Файл: Ббк 53. 57 Удк 615. 851 А46.pdf

Глава 4 144





растанием жалоб на сердце; в) несоответствие между постоянством органических изменений и непостоянством сердечных жалоб; г) несо
ответствие между незначительной выраженностью органических из
менений и интенсивностью жалоб на сердце.
Отвергнув связь жалоб больного с органическими нарушениями, врач может перейти к разъяснению объективно обнаруженных функциональ
ных расстройств. При этом не следует ограничиваться заявлениями типа
«Ничего страшного у вас не найдено», «Все ваши жалобы имеют чисто функциональный характер». Тем более не следует произносить таких фраз, как «Вам все это только кажется». Многие больные, недостаточно ясно понимая существо термина «функциональный», воспринимают по
добные заявления как недоверие врача к их жалобам, а слова «вам все это только кажется» — как слегка замаскированное обвинение в симуля
ции. Между тем болезненные ощущения пациентов (учащенное сердце
биение, перебои и боли в сердце) имеют субъективно совершенно реаль
ный характер и признать их кажущимися или мнимыми они никоим образом не могут. В связи с этим возникает необходимость не голослов
но обозначить названные симптомы «функциональными», а доказать,
что они зависят не от внутренних причин, не от состояния сердца как такового, а от внешних психогенных факторов.

Патогенетическая психотерапия




145
в разрозненном виде, но уже приведенные в строгую логическую си
стему, опровергает уверенность пациента в том, что приступы возни
кают «неизвестно почему», «в самом спокойном состоянии» или же под воздействием физических нагрузок, перегревания, алкоголя и дру
гих вредных факторов, но только не от страха. Врач объясняет пациенту,
что эти расстройства вызваны психологическими причинами, о чем свидетельствует изменение артериального давления, частоты пульса,
данных ЭЭГ и ЭКГ в зависимости от различных эмоциональных со
стояний (например, при разговорах на различные темы или в ассоциа
тивном эксперименте).
На третьем этапе до сознания больного доводится факт, что ведущей причиной его функциональных сердечных нарушений и кардиофобии является переживание им конфликтной жизненной ситуации. При этом врачу не стоит опережать события и стремиться к тому, чтобы пациент сразу же разобрался во всех деталях истории формирования и психоло
гического содержания конфликтной ситуации. На данном этапе подоб
ный разговор обычно для него еще недоступен. Достаточно, чтобы он уяснил лишь то, что манифестация его заболевания и все последующие проявления находятся в четкой зависимости от переживаемых им жиз
ненных неприятностей. Для этого врачу надо напомнить пациенту им же самим приведенные описания тех ситуаций, в которых произошли начальные сердечные приступы. Сопоставляя эти ситуации, он показы
вает, что все они вызывали у пациента одинаковые неприятные пережи
вания и именно в момент их появления у него и развивались сердечные приступы, сопровождающиеся страхом смерти.
После этого со стороны пациента обычно следует вопрос: каким же образом подобного рода переживания могут вызвать сердечные нару
шения? Изложение пациенту механизма психосоматического переклю
чения в патофизиологическом аспекте даже в схематизированном виде малодоступно для понимания. Поэтому лучше изложить этот механизм в психологическом плане, учитывая следующие пять моментов.
1. Сердце является таким органом, на деятельности которого лег
ко отражаются самые различные переживания: при радости сер
дце может «запрыгать как мячик» или «вырваться из груди»,
при любви — «забиться как птица», при ненависти — «сжаться в кулак», при страхе — «уходить в пятки», при тоске может по
явиться «камень на сердце»; о человеке, который остро пережи
вает различные неприятности, говорят, что «он все близко при
нимает к сердцу», и т. д.

Глава 4 146





2. Возникающие сердечные нарушения оказываются тем сильнее,
чем больше человек скрывает переживания внутри себя. Именно когда эмоции не получают внешней разрядки, они, накапливаясь внутри, все чаще и чаще прорываются по обходным, вегетатив
ным путям к сердцу. Этот процесс напоминает положение, когда скапливающийся в плотно закрытом котле пар, достигнув крити
ческого давления и не найдя выхода к турбине, вырывается из него через предохранительный клапан.
3. Нарушение работы сердца в конфликтной ситуации — один из способов самозащиты организма от гнетущего влияния тяжелых жизненных переживаний. Вызывая тревогу и тревожное сосре
доточение внимание на работе сердца, подобные нарушения тем самым отвлекают человека от переживаний кажущейся безвы
ходности его жизненной ситуации, дают возможность отложить попытки разрешить ее, отгородиться ценою болезни от еще более болезненных жизненных невзгод.
4. Отсюда ясно, что развивающиеся нарушения являются не след
ствием «поломки» какихлибо частей сердца, а результатом его приспособления к работе в новых, более тяжелых психологиче
ских условиях. Это приспособление достигается либо за счет уча
щения, урежения или неравномерности темпа и ритма его работы,
либо за счет усиления, расслабления тонуса его мышцы и сосудов.
В первом случае идущие от сердца по нервам импульсы воспри
нимаются сознанием как сердцебиения, замирания, перебои, во втором случае — как различного характера боли.
5. Однако не только и не столько сердце само по себе служит источ
ником неприятных ощущений. Ощущения как таковые рождают
ся не в сердце, а в психике. При этом очень важно, какое у челове
ка настроение — спокойное или тревожное. Известно, что тревога резко повышает и даже искажает восприимчивость тех органов чувств, посредством которых человек надеется уловить сигнал об опасности и, таким образом, предостеречь себя от нее. Так, если он, идя по лесу, опасается нападения грабителей, то обычный куст кажется ему похожим на подстерегающего его человека. Точно так же и страх за сердце резко обостряет восприятие именно его работы, и тогда самые незначительные изменения начинают ощу
щаться как чрезвычайно неприятные и болезненные.
Большинство пациентов не сразу принимают эти объяснения. Учи
тывая это, врачу нужно терпеливо продолжать давать необходимые

