ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 575
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Случай из практики
В качестве иллюстрации того, как преломляется метод пато
генетической психотерапии при лечении конкретного пациента,
приводим наблюдение Е. К. Яковлевой.
Больная Ж., по профессии врачокулист, находилась на стацио
нарном лечении в Психоневрологическом институте им. В. М. Бех
терева с диагнозом невроз навязчивых состояний, фобия трахомы.
Считает себя больной в течение шести месяцев. Связывает за
болевание с неприятным случаем во время работы. Со слов паци
ентки, при промывании глаз больному, страдавшему трахомой она почувствовала, что ей в глаза попала капля какойто жидкости. Из
за опасения, что это были выделения данного больного, ей сделали соответствующую обработку глаз. Однако, несмотря на это, она стала высказывать мысль о том, что заразилась трахомой. Хотя дальнейшие объективные обследования не подтверждали наличие трахомы, мысль о ней ее уже не оставляла. Считая себя заразной,
она стала принимать всякие меры предосторожности, чтобы не за
разить окружающих. Перестала прикасаться к дверным ручкам,
к предметам домашнего обихода, избегала соприкосновения с му
жем и собственными детьми. Стала бесконечно мыть руки. Изоли
ровала свою посуду, начала сжигать даже все вещи, в том числе и книги, к которым прикасалась. В то же время пациентка понимала,
что это только ее мысли, что страхи ее необоснованны; она боро
Глава 4 138
лась с ними и со связанными с ними поступками, но эта борьба ей не удавалась. В связи с постепенным нарастанием страха пациент
ка была помещена в психиатрическую больницу, где предположи
ли, что она больна шизофренией. Здесь ее лечили инсулиновыми шоками, но состояние ее оставалось прежним.
После выписки из больницы она в течение двух дней чувствовала себя лучше, но затем возобновилось прежнее состояние. Пациентка оставила работу, дома ничего не делала, будучи сосредоточенной на мыслях о заражении и поглощенной защитными мероприятиями от развившегося страха. В таком состоянии была направлена в пси
хиатрическую клинику Института им. В. М. Бехтерева, где установи
ли, что она страдает неврозом навязчивых состояний, после чего ее перевели в клинику неврозов.
В детстве пациентка была веселой, общительной девочкой, име
ла много подруг, в обществе которых всегда держалась свободно.
По характеру была несколько неуверенной в себе, очень впечатли
тельной, чувствительной и обидчивой. Училась хорошо. Будучи сту
денткой, в 20 лет вышла замуж, имела три беременности. Первый ребенок умер от воспаления легких в возрасте полутора лет. Смерть его перенесла очень тяжело. Отношения с мужем, со слов пациент
ки, сложились хорошо.
По окончании медицинского института работала врачомокули
стом. Отмечает, что всегда была трудоспособной. В работе прояв
ляла аккуратность, требовательность, постоянно соблюдала все правила асептики. Работала среди трахоматозных больных, долго следила за ними, сама посещала их, если они прекращали лечение.
Неоднократно бывало и раньше, что при промывании глаз у таких больных или при операции ей попадали на лицо и в глаза выделе
ния из их глаз, но после соответствующей обработки своих глаз она обычно переставала беспокоиться о последствиях.
Муж пациентки, который знает ее в течение 15 лет, подтвердил данные ею анамнестические сведения. Семейную жизнь муж, как и пациентка, рассматривает как благополучную. Неблагоприятным моментом, по мнению мужа, являются взаимоотношения пациент
ки с ее матерью, которая, будучи несколько «суховатой», не прояв
ляла к дочери достаточного внимания.
Объективно: недостаточно критически вначале отнеслась к сво
ей идее о заболевании трахомой. Постоянно моет руки, ни с кем не общается, не прикасается к вещам посторонних, при разговоре за
крывает лицо платком.
Во время психотерапевтических бесед с пациенткой по мере усиления ее контакта с терапевтом все более подробно раскрыва
лись многие ранее неизвестные терапевту события из ее жизни,
имевшие значение для развития заболевания. Так, дополнительно ею были сообщены некоторые сведения из ее детства, о которых
Патогенетическая психотерапия
139
раньше она умалчивала изза «чувства неудобства перед врачом»,
как пояснила она позднее. Пациентка рассказала о причинах слож
ных взаимоотношений с матерью на протяжении всей ее жизни,
о причинах, усложнивших в настоящее время ее взаимоотношения с мужем, и о переживаниях, так нарушивших всю ее жизнь.
