Файл: Ббк 53. 57 Удк 615. 851 А46.pdf

Глава 4 156





Пациентка. Ведь житьто на чтото надо? Я получаю не так уж много... Маме же после смерти отца мы с мужем всегда помогали.
Терапевт. Если я вас правильно понял, вам не хочется терять того материального комфорта, который вы сейчас имеете?
Пациентка. И не хочется... и хочется. Здесь все так перепутано...
Я не могу этого объяснить.
Терапевт. Но все же объяснить это надо.
Пациентка. Мне кажется, что дело здесь не только в материаль
ном достатке... Я сейчас подумала, что главная трудность, пожалуй,
состоит в том, что я до сих пор не могу твердо сказать — люблю или не люблю я своего мужа. Не буду скрывать, он всегда мне очень нравил
ся внешне. И наверное, характер у него в целом не такой уж плохой.
Но я, видимо, так воспитана, что всего этого мне мало... Ко мне нужен еще какойто особый подход как к женщине. А у него такого подхода нет и не было — и мои чувства к нему с самого начала заморозились.
Возможно, именно поэтому я все время колебалась — уйти от него или нет. Ну а материальный достаток еще больше препятствовал та
кому уходу. Он для меня привычен, и в этой неразберихе терять я его,
конечно, не хотела.
Приведенный пример, иллюстрируя процесс конфронтации, одно
временно наглядно показывает, что важнейшим итогом осознания под
линных причин и механизмов невроза должно являться не формаль
ное согласие пациента с психотравматичностью тех или иных внешних влияний или с неправильностью ряда своих отношений к внешней дей
ствительности, а вскрытие и уяснение существа лежащих в основе па
тогенного жизненного конфликта напряженных противоречий между своей личностью и ее окружением. Это же существо заключается в том,
что в глубине каждого из таких противоречий лежит столкновение биологически важных — безусловнорефлекторных или близких к ним по значимости тенденций (материальных, активно и пассивнооборо
нительных, сексуальных), и эти тенденции вследствие своей противо
положной направленности блокируют друг друга и поэтому не могут рациональным образом разрешиться.
Решение конфликта
Патогенная жизненная ситуация является одним из самых важных факторов в генезе невротических расстройств. По этой причине одной из главных задач психотерапевта является помощь пациенту в реше
нии трудной жизненной ситуации.
Продуктивное разрешение патогенной ситуации многие психотера
певты ставят в зависимость от нахождения рационального выхода из

Патогенетическая психотерапия




157
нее. Воплощение в жизнь найденного рационального выхода начина
ется в процессе психотерапии, а завершается позже — за пределами психотерапевтической среды, в процессе социальнотрудовой реадап
тации.
Приступая к нахождению «рационального выхода», терапевт дол
жен отдавать себе отчет в том, что это такое. Несмотря на частое ис
пользование этого термина в литературе и его общую семантическую понятность, четкого определения его смысла в узко психотерапевти
ческом значении не имеется.
Очень редко одни только внешние обстоятельства ответственны за возникновение проблематичной ситуации. Так же редко причины конфликта лежат только в личности пациента. Почти всегда виноваты обе стороны: и неправильное отношение к пациенту социального ок
ружения, и неправильное отношение пациента к его окружению (хотя не ясно, какая из сторон вносит больший вклад в возникновение кон
фликта). А отсюда следует, что «рациональным» можно считать лишь такой «выход» из патогенной жизненной ситуации, который осуще
ствляется не за счет односторонних уступок только социальной среды или только одного пациента, а за счет уступок взаимных, эквивалент
ных справедливым требованиям друг к другу и который в равной мере удовлетворяет все участвующие в конфликте стороны. Иными слова
ми, «рациональный выход» есть «идеальный компромисс».
Начинать эту работу следует с постановки и обсуждения вопроса о том, какие из лежащих в основе данного конфликта взаимных пре
тензий пациента и его социального окружения являются объективно справедливыми (и в принципе, должны были бы быть удовлетворе
ны) и какие — объективно несправедливыми (и в принципе, должны были бы быть отвергнуты).
При обсуждении этого вопроса терапевт занимает абсолютно нейт
ральную позицию и руководствуется в качестве критерия не своими личными симпатиями и антипатиями, а, с одной стороны, общеприня
тыми нормами и правилами общежития, с другой — оценкой имею
щихся у пациента реальных и потенциальных возможностей жить в соответствии с этими правилами.
После этого решается вопрос, какие из справедливых требований пациента к окружению могут быть реально удовлетворены, а какие не могут или имеют крайне неясные и проблематичные перспективы.
Только теперь терапевт может приступить к непосредственной ра
боте с пациентом — к совместному с ним поиску рационального выхо