Патогенетическая психотерапия




147
разъяснения и уточнения. Однако в то же время нужно постепенно уводить пациента от застревания на этих вопросах и переключать его внимание на разбор основных психогенетических проблем.
Различие между поводами и причинами расстройств. Добившись от пациента понимания функциональной природы и психогенного про
исхождения сердечных нарушений, врач меняет тематику проводимых собеседований. С этого момента они должны как можно меньше касать
ся собственно сердечных нарушений и как можно больше — их психо
генных причин, выявленных в процессе психогенетического анализа.
Первое, что здесь необходимо, — это разобраться в психологической взаимосвязи и патогенетической значимости многочисленных и разно
образных жизненных событий и вызванных ими переживаний, которые так или иначе участвовали в формировании невроза. Пациент должен уяснить, что все эти события являются звеньями одной патологической цепи, но играют разную роль: только некоторые из них могут быть отне
сены к подлинным причинам невроза, другие же представляют собой лишь поводы к его возникновению.
Наименее остро подобный вопрос встает, когда поводами к разви
тию невроза оказываются жизненные эпизоды, представляющие собой кульминацию причинных патогенных ситуаций, например: длитель
ные служебные неприятности—увольнение с работы—невроз; много
летние жилищные затруднения—отказ в получении квартиры—невроз;
хронические семейные неурядицы—развод—невроз. В результате оче
видной однотипности содержания причин и поводов пациенты сами без труда устанавливают их психологическую связь друг с другом. По
скольку же вторые являются очевидными следствиями первых, паци
енты так же самостоятельно и легко уясняют и патогенетическую раз
ницу между ними.
Однако крайне остро этот вопрос встает в тех случаях, когда пово
дами к развитию невроза выступают случайные события, не имеющие отношения к причинным патогенным ситуациям, например: длитель
ные служебные неприятности—заболевание гриппом—невроз; много
летние жилищные затруднения—алкогольное опьянение—невроз;
хронические семейные неурядицы—чтение в газете некролога—не
вроз. Самостоятельно обнаружить и понять психологические связи между переживаниями столь внешне различных событий пациенты обычно не могут. Поэтому первостепенную роль хронических жизнен
ных затруднений они в таких случаях, как правило, игнорируют и ис
тинными и единственными причинами заболевания ошибочно счита

Глава 4 148





ют те обстоятельства, которые непосредственно предшествовали ма
нифестации невроза.
Чтобы помочь пациенту осознать скрытые за поводами подлинные причины своего заболевания, необходимо возвратить его к обдумыва
нию тех данных, которые были получены от него в процессе психоге
нетического анализа еще в то время (во избежание сопротивления),
когда пациент не подозревал о том, что его жалобы могут иметь психо
логическую причину. Искусно задавая вопросы, врач заставляет па
циента увидеть не только провоцирующие его заболевание факторы,
но также и причину невроза.
Больная Т. Диагноз неврастения с тахикардиальным синдромом и кардиофобией в форме навязчивых идей. При поступлении в кли
нику отрицала связь своего заболевания с психогенией и считала,
что его основной причиной является грипп, осложнивший течение гипертонической болезни. Однако проведенное соматическое об
следование не подтвердило наличия гипертонии. В то же время в результате психогенетического анализа было установлено, что, яв
ляясь одинокой пожилой женщиной, она уже много лет и крайне тя
жело переживала свою личную неустроенность. После соответ
ствующего разъяснения пациентка принципиально согласилась с тем, что она страдает не гипертонией, а неврозом и что последний мог возникнуть вследствие именно этих переживаний. Но ее согла
сие было неустойчивым. Одновременно она высказывала сомнение:
«Всетаки непонятно, своим одиночеством я мучилась уже давно, но ничего — была здоровой. Заболела же я только после гриппа». Тогда состоялась следующая беседа.
Терапевт. Два дня назад вы рассказали, что в момент заболе
вания гриппом изза возникшей физической слабости вы не мог
ли сами вызвать врача, хотели попросить это сделать соседей, но их не оказалось дома.
Пациентка. Да, так это и было.
Терапевт. Но соседи, видимо, должны были скоро прийти?
Пациентка. В томто и дело, что нет. Это был воскресный день,
и они уехали на дачу. Если бы они должны были скоро вернуться,
я бы не испугалась.
Терапевт. А чего конкретно вы испугались?
Пациентка. Своего физического состояния, конечно. Темпера
тура, слабость, голова болит... И никогда до этого у меня не было таких сердцебиений.
Терапевт. Но вы только что сказали, что, если бы соседи быст
ро вернулись, вы бы не испугались. Значит, одного плохого физи
ческого самочувствия было для испуга мало.