Выяснилось, что до 14 лет она не знала своей настоящей матери.
Она росла в семье бабушки, которую считала и звала мамой. Родная же мать, как и ее сестры, то есть тетки пациентки, считались в семье сестрами пациентки, и она всех их, в том числе и свою мать, звала по имени. Отца своего она не знала, считалось, что он в отъезде. В де
вятилетнем возрасте ктото из посторонних детей открыл ей истину об ее происхождении, но бабушка уверила ее в неправоте сказанно
го, и она поверила. Бабушку, которую пациентка считала своей ма
терью, она очень любила, и та платила ей тем же, была очень забот
лива и нежна с ней. Как самую младшую в семье все ее несколько баловали. Только в 14 лет, уже после смерти бабушки, пациентка уз
нала обо всем, что от нее так тщательно скрывали.
Она была глубоко потрясена смертью бабушки, отношением к ней матери и тем, что она была «незаконнорожденной». Тяжела была обида на мать за то, что та в детстве не признавала ее своей дочерью, что не разрешила своему второму мужу удочерить ее,
как тот намеревался сделать, что и после смерти бабушки она не изменила к ней своего отношения и продолжала быть внешне от
чужденной, неласковой.
Мать пациентки была женщиной совершенно иного склада,
чем ее дочь. Она была сдержанной, несколько даже суровой на вид, очень работоспособной. Будучи педагогом, она много рабо
тала, была известной и всеми уважаемой в городе. На первое ме
сто в жизни она ставила работу. Всегда с неуважением относилась к женщинам, которые оставляли работу ради семьи. Того же она потребовала и от своей дочери, которая была совсем иной по ха
рактеру: мягкой, чувствительной, несколько неуверенной в себе,
недостаточно выносливой, нуждающейся в поддержке.
После замужества дочери мать осталась в ее семье, но, продол
жая быть очень занятой, она ни в чем не помогала дочери. Раздра
жение пациентки против матери усилилось, в особенности после смерти первого ребенка. Пациентка, будучи уже врачом, хотела временно оставить работу для лучшего ухода за больным ребен
ком, муж не протестовал, но мать возражала, и пациентка, подчи
няясь ее авторитету, не противилась такому требованию. Ребенок умер от воспаления легких, по мнению пациентки, изза недоста
точно хорошего ухода. В его смерти пациентка обвиняла свою мать.
У пациентки в связи со смертью ребенка развилось тяжелое невротическое состояние. После рождения второго ребенка она не работала в течение года, продолжая оставаться в невротиче
Глава 4 140
ском состоянии. Затем, окрепнув, она опять стала работать по на
стоянию матери, которая, со слов пациентки, донимала ее свои
ми упреками, открыто выражая презрение к женщинам, «которые после окончания вуза занимаются горшками».
В течение последних 3 лет перед настоящим заболеванием па
циентка очень перенапряглась, как физически, так и эмоциональ
но. Она работала в глазной поликлинике, относясь к работе с большой ответственностью, в то же время вела дома хозяйство,
обслуживая мужа, мать и двоих детей. Мать же по возвращении с работы, ссылаясь на усталость, ничем ей не помогала. Пациентку стало возмущать поведение матери, а главное — мужа, который предоставил ей самой найти выход из создавшегося положения.
Она же не находила решения, и хотя работа ее очень утомляла,
она все же не оставляла ее и потому, что ей нравилось работать,
и потому, что не хотела оставаться дома изза отношения матери к неработающим женщинам. Однако изза постоянного утомле
ния ходила на работу, по ее выражению, «как на каторгу».
Положение усугублялось еще и тем, что в силу наступившего за последние два года ослабления нервной деятельности у нее резко обострилась неуверенность в себе и ей стало трудно решать самые обычные вопросы. Так, на работе она по нескольку раз стала осмат
ривать больного, прежде чем дать требуемое о нем заключение,
сама проверяла инструменты, заставляла обслуживающий персо
нал по несколько раз их кипятить и т. п., чего раньше не делала. Все это очень осложняло работу, с которой она уже почти не справля
лась, о чем не говорила ни мужу, ни матери.
