Файл: Ббк 53. 57 Удк 615. 851 А46.pdf

Патогенетическая психотерапия




125
В. Н. Мясищев отказывается от перечисления всего многообразия черт характера, могущих иметь патогенетическое значение. Он отме
чает лишь два момента, которые особенно заметно выступают в харак
тере больных неврозами, явно затрудняя благополучное разрешение болезненной ситуации. Это: 1) перевес субъективного и аффективно
го над объективным и логическим с относящимися сюда разнообраз
ными чертами импульсивности, кататимности, эгоцентризма, упрям
ства, сенситивности, фантастичности и т. д.; 2) перевес аффективной инертности над аффективной пластичностью, создающей вязкие до
минанты болезненных переживаний.
В. Н. Мясищев подчеркивает, что связь невроза с характером не зна
чит, однако, что невроз представляет собой развитие и усиление премор
бидных черт. Часто у больного обнаруживаются черты, не соответству
ющие преморбидному характеру. Так, человек тревожномнительного или психастенического характера не обязательно заболевает психасте
нией, а может дать картину неврастении, и наоборот, ранее уверенный и стеничный может в болезненном состоянии превратиться в робкого и нерешительного.

Глава 4 126





ния Фрейда. Однако это не означает признания сексуальной теории и инфантильной сексуальности и взгляда на невроз как регрессию к ин
фантильной стадии. Это значит только, что детство является наибо
лее пластичным периодом жизни.
Ситуации раннего детства формируют первые установки личности на окружающее, определяют ее связи с действительностью, направле
ние и тип ее развития, способы переработки переживаний.
Поскольку семья является первой общественной ячейкой, которую находит ребенок, постольку неблагоприятные семейные взаимоотно
шения играют огромную роль в формировании социальных установок и являются первым источником невротических образований.
Роль неблагоприятно складывающихся взаимоотношений особенно возрастает в критических фазах, когда характер связи личности с дей
ствительностью и вся функциональная структура претерпевают суще
ственные сдвиги, что позволяет рассматривать симптомокомплексы не
врозов как инфантилизмы или частичные задержки развития у детей.
При невротическом развитии не острые конфликты, не потрясаю
щие события, а вся обстановка, создающая противоречия с действи
тельностью начиная с раннего детства, искажает ход развития личнос
ти, создавая патологические тенденции.
Вторая форма невроза — актуальный невроз — остро возникает у личности, до того здоровой, под влиянием тяжелого, острого пережи
вания или трудноразрешимой противоречивой и напряженной ситуа
ции. Здесь между историей личности и историей болезни не существу
ет соответствия — характер личности до заболевания не отличается болезненными чертами невроза. Источники болезненного состояния лежат по преимуществу в трудной ситуации, но не во внутренней струк
туре личности.
При актуальном неврозе отмечаются тяжелые условия при нормаль
ных тенденциях личности, а нарушение переработки может быть объяс
нено тяжестью ситуации; при неврозе развития личность и ее тенден
ции имеют болезненный характер и создают конфликтные ситуации,
а патологические переработки представляют привычный и характер
ный для нее способ реагирования.
Критерии отграничения неврозов
Психозы, конституциональные психопатии, неврозоподобные орга
нические расстройства вытекают, по мнению В. Н. Мясищева, не из на
рушенных отношений, а из непосредственного нарушения функций.

Патогенетическая психотерапия




127
Если при неврозе нарушаются взаимоотношения личности с дей
ствительностью и возникающий конфликт создает вторичное нару
шение нервнопсихической функции, то при органическом заболе
вании, при психозе мы имеем непосредственное поражение функций и субстрата, что обусловливает вторичное нарушение взаимоотно
шений с действительностью.
При психопатии нарушенные взаимоотношения возникают из врож
денной недостаточности нервнопсихических функций, препятствую
щих включению личности в систему общественных отношений.
Реактивные состояния (депрессия, страх, тревога) и острые аффек
тивные реакции не имеют корней в особенностях личности, не нару
шают в основном ее нормальной структуры и ее общих отношений к действительности и представляют относительно изолированный фе
номен. Это — усиленная и адекватная реакция на остро действующие,
потрясающие события.
Концепция психотерапии
Патогенетическая (также психогенетическая) психотерапия Н. В. Мя
сищева является единственным динамически ориентированным подхо
дом в России. Сам создатель этого подхода относил его к «рациональной»
психотерапии, обосновывая это следующими соображениями. Термин
«рациональная психотерапия» существует в двух вариантах формирова
ния у больного правильных представлений о болезни: а) разъяснения, или логического доказательства неправильности представлений и реакций больного и правильного здорового понимания его положения; б) пере
убеждения больного и формирования у него правильных убеждений.
Разъяснение, апеллирующее к рассудку больного, обычно малопродук
тивно и в лечебном плане малорезультативно. В лучшем случае оно со
провождается грустным признанием больного: «Я понимаю, доктор, но справиться с этим не могу». Убеждение не только формирует правильное представление, но и обеспечивает действенность, регуляторную силу пра
вильного представления. Эта сила возникает по мере того, как реоргани
зуются личность и система ее отношений к действительности. Реоргани
зация характеризуется тем, что ранее важное утрачивает свою значимость,
возникают и начинают определять общественно адекватное поведение и переживания другие значимые мотивы. Меняются взгляды, убеждения и отношения.