Патогенетическая психотерапия




149
Пациентка. Но ведь это же понятно. Когда плохо себя чувству
ешь, да еще никого нет вокруг и некого попросить о помощи, так испугаешься вдвойне.
Терапевт. Я согласен с вами, но ведь вы в течение многих лет жили одна и в какойто мере привыкли к одиночеству?
Пациентка. Привыкла, конечно... Хотя к этому привыкнуть очень трудно... Потом я вспомнила, что у меня находили гипертонию.
Терапевт. Вы вспомнили об этом в момент испуга?
Пациентка. Да, а ведь это заболевание прогрессирующее.
Кто знает, чем оно может кончиться!? Я уже не молодая... еще дватри года — и жди чегонибудь вроде инфаркта!
Терапевт. Эти мысли вам тоже пришли в голову в тот момент?
Пациентка. Да... Я сейчас вспомнила, что даже представила себе тогда, как я умираю, а рядом ни одной родной души... Даже заплакала...
Терапевт. Нельзя ли всетаки предположить, что вот именно эти переживания, очень трудное положение одинокой женщины,
а не грипп, вызвали ваше заболевание?
Пациентка. Не знаю... Может быть, вы и правы.
Чтобы пациент смог полнее понять, что те события, которые он до сих пор считал причинами своего заболевания, на самом деле таковы
ми быть не могут, терапевту рекомендуется остановиться на следую
щих положениях.
1. Надо объяснить пациенту, что поводы не имеют самостоятельно
го определяющего значения и играют лишь роль последнего толч
ка или случайной искры, взрывающей уже подготовленную бочку с порохом.
2. Надо напомнить больному, используя от него же полученные све
дения, что заболевание его возникло не столь уж неожиданно, как это может показаться при поверхностном рассмотрении. Еще за
долго до его появления он уже находился в состоянии нервнопси
хического напряжения в результате переживания тех или иных хронических жизненных затруднений, а к моменту манифестации невроза это напряжение особенно сильно возросло.
3. Надо разъяснить пациенту, что события, которые непосредствен
но спровоцировали у него манифестацию невроза, действовали на него не столько прямым путем (посредством исключительно им свойственного болезнетворного влияния), сколько путем кос
венным (посредством психологической переработки этого влия
ния в свете индивидуального жизненного опыта).

Глава 4 150





4. Надо добиться, чтобы пациент припомнил, что в основе такой пере
работки у него лежала цепь ассоциаций, содержание которых — ка
ким бы обстоятельствам оно вначале ни соответствовало — все более и более приближалось к содержанию его хронических жизненных затруднений в одном из основных направлений деятельности (об
щественном, производственном, хозяйственнобытовом, семейном).
5. И наконец, надо добиться, чтобы пациент уяснил, что конечное переживание, к которому привела цепь возникших ассоциаций,
представляло результат сравнения своего настоящего положения с общей жизненной ситуацией, что привело к мысли (пусть ми
молетной) о крайней сложности или даже невозможности устра
нения имеющихся хронических жизненных затруднений.
Анализ конфликта. Преодолев вместе с больным «барьер поводов»
и добравшись до содержания переживаемой патогенной жизненной си
туации, терапевт еще раз круто изменяет тематику проводимых бесед.
С этого момента рекомендуется как можно меньше касаться сердечных нарушений и поводов к их возникновению и как можно больше — их подлинных психогенных причин. Терапевт неуклонно уводит пациента от застревания на вопросах соматического состояния и направляет его активность на обсуждение актуальных психологических проблем.
Основное, что здесь требуется сделать, — это довести до сознания пациента положение, что неврозы возникают не в результате одно
стороннего воздействия на человека психотравмирующих факторов,
а в результате двустороннего взаимодействия с ними.
Иными словами, пациент должен понять, что причиной его невроза является сложная жизненная ситуация или конфликт и что любой по содержанию конфликт всегда представляет собой следствие не только неблагоприятного стечения внешних обстоятельств, но и нерациональ
ного отношения к этим обстоятельствам и нерационального поведения при них самого больного. А отсюда возникает необходимость убедить больного обдумать и самокритично оценить, какую роль в происхожде
нии переживаемого им конфликта (или ситуации) играют, с одной сто
роны, объективно трудные, не зависящие от его желаний и воли жизнен
ные обстоятельства, а с другой — его собственные ошибки в отношениях и поведении, зависящие исключительно от особенностей его личности.
Достичь этой цели очень трудно. Большинство пациентов (особен
но больных истерией) видит причину своих страданий только в не
благоприятных внешних условиях жизни, в несправедливом отноше
нии к ним отдельных лиц из их микросоциального окружения, но