В этот период пациентка становится раздражительной, даже иной раз грубой, придирчивой, в особенности по отношению к матери, к ко
торой у нее сложилось двойственное отношение. С одной стороны,
она не могла ее видеть, раздражалась на нее, с другой, как говорила пациентка, — «так хотелось ласки и внимания со стороны матери».
Незадолго до возникновения фобии жизненные обстоятельства еще более осложнились изза простудного заболевания ребенка, и у больной развился страх его потерять, так же как первого сына, — «от недостатка внимания и ухода». Именно в это время, когда пациентка находилась в состоянии нервного истощения и волнения, ей и попа
ла в глаза капля выделений от больного. Она сразу же оставила ра
боту, вначале для ухода за ребенком, а после его выздоровления не возвратилась к ней изза развившегося навязчивого состояния.
Таким образом, в ходе психотерапевтических бесед дополнитель
ные сведения о себе, даваемые пациенткой, позволили терапевту по
нять историю ее развития и содержание ее переживаний. В этом све
те и терапевту, и, главное, самой пациентке становилось ясным, что не «капля выделений», попавшая в глаза пациентки при промывании ею глаз трахоматозного больного, явилась причиной ее заболевания.
Патогенетическая психотерапия
141
Оно оказалось следствием ряда предшествующих событий, посте
пенно усложняющихся жизненных обстоятельств в течение главным образом последних трех лет. Капля же, попавшая в глаза пациентки,
явилась лишь «последней каплей», способствовавшей развитию не
вротического выхода из сложившейся трудной ситуации.
Понимание пациенткой жизненных обстоятельств, явившихся причиной сложного конфликта, и связи его с образовавшимся на
вязчивым симптомом нашло отражение в ее письме к матери, на
писанном в конце пребывания в клинике в ответ на поздравление ее матерью с днем рождения.
В письме пациентка впервые поделилась с матерью своими переживаниями. Она писала: «Здравствуй, дорогая Катя (она и до сих пор называла свою мать по имени), мне было приятно читать твое поздравление с днем рождения. Мне всю жизнь казалось, что этот день и я тебе в тягость, что все в отношении меня неискрен
не, ложно. Я много понимала, переживала, но не могла никогда высказаться. Отсюда та бесконечная злоба к тебе, все срывы, вся ругань и прочее. Даже твои чистые, хорошие, добрые порывы я принимала за личные оскорбления, принимала с болью. Прочитав же твое письмо, подумав хорошенько, я поняла, что во многом,
быть может, была не права, что все надо было бы воспринимать иначе. Ведь и ты была скована, скрыта в себе. Всю жизнь я росла без отца, без ласк матери. По натуре я очень мягкая, мне все это было необходимо, а я этого не имела. Вот причина того, что в кон
це концов у меня укоренилось чувство ненужности, чувство, что я мешала всю жизнь и все было бы иначе, если бы не родилась я.
Мой муж, конечно, хороший человек, но он не понял моей натуры,
с детства надломленной, неудовлетворенной, чувствительной.
Если было бы иначе, я не отошла бы от вас совсем и не убежала бы в этот проклятый прилипчивый невроз... Мне теперь значительно легче в смысле болезни, я возвращаюсь к вам не только внешне.
Мне легче понимать все, а потому и легче разрешить всю сложную жизненную ситуацию, в которой я запуталась, не смогла найти вы
ход и застряла подсознательно в своей болезни. Я пишу тебе и,
конечно, плачу, но это уже не слезы озлобления или обиды. Нет,
нервы еще слабы, но уже одно то, что я пишу тебе, есть залог воз
врата к жизни хорошей и простой».
Резюмируя, можно отметить, что в развитии данного фобиче
ского синдрома — страха заражения трахомой — попавшая в глаза капля выделений играла роль лишь внешнего момента. Патогенез не объясняется и только наступившим ослаблением ее нервной си
стемы, хотя такое изменение «почвы», истощение ее, несомненно,
имело важное значение в развитии заболевания. Как мы видели,
генез заболевания определялся рядом реальных жизненных обсто
ятельств, из которых пациентка изза особенностей ее личности не
Глава 4 142
находила правильного выхода. Ее повышенная чувствительность при склонности к задержке эмоций вызвала в тяжелой ситуации крайнее нервное перенапряжение. В этом состоянии случайное попадание капли в глаза, встревожившее пациентку, привело к сры
ву нервной деятельности и образованию застойного пункта — на
вязчивой идеи о заболевании трахомой. Этот защитный механизм уводил теперь пациентку от разрешения реальных трудностей.
