность в признании или опеке. Пациент пытается усвоить одобряемые терапевтом формы поведения, конкретные сужде
ния или представления. Иногда этот процесс усвоения специфических позиций имеет неосознаваемый характер. Идентификация отражает довольно поверхностный и нестойкий уровень перемен в системе отно
шений пациента и его поведения. В ряде случаев идентификация может быть переходом к более глубокому уровню перемен, который уже осуще
ствляется с помощью механизма интернализации (интериоризации).

Глава 4 136





Важным условием этого типа перемен является атмосфера положи
тельного принятия пациента терапевтом.
Процесс реконструкции отношений и выработки нового поведения протекает иногда с определенными трудностями — противодействи
ем, сопротивлением пациента. Это затруднение возникает при коррек
ции неадаптивного поведения пациента. Сопротивление представля
ет собой психологический защитный механизм и отражает реакцию пациента на болезненное для него прикосновение к глубоко скрытым тягостным переживаниям, реакцию на перестройку неадаптивного поведения.
Сопротивление пациента проявляется в общении с терапевтом в раз
личных формах: в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в не
ясности изложения проявлений своего заболевания, в отрицании реаль
ных фактов, в отрицательной реакции на те или иные методы лечения,
в юморе, иногда даже в излишней податливости и согласии с высказыва
ниями терапевта без должной их переработки и т. д.
Степень сопротивления в процессе терапии может изменяться. Она повышается при несовместимости установок пациента и стиля пове
дения терапевта, при явном игнорировании терапевтом устойчивых лечебных ожиданий пациента, при преждевременной интерпретации,
при чрезмерных требованиях от пациента откровенности или актив
ности, при неверии терапевта в возможности пациента, при отрица
тельном внутреннем отношении терапевта к пациенту, что может про
являться в критике без одобрения, иронии и т. п.
Процесс перестройки отношений человека, изменения его реакций является, бесспорно, очень сложным, но не недоступным. Человеческий характер благодаря чрезвычайной пластичности свойств нервной си
стемы, как и отношения человека, является динамичным и может изме
няться в связи с изменениями жизненных условий, социальных влия
ний и личного жизненного опыта.
Большое значение в правильном воспитании характера и отноше
ний имеет эмоциональное усвоение пациентом необходимости само
воспитания, требовательности к себе, к своим поступкам, анализ их причин, дающий возможность регулировать свое поведение. О само
регулировании характера говорил А. С. Макаренко, указывавший, что на высшей стадии развития личность начинает требовательно отно
ситься к себе и анализировать свои поступки, это открывает новые возможности развития характера.

Патогенетическая психотерапия




137
Добиться познания самого себя — задача реконструктивного (воспи
тательного) этапа психотерапии. Только познание пациентом самого себя, своих поступков и поведения дает ему возможность, пользуясь этим знанием, правильно отражать и перерабатывать внешние воздей
ствия, без примеси влияния прошлых аффективно нарушенных отно
шений.
Конечно, как отмечала Е. К. Яковлева, далеко не все пациенты, под
вергнутые психотерапии, выздоравливают от невроза. У некоторых от
мечается лишь временное улучшение, у других же не удается добиться даже некоторого улучшения. Хорошему успеху лечения содействуют нечрезмерная давность заболевания, молодой возраст пациента, а так
же хороший его интеллект. Большую роль при этом играет способность пациента к критической оценке своих неправильных отношений. Такие пациенты не только освобождаются от невроза — у них заметно изме
няется поведение, перестраиваются их отношения к окружающим лю
дям, благодаря чему они становятся более полноценными людьми, пра
вильно оценивающими встречающиеся на их жизненном пути разного рода трудности.