Глава 4 128





Вольф Лаутербах располагает метод В. Н. Мясищева на шкале психотерапевтических подходов между рациональной психотера
пией и каузальной (то есть терапией, которая лечит через вскрытие и осознание психологических причин расстройства). Патогенети
ческие терапевты являются «рациональными» лишь постольку, по
скольку имеют общие с последними цели — добиться понимания пациентом своих ошибок и необходимости измениться. Они доби
ваются этого путем последовательного осознания пациентом пси
хологических причин (в понимании В. Н. Мясищева) своего рас
стройства.
В ходе патогенетической психотерапии в сознание пациента следу
ет перевести материал, о котором И. П. Павлов говорил: «Надлежит отыскать вместе с больным или помимо него, или даже при его сопро
тивлении среди хаоса жизненных отношений те разом или медленно действовавшие условия и обстоятельства, с которыми может быть с правом связано происхождение болезненного отклонения, происхож
дение невроза».
Основная задача заключается в том, чтобы в процессе патогенети
ческой психотерапии сам пациент уловил бы взаимосвязи истории его жизни, сформированных отношений, вытекающих из них неадек
ватных реакций на сложившуюся ситуацию и проявлений болезни —
все те взаимосвязи, которые он до того не осознавал.
Решающим моментом служит реконструкция нарушенных отноше
ний больного. При этом речь идет не просто об изменении отношения к данному травмирующему обстоятельству, что само по себе не всегда возможно. Излечение наступает, если удается изменить систему отно
шений больного в целом, его отношения к миру, если изменяются в широком плане его жизненные позиции и установки.
В своей последней статье в 1973 г. В. Н. Мясищев еще более мас
штабно определил цели патогенетической психотерапии: принцип лечения заключается в переделке личности в процессе общения и совместного труда и быта. Примером осуществимости и осуществ
ления этого в стационарных условиях является вся творческая ра
бота А. С. Макаренко, на блестящий опыт которого В. Н. Мясищев не раз ссылался. А. С. Макаренко писал, что среди его воспитанни
ков были истерические субъекты и они выравнивались, перевоспи
тывались, становились полноценными людьми. Психотерапия, по
В. Н. Мясищеву, представляет пограничную зону, в которой соче
таются лечение, восстановление и воспитание человека.

Патогенетическая психотерапия




129
Индивидуальная форма
патогенетической психотерапии
Задачи индивидуальной психотерапии
Задачи патогенетической психотерапии отражают поэтапный харак
тер психотерапевтического процесса: от изучения личности пациента через осознание к изменению, то есть к коррекции нарушенных отно
шений больного и обусловленных ими неадекватных эмоциональных и поведенческих стереотипов, ведущих к нарушению полноценного функ
ционирования личности (Г. Л. Исурина, Б. Д. Карвасарский).
Конечные задачи психотерапии состоят в достижении терапевтиче
ских изменений в трех сферах: когнитивной, эмоциональной и поведен
ческой. Однако степень изменений в этих трех сферах различна при индивидуальной и групповой формах психотерапии. Индивидуальная психотерапия в большей степени акцентирует когнитивный аспект из
менений, и в этом отношении она обладает более мощным потенциалом по сравнению с групповой психотерапией (именно поэтому она и мо
жет быть отнесена к рациональной психотерапии); групповая же форма терапии больше связана с изменениями в эмоциональной и поведенче
ской сферах. Подчеркиваем, что речь здесь идет о потенциальных воз
можностях двух форм терапии, а не о том, в какой степени этот потен
циал реализовывается в процессе терапии и на какой сфере изменений акцентирует свою работу терапевт.
Различия между индивидуальной и групповой психотерапией в ас
пекте формулирования терапевтических задач хорошо объясняются с помощью применения понятия «контур взаимодействия». При индиви
дуальной терапии общение ограничивается диадой «пациент—тера
певт». Инструментом воздействия здесь выступает лишь психотерапевт,
что ограничивает диапазон реального эмоционального воздействия и ре
альных вариантов поведения как в количественном плане, так и в каче
ственном. Отношения терапевта и пациента не являются отношениями равных людей; иными словами, контур взаимодействия «терапевт—па
циент» является скорее «вертикальным».
При групповой психотерапии инструментом воздействия выступа
ет психотерапевтическая группа. Здесь складывается ситуация реаль
ного эмоционального взаимодействия, реального поведения, в кото
рую систематически включены пациенты с широким диапазоном