Понимание пациенткой причин заболевания постепенно измени
ло ее состояние, которое стало улучшаться. К концу лечения она пе
рестала проявлять страх, прекратила частое мытье рук. Она осознала необходимость изменить свои прошлые эмоционально насыщенные отношения к матери и мужу, сделать их разумными, простыми и жиз
ненными. По катамнестическим сведениям, полученным спустя три года после лечения, пациентка продолжает быть вполне здоровой.
Описание метода
Кроме общих рекомендаций, изложенных выше, до сих пор в нашей литературе отсутствовало детальное описание процедуры проведения патогенетической психотерапии. Одна такая попытка была предпринята в свое время А. Я. Страумитом, однако, к сожалению, в 1960–1970е гг.
написанные им рекомендации «Патогенетическая психотерапия невро
зов с функциональными нарушениями сердечной деятельности» не были опубликованы. Эти рекомендации, в значительной степени переработан
ные и переосмысленные нами с позиций современного уровня развития патогенетической психотерапии, легли в основу описания приводимой здесь процедуры (на примере больных неврозами с функциональными расстройствами сердечной деятельности).
Индивидуальная патогенетическая психотерапия проводится в сле
дующем порядке.
1. Преодоление неправильных представлений пациента о его болезни.
2. Осознание психологических причин и механизмов болезни:
1) объяснение понятий «функциональное» и «психогенное» расстрой
ство;
2) установление различий между поводами и причинами расстройств;
3) анализ конфликта:
а) анализ требований и желаний пациента и его окружения;
б) осознание конфликта.
3. Решение конфликта.
4. Реконструкция системы отношений.
Патогенетическая психотерапия
143
Преодоление неправильных представлений пациента
о его болезни
Большинство пациентов с функциональными расстройствами сер
дечной деятельности убеждены в том, что их болезнь имеет органи
ческие причины. Это мнение, естественно, препятствует любому виду терапии, и терапевт должен разубедить в этом пациента. При этом па
циенту объясняются (как это принято в рациональной терапии) ре
зультаты медицинского обследования (рентгенограмма, электрокар
диограмма и т. д.), за исключением всех сомнительных, неясных или чрезмерно сложных результатов. Результаты, которые указывают на органические нарушения, тоже обсуждаются, так как пациент уже зна
ет о них или выяснит это позднее, — и в том и в другом случае это будет иметь более вредные последствия, чем при ситуации, когда врач говорит об их реальном значении и включает их в свое объяснение.
У пациента С., страдающего неврастенией с тахикардиальным синдромом и кардиофобией, в период пребывания в клинике были обнаружены гипертрофия левого желудочка сердца и незначитель
ные мышечные изменения на электрокардиограмме, являющиеся следствием хронической алкогольной интоксикации. Ему, однако,
ничего об этом не было сказано. Выписавшись из клиники в состоя
нии значительного улучшения, он тем не менее, оказавшись через год в санатории, решил «проконтролироваться». Обследовавший его врач выявил точно такие же изменения, но сообщил об этом пациенту. Полностью доверяя негативным результатам прошлого обследования, пациент пришел к выводу, что у него развивается «но
вое» сердечное заболевание, после чего у него сразу же возник ре
цидив кардиофобии и он вернулся в клинику. Только сравнив при нем им привезенные электрокардиограммы с прежними, наглядно доказав ему их полную идентичность и объяснив причину имевших
ся на них изменений, его удалось вывести из состояния тревоги.
Учитывая, что вероятность случаев, подобных приведенному, очень велика, целесообразно сообщать о таких «находках» больным, однако объясняя их истинное патогенетическое значение. Для этого врач дол
жен подчеркнуть, что обнаруженные микроорганические изменения никоим образом не могут являться причинами имеющихся сейчас жа
лоб на сердце и привести соответствующие доказательства, а именно:
а) несовпадение во времени между появлением органических измене
ний и началом жалоб на сердце; б) несоответствие между отсутствием прогредиентности органических изменений и прогрессирующим на
В качестве иллюстрации того, как преломляется метод пато
генетической психотерапии при лечении конкретного пациента,
приводим наблюдение Е. К. Яковлевой.
