ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 556
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Интеграция поведенческой терапии
269
Чтобы улучшить поведение пациентов с выраженными нарушения
ми личности или умственной отсталостью, находящихся в психиатри
ческих учреждениях, поведенческие терапевты разработали так назы
ваемую жетонную систему. При рассматриваемой системе желаемое поведение пациентов награждается жетонами, которые они затем обме
нивают на сладости, прогулки, просмотр телевизора и другие привиле
гии. Персонал в сотрудничестве с пациентом (когда это возможно) со
ставляет список желаемых целей поведения (мишеней) в зависимости от особенностей поведения каждого пациента. Эти цели могут состоять в требовании говорить яснее, выполнять домашнее задание, играть с другими детьми, приводить в порядок постель и т. д. Затем устанавли
вается «прейскурант», согласно которому пациент получает опреде
ленное количество жетонов сразу после достижения той или иной цели поведения.
Жетонная система может быть очень эффективной в изменении по
ведения. В некоторых исследованиях показано, что у психически боль
ных с выраженными апатоабулическими изменениями личности же
тонная система улучшила существенным образом их внешний вид,
социальное взаимодействие, манеры за столом и в то же время умень
шила странности в поведении. Самым существенным было то, что же
тонная система подготовила пациентов с выраженными расстройства
ми поведения к жизни вне стен психиатрической больницы.
Техника вызывания отвращения
Техника вызывания отвращения (аверзивная терапия) использует принципы классического обусловливания. Так, например, алкоголизм лечат сочетанием небольших доз спиртного с веществами, вызываю
щими рвоту или другие неприятные ощущения. Удары электрическо
го тока применяют для устранения невротического заикания, дрожа
ния рук, половых извращений, ночного энуреза.
Описываемый вид терапии впервые был обоснован В. М. Бехтере
вым. Он указал на то, что при лечении хронического алкоголизма соче
танием алкоголя с веществами, вызывающими рвоту, в основе терапии лежит выработка рвотного условного (сочетательного по Бехтереву)
рефлекса. Метод лечения алкоголизма впрыскиванием апоморфина пе
ред приемом алкоголя был впервые применен в России И. Ф. Случев
ским и А. А. Фрикеном в 1933 г.
Глава 7 270
Наказание
В отличие от аверсивного обусловливания, при котором неприят
ный стимул сочетается с нежелательным поведением, наказание сле
дует после нежелательного поведения. Например, пациенту с тремор
ной формой писчего спазма предлагается освоить задачу попадания металлической палочкой в ряд отверстий все уменьшающегося диа
метра, расположенных на пластине. Точное попадание в эти отверстия избавляют его от электрического разряда. Наличие тремора ведет к попаданию в края отверстия и к замыканию электрической цепи. Па
циент при этом испытывает удар электрического тока. При спастиче
ской форме писчего спазма пациент пользуется специальной авторуч
кой, излишнее давление на которую приводит также к замыканию электрической цепи и, следовательно, к наказанию. В процессе трени
ровок пациент обучается расслаблять нужные группы мышц.
Процедуры самоконтроля
Поведенческие терапевты стремятся к тому, чтобы пациенты (и дети и взрослые) играли активную роль в определении целей лечения и в выполнении терапевтической программы. Для этого используется множество процедур самоконтроля. Самоконтроль является основой успешной саморегуляции поведения. Благодаря ему пациенты начи
нают лучше осознавать свои специфические проблемы и действия. Те
рапевт помогает пациенту определять цели или устанавливать стан
дарты, управляющие поведением. При лечении избыточного веса,
например, совместно устанавливается ежедневное потребление кало
рий. Вероятность успешного самоконтроля повышается при форму
лировании предельно специфических, ясных и краткосрочных целей.