Глава 4 158





да. При этом терапевт ни в коем случае не должен директивно навязы
вать пациенту свое мнение. Пациент должен критически взвесить все
«за» и «против» в отношении каждого возможного варианта разреше
ния патогенной ситуации и выбрать наиболее оптимальный из них.
Такой выбор является для пациента крайне трудным. Поэтому даже в лучшем случае (при относительной несложности конфликтной ситу
ации) он за редкими исключениями приходит к нему не сразу, а поэтап
но. Вначале, ориентируясь на свои прошлые бесплодные метания в по
исках выхода, пациент вообще отрицает его возможность. Затем он пытается настоять на полярных, взаимоисключающих друг друга реше
ниях типа «или, или», влекущих за собой удовлетворение одних требо
ваний при резком возрастании неудовлетворенности других. Потом он начинает находить возможности частичного решения своих проблем,
у него обнаруживается мозаичность согласий и несогласий с их отдель
ными аспектами. И лишь впоследствии наметившийся частичный ком
ромисс начинает постепенно расширяться и приближаться к полному.
Только в итоге напряженных и порой мучительных размышлений на
ходится такой вектор поведения, который соответствует всем справед
ливым требованиям пациента к своему окружению и окружения к нему.
Примеры
1. Больной Ч. Диагноз истерия с тахикардиальным синдромом и кардиофобией в форме сверхценных идей. Вначале никакого рационального выхода из приведших к неврозу производственной и жилищной конфликтных ситуаций не видел: «Работать я изза бо
лезни не могу, а жилплощадь служебная — что делать, не знаю».
Затем он начал обдумывать такие полярные варианты: «Или пусть меня признают инвалидом изза аварии в котельной (и как получив
шего инвалидность на работе не выпишут со служебной площади),
или я уеду в деревню». Потом, согласившись, что инвалидом он не является и работать может, стал требовать, чтобы домоуправление создало ему удовлетворительные условия для труда и, в частности,
улучшило технику безопасности в котельной. И лишь впоследствии пациент пришел к выводу, что хотя домоуправление действительно обязано улучшить условия работы операторов, но он, если хочет сохранить жилплощадь, должен со своей стороны прекратить ха
латно относиться к служебным обязанностям и проявить себя на работе как можно лучше.
2. Больная Г. (см. выше). Диагноз истерия с кардиалгическим синдромом и кардиофобией в форме навязчивых идей. Поначалу также никакого рационального выхода из приведшей к неврозу се

Патогенетическая психотерапия




159
мейной конфликтной ситуации не находила: «Навеки попала в каба
лу к грубому собственнику». Затем высказала такие исключающие друг друга возможности разрешения: или муж круто изменит к ней свое отношение (станет не грубым, а деликатным, будет тактично вести себя с ней как с женщиной, перестанет требовать рождения ребенка), или она разведется с ним. Потом, решив, что реальных шансов вступить в повторный брак и к тому же с «идеальным» чело
веком у нее не имеется, что материально она одна хорошо обеспе
чить себя и мать не сумеет и что у мужа все же есть ряд достоинств,
пациентка стала склоняться к мысли, что сможет попытаться при
выкнуть к нему, если он не будет настаивать на немедленном рожде
нии ребенка. И только после этого пациентка постепенно подошла к выводу, что хотя мужу и действительно следует более тонко отно
ситься к ней, однако воспитание в нем такой тонкости серьезно бло
кируется его неверием в ее любовь; наиболее же полным проявле
нием ее любви к нему было бы рождение желанного для него ребенка.
Реконструкция системы отношений
Осознания пациентом своих неправильных отношений и вытекаю
щих из них неадекватных требований к окружающим недостаточно для достижения стойкого терапевтического изменения. Более того, измене
ние отношения пациента к конкретной конфликтной ситуации или к человеку, непосредственно вовлеченному в конфликт, также может оказаться недостаточным, если не подвергнута реконструкции система отношений пациента в целом, если им не пересмотрены жизненные по
зиции, установки, убеждения.
Реконструкция системы отношений не может быть подменена морали
зацией и общими рекомендациями типа «Вам необходимо изменить ха
рактер», «Учитесь сдерживать себя», «Будьте активнее и смелее». Подоб
ные рекомендации бесполезны, так как пациент не знает, как это сделать.
Возможности индивидуальной психотерапии в деле реконструкции системы отношений, в деле перевоспитания пациента, изменения его характера ограничены, хотя жизненный опыт врача и может сыграть здесь определенную роль.
Принцип лечения методом психотерапии, по В. Н. Мясищеву, за
ключается в переделке личности в процессе общения и совместного труда и быта. В связи с этим большое значение приобретает групповая психотерапия, предоставляющая большие возможности для осознания пациентами дезадаптивных стереотипов поведения, выработки новых,
адаптивных форм поведения и проверки их эффективности в условиях реального взаимодействия с участниками группы.