Глава 4 130





различных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих реакций. При этом пациенты находятся в относительно равной пози
ции по отношению друг к другу — «горизонтальный» контур взаимо
действия.
Благодаря этим особенностям центр тяжести индивидуальной психотерапии переносится на сферу интеллектуального осознания.
Возможности же ее в непосредственной коррекции эмоциональной и поведенческих сфер ограничены, однако эти сферы не исключены полностью из психотерапевтического процесса, а прорабатываются опосредованно, через изменение когнитивного компонента отноше
ния. Непосредственная же работа с эмоциональными и поведенче
скими стереотипами ограничивается взаимоотношениями «тера
певт—пациент».
Учитывая специфику индивидуальной психотерапии, Г. Л. Исурина,
Б. Д. Карвасарский следующим образом формулируют конкретные ее задачи в каждой из трех сфер.
Сфера интеллектуального осознания
(когнитивный аспект)
В отличие от групповой психотерапии, в которой ведущей ориента
цией является интеракционная, индивидуальная психотерапия в зна
чительно большей степени ориентирована биографически. Из этого вытекает и различие в материале осознания: групповая психотерапия в большей степени ориентирована на интерперсональное осознание,
а индивидуальная — на генетическое (историческое). Именно поэтому в центре внимания индивидуальной психотерапии оказывается биогра
фический материал.
На основании анализа своей биографии пациент может осознать:
1) мотивы своего поведения, особенности своих отношений, эмоци
ональных и поведенческих реакций;
2) неконструктивный характер ряда своих отношений, эмоциональ
ных и поведенческих стереотипов;
3) связь между различными психогенными факторами и невротичес
кими расстройствами;
4) меру своего участия в возникновении конфликтных и психотрав
мирующих ситуаций;
5) более глубокие причины своих переживаний и способов реаги
рования, коренящихся в детстве, а также условия формирования своей системы отношений.

Патогенетическая психотерапия




131
Эмоциональная сфера
Индивидуальная психотерапия имеет дело не столько с «живыми»
эмоциями (кроме отношений «терапевт—пациент»), сколько с их отра
жением, поэтому задачи в эмоциональной сфере в определенной степе
ни также связаны с осознанием. Пациент может:
1) получить эмоциональную поддержку от психотерапевта, способ
ствующую ослаблению защитных механизмов;
2) научиться понимать и вербализовать свои чувства;
3) испытывать более искренние чувства к самому себе;
4) раскрыть свои проблемы с соответствующими им переживания
ми (часто скрытыми от самого себя);
5) произвести эмоциональную коррекцию своих отношений, моди
фицировать способ переживаний, эмоционального реагирования.
Поведенческая сфера
Пациент может корригировать свои неадекватные реакции и фор
мы поведения на основании достижений в познавательной сфере.
Метод (процедура) индивидуальной терапии
Общие рекомендации
Ведущим психотерапевтическим лечением неврозов является метод перестройки отношений. Этот метод может быть назван глубокой пси
хотерапией. Он дает возможность выяснить не только причины заболе
вания, известные пациенту, но и те из них, связь которых с имеющимися у него болезненными проявлениями ему неясна. Последнее хорошо по
нимал великий физиолог И. П. Павлов. На одной из клинических сред он говорил: «Может случиться, что и сам больной своей навязчивости не знает, позабыл или не догадался об этой связи... Связь существует, а как взялась — неизвестно».
Больным неврозами большей частью не ясны механизмы и источ
ники возникновения невротических симптомов. Поэтому основная задача психотерапии прежде всего должна быть направлена на выяс
нение источников невротического состояния.
Психотерапия начинается с бесед терапевта с пациентом, нацелен
ных на выяснение его жизненной истории, истории развития заболе
вания, особенностей личности пациента, его отношений к окружаю
щей действительности — к родным, семье, школе, товарищам, работе