Например, нельзя формулировать цель в такой неопределенной форме:
«Со следующей недели я ограничу себя в еде»; нужна четкая и конкрет
ная постановка: «Я буду потреблять в день не более 1200 калорий». Не
удача в достижении нечетких целей вызывает негативную самооценку у пациентов, в то время как успешное выполнение конкретных и ясных целей ведет к самоподкреплению, и это усиливает вероятность того, что саморегуляторное поведение будет поддерживаться и дальше.
В качестве одного из методов самоконтроля можно рассматривать прогрессивный релаксационный тренинг, применяемый для преодо
ления стрессовых реакций, включая бессонницу, головные боли и ги
пертонию. Методы биологической обратной связи, используемые для
Интеграция поведенческой терапии
271
лечения различных психосоматических расстройств, также относятся к категории процедур самоконтроля.
Когнитивное реструктурирование
Терапевтические методы этой категории основываются на предпо
ложении, что эмоциональные расстройства являются результатом дез
адаптивных стереотипов мышления (когниций). В задачу когнитивного
реструктурирования (Р. Лазарус) входит изменение этих порочных когниций. Терапевты обучают пациентов заменять в стрессовых ситу
ациях (публичное выступление, экзамен, неприятный разговор) дез
адаптивные когниции на спокойные, разумные мысли типа: «Спокой
но, ты справишься с этим, если только сконцентрируешься на задаче и отбросишь мысли о том, чтобы быть совершенным». Среди этих мето
дов широко известен тренинг прививки стресса (Д. Майхенбаум), при котором пациент воображает, что находится в стрессовой ситуации,
и использует при этом приобретенные им новые когнитивные навыки.
Рациональноэмотивная терапия А. Эллиса (А. Ellis) и когнитивная терапия Бека также являются формами когнитивного реконструиро
вания, сочетающими когтитивный и поведенческий методы.
Применение поведенческой терапии
1. Тревожные состояния. Клинические исследования в различных странах показали, что поведенческая терапия эффективна при ле
чении фобических расстройств, более того, поведенческая терапия
является лечением выбора при фобиях. Главной техникой является систематическая экспозиция (понятие «экспозиция» объединяет все техники, основанные на предъявлении объекта страха); допол
нительно при некоторых агорафобических нарушениях исполь
зуются когнитивноповеденческие стратегии (когнитивное рест
руктурирование, поведенческая супружеская терапия и др.).
Большинство пациентов вылечивается, и это подтверждается ка
тамнестическими сведениями длительностью от пяти до девяти лет. Терапевтические неудачи отмечаются от 10 до 40% при аго
рафобии (Уилсон).
2. Сексуальные нарушения. Общепризнано, что поведенческая терапия является предпочитаемой при сексуальных расстрой
Глава 7 272
ствах, таких как импотенция, преждевременная эякуляция,
оргазмические дисфункции и вагинизм. Наиболее известный пример — двухнедельная программа лечения сексуальных дис
функций.
3. Межличностные и супружеские проблемы. Тренинг социальных умений и тренинг утвердительного поведения используются в ши
роком диапазоне межличностных проблем — от ограничения соци
альноповеденческого репертуара до социофобии. Поведенческая супружеская терапия — метод обучения партнеров позитивным и продуктивным способам достижения желаемых поведенческих из
менений друг в друге.
4. Хронические психические расстройства. Поведенческая терапия не эффективна при острых психических расстройствах. Поведен
ческие процедуры (преимущественно жетонная система) являют
ся методом выбора у пациентов с выраженными изменениями лич
ности и низким уровнем самообслуживания.
5. Детская психопатология. С самого начала возникновения пове
денческой терапии ее методы используются при лечении раз
личных видов нарушений в детском возрасте. Сюда относятся нарушения поведения, агрессивность, делинквентность. Же
тонное подкрепление широко используется при лечении гипе
рактивного поведения. Успех поведенческой терапии в улучше
нии успеваемости гиперактивных детей приводит к убеждению,
что поведенческая терапия должна дополнять широко распрос
траненную медикаментозную терапию для контроля гиперак
тивности или даже являться альтернативой лекарственной те
рапии в некоторых случаях.