Глава 4 160





Однако сколь бы ни была эффективна групповая психотерапия, про
цесс реконструкции личности не ограничивается ею. Достигнутые те
рапевтические изменения, новые образцы поведения должны быть ге
нерализованы за пределы психотерапевтической среды и закреплены в условиях реальной жизни пациентов: в быту, в семье, в производствен
ном коллективе. Такая реабилитационная программа может быть осу
ществлена только совместными усилиями врачей, психологов и соци
альных работников.

Г
Г
Г
Г
Глава 5
лава 5
лава 5
лава 5
лава 5
Интеграция групповой динамики:
личностно
%ориентированная
(реконструктивная) психотерапия
Дальнейшее развитие учения В. Н. Мясищева о неврозах и их психоте
рапии к началу 1970х гг. привело к становлению самостоятельного на
правления в психотерапии — личностноориентированной (реконструк
тивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова. Во многом это было связано с широким использованием групповой психотерапии,
что позволило на основе анализа опыта практической работы и научных исследований в данной области более четко и конкретно сформулировать основные теоретические положения этой психотерапевтической системы в целом применительно и к индивидуальной, и к групповой ее формам,
и прежде всего ее цели и задачи, а также представления о механизмах ле
чебного действия.
Понимание особенностей этого направления предполагает предвари
тельное ознакомление с общими вопросами групповой психотерапии.
Групповая психотерапия: общие вопросы
Групповая динамика
До недавнего времени термин «групповая психотерапия» нередко употреблялся в случае применения гипноза или аутогенной тренировки в группе больных. Однако при этоим ведущим групповым феноменом,
используемым психотерапевтом, является групповая индукция. Специ
фика же групповой психотерапии как самостоятельного метода заклю
чается в целенаправленном использовании в лечебных целях групповой
динамики, то есть всей совокупности взаимоотношений и взаимодей

Глава 5 162





ствий, возникающих у участников группы. С. Кратохвил (S. Кratochvil)
определяет групповую динамику как совокупность групповых действий и интеракций, характеризующих развитие, или движение, группы во времени. К. Хук (K. Hoeck) рассматривает групповую динамику как процесс формирования, структурирования, развития и функционирова
ния группы, который приобретает важное значение для психотерапии.
К характеристикам групповой динамики относятся: цели и задачи груп
пы; нормы группы; групповые роли; групповая сплоченность; напряже
ние в группе; актуализация прежнего опыта (проекция); формирование подгрупп; стадии развития психотерапевтической группы.
Цели психотерапевтической группы
Цели групповой психотерапии формулируются поразному в рам
ках различных подходов, однако, несмотря на различия, можно ука
зать на общие цели, обусловленные самой спецификой метода груп
повой психотерапии:
1) исследование психологической проблемы каждого члена группы и оказание ему помощи в ее решении;
2) изменение неадаптивных стереотипов поведения и достижение адекватной социальной адаптации;
3) приобретение знаний о закономерностях межличностных и груп
повых процессов для создания основы более эффективного и гар
моничного общения с людьми (повышение социальной компе
тентности);
4) содействие процессу личностного роста, реализации человече
ского потенциала, достижению оптимальной работоспособности и ощущения счастья;
5) устранение болезненных симптомов.
Нормы группы
В процессе работы группы в ней складываются определенные нор
мы. Нормы могут быть психотерапевтическими и непсихотерапев
тическими. Ведущий группы с самого начала знакомит участников с некоторыми принципами работы, следование которым отвечает пси
хотерапевтическим задачам. Психотерапевт стремится к тому, чтобы эти принципы последовательно осуществлялись пациентами, пре
вращаясь в нормы группы (психотерапевтические нормы). Реализа
ция этих принциповнорм необходима для защиты участников от не