Больная Ж., по профессии врачокулист, находилась на стацио
нарном лечении в Психоневрологическом институте им. В. М. Бех
терева с диагнозом невроз навязчивых состояний, фобия трахомы.
Считает себя больной в течение шести месяцев. Связывает за
болевание с неприятным случаем во время работы. Со слов паци
ентки, при промывании глаз больному, страдавшему трахомой она почувствовала, что ей в глаза попала капля какойто жидкости. Из
за опасения, что это были выделения данного больного, ей сделали соответствующую обработку глаз. Однако, несмотря на это, она стала высказывать мысль о том, что заразилась трахомой. Хотя дальнейшие объективные обследования не подтверждали наличие трахомы, мысль о ней ее уже не оставляла. Считая себя заразной,
она стала принимать всякие меры предосторожности, чтобы не за
разить окружающих. Перестала прикасаться к дверным ручкам,
к предметам домашнего обихода, избегала соприкосновения с му
жем и собственными детьми. Стала бесконечно мыть руки. Изоли
ровала свою посуду, начала сжигать даже все вещи, в том числе и книги, к которым прикасалась. В то же время пациентка понимала,
что это только ее мысли, что страхи ее необоснованны; она боро
Глава 4 138
лась с ними и со связанными с ними поступками, но эта борьба ей не удавалась. В связи с постепенным нарастанием страха пациент
ка была помещена в психиатрическую больницу, где предположи
ли, что она больна шизофренией. Здесь ее лечили инсулиновыми шоками, но состояние ее оставалось прежним.
После выписки из больницы она в течение двух дней чувствовала себя лучше, но затем возобновилось прежнее состояние. Пациентка оставила работу, дома ничего не делала, будучи сосредоточенной на мыслях о заражении и поглощенной защитными мероприятиями от развившегося страха. В таком состоянии была направлена в пси
хиатрическую клинику Института им. В. М. Бехтерева, где установи
ли, что она страдает неврозом навязчивых состояний, после чего ее перевели в клинику неврозов.
В детстве пациентка была веселой, общительной девочкой, име
ла много подруг, в обществе которых всегда держалась свободно.
По характеру была несколько неуверенной в себе, очень впечатли
тельной, чувствительной и обидчивой. Училась хорошо. Будучи сту
денткой, в 20 лет вышла замуж, имела три беременности. Первый ребенок умер от воспаления легких в возрасте полутора лет. Смерть его перенесла очень тяжело. Отношения с мужем, со слов пациент
ки, сложились хорошо.
По окончании медицинского института работала врачомокули
стом. Отмечает, что всегда была трудоспособной. В работе прояв
ляла аккуратность, требовательность, постоянно соблюдала все правила асептики. Работала среди трахоматозных больных, долго следила за ними, сама посещала их, если они прекращали лечение.
Неоднократно бывало и раньше, что при промывании глаз у таких больных или при операции ей попадали на лицо и в глаза выделе
ния из их глаз, но после соответствующей обработки своих глаз она обычно переставала беспокоиться о последствиях.
Муж пациентки, который знает ее в течение 15 лет, подтвердил данные ею анамнестические сведения. Семейную жизнь муж, как и пациентка, рассматривает как благополучную. Неблагоприятным моментом, по мнению мужа, являются взаимоотношения пациент
ки с ее матерью, которая, будучи несколько «суховатой», не прояв
ляла к дочери достаточного внимания.
Объективно: недостаточно критически вначале отнеслась к сво
ей идее о заболевании трахомой. Постоянно моет руки, ни с кем не общается, не прикасается к вещам посторонних, при разговоре за
крывает лицо платком.
Во время психотерапевтических бесед с пациенткой по мере усиления ее контакта с терапевтом все более подробно раскрыва
лись многие ранее неизвестные терапевту события из ее жизни,
имевшие значение для развития заболевания. Так, дополнительно ею были сообщены некоторые сведения из ее детства, о которых
Патогенетическая психотерапия
139
раньше она умалчивала изза «чувства неудобства перед врачом»,
как пояснила она позднее. Пациентка рассказала о причинах слож
ных взаимоотношений с матерью на протяжении всей ее жизни,
о причинах, усложнивших в настоящее время ее взаимоотношения с мужем, и о переживаниях, так нарушивших всю ее жизнь.