Общепризнано, что аутизм является особенно тяжелым расстрой
ством детского возраста, с плохим прогнозом. Традиционные психоло
гические методы лечения и фармакотерапия оказались неэффективны
ми. Поведенческие же методы достигли здесь заметного успеха. По сообщению О. Ловааса (О. Lovaas), интенсивное, длительное поведен
ческое лечение аутистичных детей в 47% случаях приводит к нормаль
ному интеллектуальному и поведенческому функционированию. Дру
гие 40% обнаруживали легкое отставание и направлялись в школы для детей с речевыми задержками. В контрольной группе аутистичных де
тей только 2% достигали нормального функционирования. Эти резуль
таты являются самыми лучшими из полученных когдалибо при лече
нии аутистичных детей.
Интеграция поведенческой терапии
273
Энурез оказался одной из наиболее курабельных проблем при лече
нии методами поведенческой терапии.
1 ... 25 26 27 28 29 30 31 32 ... 38
Тактика поведенческой терапии
Некоторые клинические детали поведенческого (точнее, когнитив
ноповеденческого) подхода к терапии могут быть проиллюстрирова
ны на примере агорафобии — сложного тревожного расстройства.
Вначале терапевт внимательно оценивает проблему пациента и пе
ременные, которые ее поддерживают. Последующее лечение может быть различным, но центральной частью терапии становится какая
нибудь форма экспозиции in vivo. Терапевт вместе с пациентом разра
батывает иерархию ситуаций, вызывающих страх у пациента, и избе
гаемых им. Далее следует систематическая экспозиция этих ситуаций до тех пор, пока избегание не уменьшается и страх не исчезает.
Пациенту объясняют процедуры лечения и их смысл. Его пробле
мы интерпретируются как реакции страха—избегания, приобретенные в результате научения, которые могут быть преодолены с помощью переучивания. Терапевт подчеркивает важность систематической экс
позиции, противопоставляя ее несистематическим и непродуманным попыткам пациентов слишком быстро входить в ситуации страха, что является типичной ошибкой.
Подготовка к каждой экспозиции включает три момента: 1) узнава
ние и принятие чувства страха; 2) идентификация когнитивных иска
жений, которые вызывают или усиливают страх; 3) противодействие когнитивным искажениям. Вместо катастрофизации («О, нет! Опять это! Мне страшно!») прациентов обучают самоинструкциям, полез
ным для совладания (например: «Эта тревога неприятна, но не опасна.
Пройдет. Подумай, что можно сделать сейчас. Без паники»). Эти под
готовительные копингреакции часто репетируются в воображении.
Терапевт может сопровождать пациента во время экспозиции in vivo,
обеспечивая поддержку и социальное подкрепление. Хотя терапевт от
носится с сочувствием к пациенту, испытывающему страх, он остается твердым в необходимости систематической экспозиции. Железное пра
вило состоит в том, что если пациент вошел в ситуацию страха, из нее нельзя выходить, пока страх не уменьшится. Пациентам разрешается ретироваться, если это абсолютно необходимо, но так, как это предва
рительно совместно оговорено. Вопервых, недопустим резкий выход
Глава 7 274
из ситуации: пациенты должны оставаться в ситуации так долго, как только можно, даже если они испытывают значительный дискомфорт.
Вовторых, если они не могут оставаться в ситуации, они выходят из нее запланированным способом, а не спасаются бегством. Если, напри
мер, ситуацией является супермаркет, они перемещаются в менее люд
ное место магазина и пытаются успокоиться. Если не удается, они вы
ходят из магазина, но не бросаются в «безопасное» место, а как можно скорее пытаются снова войти в магазин.
После экспозиции терапевт и пациент анализируют то, что имело место. Это дает возможность терапевту понять, как пациент интерпре
тирует свой опыт, и обнаружить иррациональные когнитивные про
цессы. Например, пациенты, страдающие агорафобией, склонны обес
ценивать позитивные достижения: они не всегда приписывают успех опыта своим копингспособностям и поэтому не достигают эффекта.
Пациентам дается домашнее задание — специфические инструкции о том, как проводить экспозиции дома. Им предлагают ежедневно де
тально записывать все, что они делали, чувствовали, с какими пробле
мами сталкивались. Эти самоотчеты просматриваются терапевтом пе
ред началом следующей встречи. Помимо того что эти записи дают терапевту информацию о прогрессе в лечении, они способствуют про
цессу изменения когниций пациентов. Например, изза своего нега
тивного мышления пациенты часто сетуют на слабую эффективность лечения. Терапевт может указать на специфические успехи, отмечен
ные в дневниковых записях, которые пациенты не приняли достаточ
но серьезно.
Домашние задания требуют активного сотрудничества супруга или других членов семьи. Терапевт приглашает супруга на один сеанс, что
бы оценить его желание и способность обеспечить необходимую под
держку, а также объяснить ему, что требуется. А. Метьюс с коллегами
(А. Mathews et al.) издали терапевтические учебники для страдающих агорафобией и их супругов, в которых они описывают каждый шаг экспозиции in vivo и подчеркивают общую ответственность.
Нередко агорафобики терпят неудачу при выполнении домашних заданий. Имеется несколько возможных причин этого: от плохо со
ставленного задания до сопротивления изменению. Все эти причины должны быть рассмотрены, когда терапевт анализирует причины не
выполнения его назначений (причины нонкомплайенса). Другая воз
можность состоит в том, что супруг не склонен к сотрудничеству и даже пытается саботировать терапию. Одно из преимуществ включе
Интеграция поведенческой терапии
275
ния супруга в терапию состоит в том, что его сопротивление быстро открывается и к нему можно прямо обратиться в терапевтических се
ансах. Супружеская терапия может быть необходимой для решения межличностного конфликта, который может блокировать улучшение у пациента.
Могут применяться дополнительные техники к экспозиции in vivo.
Они обычно помогают пациентам более конструктивно совладать с различными источниками стресса. Одни пациенты, например, нужда
ются в тренинге утвердительного поведения для преодоления стресса,
вызванного межличностным конфликтом, другие нуждаются в обуче
нии способам совладания с подавленным гневом.
Наконец, перед завершением лечения терапевт работает над пред
упреждением рецидива. Пациентов предупреждают, что, возможно,
в будущем они внезапно испытают возвращение страха. Пациенты используют воображение для проецирования в будущее такого ре
цидива страха и учатся совладанию со своими чувствами путем вос
создания прежде успешных копингреакций. Их убеждают, что эти чувства вполне нормальны, ограничены во времени и не обязательно сигнализируют о рецидиве. Пациенты постигают, что именно способ их интерпретации своих чувств определяет, возникнет у них реци
див или нет.
Чаще всего поведенческая терапия является краткосрочной, но и терапия, длящаяся от 25 до 50 занятий, — обычное явление. Возможно и более длительное лечение.
В типичных случаях поведенческий терапевт заключает контракт с пациентом на проведение лечения длительностью от 2 до 3 месяцев
(приблизительно 8–12 занятий) и в конце этого лечения оценивает его. Отсутствие улучшения является поводом для анализа верности концептуализации проблем пациента, выбора применяемой техники
(или необходимости применения иных), возможности возникновения какихто собственных профессиональных проблем, и в этом случае необходимо принимать решение о предаче больного другому терапев
ту или об использовании другой формы лечения. При завершении ле
чения терапевт обычно избегает внезапного его прекращения. Имеет место постепенное сокращение числа занятий от одного раза в неделю до одного раза в две недели, до одного раза в месяц и т. д. Кроме того,
постепенно уменьшается активность терапевта, занятия могут быть короче, чем прежде, иногда это могут быть контакты с пациентом по телефону.