Выяснилось, что до 14 лет она не знала своей настоящей матери.
Она росла в семье бабушки, которую считала и звала мамой. Родная же мать, как и ее сестры, то есть тетки пациентки, считались в семье сестрами пациентки, и она всех их, в том числе и свою мать, звала по имени. Отца своего она не знала, считалось, что он в отъезде. В де
вятилетнем возрасте ктото из посторонних детей открыл ей истину об ее происхождении, но бабушка уверила ее в неправоте сказанно
го, и она поверила. Бабушку, которую пациентка считала своей ма
терью, она очень любила, и та платила ей тем же, была очень забот
лива и нежна с ней. Как самую младшую в семье все ее несколько баловали. Только в 14 лет, уже после смерти бабушки, пациентка уз
нала обо всем, что от нее так тщательно скрывали.
Она была глубоко потрясена смертью бабушки, отношением к ней матери и тем, что она была «незаконнорожденной». Тяжела была обида на мать за то, что та в детстве не признавала ее своей дочерью, что не разрешила своему второму мужу удочерить ее,
как тот намеревался сделать, что и после смерти бабушки она не изменила к ней своего отношения и продолжала быть внешне от
чужденной, неласковой.
Мать пациентки была женщиной совершенно иного склада,
чем ее дочь. Она была сдержанной, несколько даже суровой на вид, очень работоспособной. Будучи педагогом, она много рабо
тала, была известной и всеми уважаемой в городе. На первое ме
сто в жизни она ставила работу. Всегда с неуважением относилась к женщинам, которые оставляли работу ради семьи. Того же она потребовала и от своей дочери, которая была совсем иной по ха
рактеру: мягкой, чувствительной, несколько неуверенной в себе,
недостаточно выносливой, нуждающейся в поддержке.
После замужества дочери мать осталась в ее семье, но, продол
жая быть очень занятой, она ни в чем не помогала дочери. Раздра
жение пациентки против матери усилилось, в особенности после смерти первого ребенка. Пациентка, будучи уже врачом, хотела временно оставить работу для лучшего ухода за больным ребен
ком, муж не протестовал, но мать возражала, и пациентка, подчи
няясь ее авторитету, не противилась такому требованию. Ребенок умер от воспаления легких, по мнению пациентки, изза недоста
точно хорошего ухода. В его смерти пациентка обвиняла свою мать.
У пациентки в связи со смертью ребенка развилось тяжелое невротическое состояние. После рождения второго ребенка она не работала в течение года, продолжая оставаться в невротиче
Глава 4 140
ском состоянии. Затем, окрепнув, она опять стала работать по на
стоянию матери, которая, со слов пациентки, донимала ее свои
ми упреками, открыто выражая презрение к женщинам, «которые после окончания вуза занимаются горшками».
В течение последних 3 лет перед настоящим заболеванием па
циентка очень перенапряглась, как физически, так и эмоциональ
но. Она работала в глазной поликлинике, относясь к работе с большой ответственностью, в то же время вела дома хозяйство,
обслуживая мужа, мать и двоих детей. Мать же по возвращении с работы, ссылаясь на усталость, ничем ей не помогала. Пациентку стало возмущать поведение матери, а главное — мужа, который предоставил ей самой найти выход из создавшегося положения.
Она же не находила решения, и хотя работа ее очень утомляла,
она все же не оставляла ее и потому, что ей нравилось работать,
и потому, что не хотела оставаться дома изза отношения матери к неработающим женщинам. Однако изза постоянного утомле
ния ходила на работу, по ее выражению, «как на каторгу».
Положение усугублялось еще и тем, что в силу наступившего за последние два года ослабления нервной деятельности у нее резко обострилась неуверенность в себе и ей стало трудно решать самые обычные вопросы. Так, на работе она по нескольку раз стала осмат
ривать больного, прежде чем дать требуемое о нем заключение,
сама проверяла инструменты, заставляла обслуживающий персо
нал по несколько раз их кипятить и т. п., чего раньше не делала. Все это очень осложняло работу, с которой она уже почти не справля
лась, о чем не говорила ни мужу, ни матери.
В этот период пациентка становится раздражительной, даже иной раз грубой, придирчивой, в особенности по отношению к матери, к ко
торой у нее сложилось двойственное отношение. С одной стороны,
она не могла ее видеть, раздражалась на нее, с другой, как говорила пациентка, — «так хотелось ласки и внимания со стороны матери».
Незадолго до возникновения фобии жизненные обстоятельства еще более осложнились изза простудного заболевания ребенка, и у больной развился страх его потерять, так же как первого сына, — «от недостатка внимания и ухода». Именно в это время, когда пациентка находилась в состоянии нервного истощения и волнения, ей и попа
ла в глаза капля выделений от больного. Она сразу же оставила ра
боту, вначале для ухода за ребенком, а после его выздоровления не возвратилась к ней изза развившегося навязчивого состояния.
Таким образом, в ходе психотерапевтических бесед дополнитель
ные сведения о себе, даваемые пациенткой, позволили терапевту по
нять историю ее развития и содержание ее переживаний. В этом све
те и терапевту, и, главное, самой пациентке становилось ясным, что не «капля выделений», попавшая в глаза пациентки при промывании ею глаз трахоматозного больного, явилась причиной ее заболевания.
Патогенетическая психотерапия
141
Оно оказалось следствием ряда предшествующих событий, посте
пенно усложняющихся жизненных обстоятельств в течение главным образом последних трех лет. Капля же, попавшая в глаза пациентки,
явилась лишь «последней каплей», способствовавшей развитию не
вротического выхода из сложившейся трудной ситуации.
Понимание пациенткой жизненных обстоятельств, явившихся причиной сложного конфликта, и связи его с образовавшимся на
вязчивым симптомом нашло отражение в ее письме к матери, на
писанном в конце пребывания в клинике в ответ на поздравление ее матерью с днем рождения.
В письме пациентка впервые поделилась с матерью своими переживаниями. Она писала: «Здравствуй, дорогая Катя (она и до сих пор называла свою мать по имени), мне было приятно читать твое поздравление с днем рождения. Мне всю жизнь казалось, что этот день и я тебе в тягость, что все в отношении меня неискрен
не, ложно. Я много понимала, переживала, но не могла никогда высказаться. Отсюда та бесконечная злоба к тебе, все срывы, вся ругань и прочее. Даже твои чистые, хорошие, добрые порывы я принимала за личные оскорбления, принимала с болью. Прочитав же твое письмо, подумав хорошенько, я поняла, что во многом,
быть может, была не права, что все надо было бы воспринимать иначе. Ведь и ты была скована, скрыта в себе. Всю жизнь я росла без отца, без ласк матери. По натуре я очень мягкая, мне все это было необходимо, а я этого не имела. Вот причина того, что в кон
це концов у меня укоренилось чувство ненужности, чувство, что я мешала всю жизнь и все было бы иначе, если бы не родилась я.
Мой муж, конечно, хороший человек, но он не понял моей натуры,
с детства надломленной, неудовлетворенной, чувствительной.
Если было бы иначе, я не отошла бы от вас совсем и не убежала бы в этот проклятый прилипчивый невроз... Мне теперь значительно легче в смысле болезни, я возвращаюсь к вам не только внешне.
Мне легче понимать все, а потому и легче разрешить всю сложную жизненную ситуацию, в которой я запуталась, не смогла найти вы
ход и застряла подсознательно в своей болезни. Я пишу тебе и,
конечно, плачу, но это уже не слезы озлобления или обиды. Нет,
нервы еще слабы, но уже одно то, что я пишу тебе, есть залог воз
врата к жизни хорошей и простой».
Резюмируя, можно отметить, что в развитии данного фобиче
ского синдрома — страха заражения трахомой — попавшая в глаза капля выделений играла роль лишь внешнего момента. Патогенез не объясняется и только наступившим ослаблением ее нервной си
стемы, хотя такое изменение «почвы», истощение ее, несомненно,
имело важное значение в развитии заболевания. Как мы видели,
генез заболевания определялся рядом реальных жизненных обсто
ятельств, из которых пациентка изза особенностей ее личности не
Глава 4 142
находила правильного выхода. Ее повышенная чувствительность при склонности к задержке эмоций вызвала в тяжелой ситуации крайнее нервное перенапряжение. В этом состоянии случайное попадание капли в глаза, встревожившее пациентку, привело к сры
ву нервной деятельности и образованию застойного пункта — на
вязчивой идеи о заболевании трахомой. Этот защитный механизм уводил теперь пациентку от разрешения реальных трудностей.
Понимание пациенткой причин заболевания постепенно измени
ло ее состояние, которое стало улучшаться. К концу лечения она пе
рестала проявлять страх, прекратила частое мытье рук. Она осознала необходимость изменить свои прошлые эмоционально насыщенные отношения к матери и мужу, сделать их разумными, простыми и жиз
ненными. По катамнестическим сведениям, полученным спустя три года после лечения, пациентка продолжает быть вполне здоровой.
Описание метода
Кроме общих рекомендаций, изложенных выше, до сих пор в нашей литературе отсутствовало детальное описание процедуры проведения патогенетической психотерапии. Одна такая попытка была предпринята в свое время А. Я. Страумитом, однако, к сожалению, в 1960–1970е гг.
написанные им рекомендации «Патогенетическая психотерапия невро
зов с функциональными нарушениями сердечной деятельности» не были опубликованы. Эти рекомендации, в значительной степени переработан
ные и переосмысленные нами с позиций современного уровня развития патогенетической психотерапии, легли в основу описания приводимой здесь процедуры (на примере больных неврозами с функциональными расстройствами сердечной деятельности).
Индивидуальная патогенетическая психотерапия проводится в сле
дующем порядке.
1. Преодоление неправильных представлений пациента о его болезни.
2. Осознание психологических причин и механизмов болезни:
1) объяснение понятий «функциональное» и «психогенное» расстрой
ство;
2) установление различий между поводами и причинами расстройств;
3) анализ конфликта:
а) анализ требований и желаний пациента и его окружения;
б) осознание конфликта.
3. Решение конфликта.
4. Реконструкция системы отношений.
Патогенетическая психотерапия
143
Преодоление неправильных представлений пациента
о его болезни
Большинство пациентов с функциональными расстройствами сер
дечной деятельности убеждены в том, что их болезнь имеет органи
ческие причины. Это мнение, естественно, препятствует любому виду терапии, и терапевт должен разубедить в этом пациента. При этом па
циенту объясняются (как это принято в рациональной терапии) ре
зультаты медицинского обследования (рентгенограмма, электрокар
диограмма и т. д.), за исключением всех сомнительных, неясных или чрезмерно сложных результатов. Результаты, которые указывают на органические нарушения, тоже обсуждаются, так как пациент уже зна
ет о них или выяснит это позднее, — и в том и в другом случае это будет иметь более вредные последствия, чем при ситуации, когда врач говорит об их реальном значении и включает их в свое объяснение.
У пациента С., страдающего неврастенией с тахикардиальным синдромом и кардиофобией, в период пребывания в клинике были обнаружены гипертрофия левого желудочка сердца и незначитель
ные мышечные изменения на электрокардиограмме, являющиеся следствием хронической алкогольной интоксикации. Ему, однако,
ничего об этом не было сказано. Выписавшись из клиники в состоя
нии значительного улучшения, он тем не менее, оказавшись через год в санатории, решил «проконтролироваться». Обследовавший его врач выявил точно такие же изменения, но сообщил об этом пациенту. Полностью доверяя негативным результатам прошлого обследования, пациент пришел к выводу, что у него развивается «но
вое» сердечное заболевание, после чего у него сразу же возник ре
цидив кардиофобии и он вернулся в клинику. Только сравнив при нем им привезенные электрокардиограммы с прежними, наглядно доказав ему их полную идентичность и объяснив причину имевших
ся на них изменений, его удалось вывести из состояния тревоги.
Учитывая, что вероятность случаев, подобных приведенному, очень велика, целесообразно сообщать о таких «находках» больным, однако объясняя их истинное патогенетическое значение. Для этого врач дол
жен подчеркнуть, что обнаруженные микроорганические изменения никоим образом не могут являться причинами имеющихся сейчас жа
лоб на сердце и привести соответствующие доказательства, а именно:
а) несовпадение во времени между появлением органических измене
ний и началом жалоб на сердце; б) несоответствие между отсутствием прогредиентности органических изменений и прогрессирующим на